額顳區顱骨缺損修補術116例

胡少玄，方黎曉，范龍龍，徐洪飛，姜 菲，談 航

額顳區顱骨缺損修補術116例

胡少玄，方黎曉，范龍龍，徐洪飛，姜 菲，談 航

顱骨缺損；顱骨修補術；去骨瓣減壓術

顱骨缺損是神經外科術后常見的并發癥，對于缺損者主張行顱骨修補術。目前常用的方法主要有顳肌外和顳肌下使用鈦網進行修補，兩種方法各有優缺點。我院于2014-01至2016-06收治額顳區顱骨缺損116例，根據患者的病情特點結合兩種手術方式的優缺點選擇相應手術方式，取得滿意療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 116例中，男74例，女42例；年齡19～72歲，平均(41.0±2.2)歲；缺損時間2.5～15個月，平均4個月；缺損大小，4.5 cm×5.0 cm～15.0 cm×17.0 cm；顱骨缺損原因，腦外傷去骨瓣減壓術后56例，粉碎性、凹陷性顱骨骨折碎骨片清除術后18例，高血壓腦出血去骨瓣減壓術后26例，腦動脈瘤手術去骨瓣術后16例。

1.2 修補材料 采用辛迪斯或康拓公司數字化三維重建塑型鈦網。

1.3 手術方法 (1)顳肌外組：沿著原手術切口入路，沿帽狀腱膜下間隙、顳肌外分離皮瓣，剝離骨膜顯露骨窗上、前、后邊緣，骨窗下部即顳肌覆蓋部分不顯露，取塑型鈦網覆蓋后使用配套鈦釘固定于骨窗前后上緣，下緣顳肌附著處適當調整鈦網，保持無張力貼敷。該方式我們主要針對高齡、病情相對復雜、全身營養狀況欠佳、顱骨窗凹陷明顯(尤其是第一次手術未行硬腦膜縫合修補者)、長期植物生存狀態等患者，共28例。(2)顳肌下組：是本組病例主要的手術方式，共88例采用該手術方式。對于營養狀況良好、病情平穩的患者我們多主張行顳肌下修補，尤其是對于生活自理能力良好、年輕、頭皮菲薄等患者。其方法與顳肌外相比較，沿著硬腦膜分離貼附著的顳肌，在分離顳肌時應避免損傷硬腦膜，如出現腦脊液漏應使用筋膜嚴密修補縫合，防止術后腦脊液漏或皮下積液產生，分離后形成皮瓣+顳肌或皮肌瓣(到達骨窗下方，我們多主張形成皮肌瓣同時分離)，暴露骨窗四周邊緣，將塑型鈦網放置于顳肌下并使用配套鈦釘固定于骨窗四周，并縫合顳肌，將顳肌復位固定貼附在鈦網上。

以上兩種手術方式均采用徹底止血后以過氧化氫、稀碘、生理鹽水反復沖洗術野，鈦網外置負壓吸引管引流，逐層縫合皮下、頭皮，術后常規止血、抗炎等對癥治療。

2 討 論

去骨瓣減壓術對于重型顱腦損傷、高血壓腦出血、顱內動脈瘤破裂出血、大面積腦梗死等患者具有挽救生命的作用，但術后卻因顱骨缺損而為患者帶來許多問題，如頭痛、頭昏、怕震動、注意力不集中、易疲勞、焦慮及抑郁等顱骨缺損綜合征，以及安全隱患、患者自身的心理沖擊等，遠期還可出現認知功能障礙和腦血流動力學改變，影響患者的康復，嚴重者可出現偏癱、失語甚至腦疝危象[1-6]。該類患者病情穩定后盡早行顱骨修補術不僅僅是為了美觀、安全，更重要的目的是為了保持穩定的顱內壓、緩解臨床癥狀，還可改善缺損區域腦組織的腦血流量及腦代謝，有利于神經功能恢復[7，8]。

目前，額顳部顱骨缺損修補手術方式主要有顳肌外和顳肌下兩種，各有優缺點。有學者認為采用數字化成型鈦網顳肌外修補顱骨缺損具有操作簡便、手術時間短、術中出血少、并發癥少、腦膜破損率低、外觀滿意、局部疼痛及咀嚼受限現象少等特點；而顳肌下修補存在手術時間長、術中出血多、術中操作困難、組織損傷大、術后顳肌功能減退、并發癥多等缺點[9，10]。另有學者認為，顳肌外顱骨修補手術有一定的缺陷，主要表現為術后可因顳肌卡壓造成疼痛及咀嚼受限，且顳肌在鈦網邊緣反復摩擦造成水腫及無菌性炎性反應，甚至可形成局部包塊，并認為顳肌下顱骨修補更接近生理解剖結構的復位，更有助于神經功能的恢復、減少繼發性損害，而嫻熟的手術技巧能大大減少術后并發癥[11，12]。

筆者認為，兩種術式各有利弊，應根據患者的具體情況，以及手術醫師的臨床經驗和手術技巧等綜合考慮選擇合適的手術方式。我們的經驗是：術前全面評估患者的病情，結合兩種術式的優缺點，合理選用手術方式。對高齡、病情相對復雜、全身營養狀況欠佳、顱骨窗凹陷明顯(尤其是第一次手術未行硬腦膜縫合修補者)、植物生存狀態等患者我們選擇顳肌外修補；原因在于該類患者術中或術后出現并發癥的風險相對較高，而顳肌外修補能盡量縮短手術時間，減少出血，減輕組織損傷，對于患者術后的恢復更有利；而針對該手術方式易引起卡壓顳肌情況，術中對鈦網進行適當整復，避免固定時對顳肌卡壓過緊，并與顴弓上緣保持適當的距離。也有報道采用計算機塑型重建時即將顳肌空間預留[9]。

顳肌下術式是遵循解剖復位的原則，我們對于營養狀況良好、病情平穩的患者多主張行顳肌下修補，尤其是生活自理能力良好、年輕、頭皮菲薄等患者；雖然該術式存在諸多缺點，但是我們認為只要有嫻熟的手術技巧，顳肌下術式手術時間并不長，術中出血量及對顳肌的損傷也有限，而術后局部結構更加符合頭顱解剖層次，固定更為牢固。待術后腫脹消退后容貌外觀更加滿意，顳肌卡壓造成張口受限的可能性也較小。

本組88例顳肌下修補者均未見明顯顳肌攣縮、功能減退、局部疼痛等情況，主要原因為：(1)嫻熟的操作技術，盡量避免對顳肌纖維不必要的損傷；(2)避免阻斷、損傷顳肌血供及支配神經，我們的經驗是到達顳底部皮肌瓣同時分離；(3)維持適當的顳肌張力，術中將顳肌復位縫合并固定貼附在鈦網上，盡量避免攣縮。黃警銳等[12]也認為，在有良好手術器械和嫻熟操作技巧的情況下，兩種手術方式在手術中的差別不大。但顳肌下修補方式對于第一次手術未做硬膜縫合或修補的患者分離顳肌時容易導致腦脊液漏，在分離顳肌時應小心注意，如出現腦脊液漏應使用筋膜嚴密修補縫合防止術后腦脊液漏或皮下積液產生。本組有7例在術中分離顳肌時出現腦脊液漏(其中5例為在外院行第一次開顱手術中未做腦膜修補縫合患者)，經使用筋膜嚴密修補后均未出現皮下積液及術后腦脊液漏等并發癥。

綜上所述，筆者認為，顳肌外和顳肌下兩種顱骨修補手術方式是目前臨床常用的方法，各有優缺點，應結合術者操作習慣及患者個體情況綜合分析，選擇合適的手術方式，更有利于患者康復。從解剖結構、外觀及中遠期療效來看，我們更愿意選擇顳肌下修補方式。

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胡少玄，本科學歷，副主任醫師。

310051 杭州，武警浙江總隊醫院神經外科

R651.15

(2017-07-12收稿 2017-08-12修回)

(責任編輯 武建虎)