妊娠晚期便秘女性肛提肌裂孔解剖功能重塑的三維超聲動態觀察

穆 靚， 劉 莉， 韋愛華， 南淑良， 郝 睿， 李 玢, 胡 盈

(陜西省人民醫院， 陜西 西安 710068)

妊娠晚期便秘女性肛提肌裂孔解剖功能重塑的三維超聲動態觀察

穆 靚， 劉 莉， 韋愛華， 南淑良， 郝 睿， 李 玢, 胡 盈

(陜西省人民醫院， 陜西 西安710068)

目的經會陰盆底三維超聲動態觀察妊娠晚期便秘孕婦的肛提肌裂孔解剖結構重塑及功能改變。方法選取2014年7月至2017年6月在我院定期行產前檢查的單胎妊娠、晚孕足月的初產孕婦140例(妊娠晚期組)，其中有便秘癥狀者48例(便秘孕婦)，無便秘癥狀者92例(非便秘孕婦)；同期選取無便秘的未育健康婦女100例(對照組)。經會陰盆底三維超聲檢查并測量各組婦女在靜息狀態、縮肛動作和Valsalva動作3種狀態下的肛提肌裂孔大小及恥骨直腸肌厚度。結果妊娠晚期組孕婦盆底組織結構疏松，對照組婦女肛提肌裂孔結構完整緊湊。在靜息狀態、縮肛動作及Valsalva動作3種狀態下，妊娠晚期組孕婦的肛提肌裂孔周長、面積及恥骨直腸肌厚度均明顯大于對照組婦女，差異均有統計學意義(P<0.05)。妊娠晚期組中便秘孕婦肛提肌裂孔周長、面積均明顯大于非便秘孕婦(P<0.05)；在縮肛動作時，除便秘孕婦的恥骨直腸肌厚度明顯薄于非便秘孕婦外(P<0.05)，其余狀態下的恥骨直腸肌厚度兩者間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。結論妊娠晚期孕婦盆底解剖結構發生重塑，經會陰三維超聲能有效觀察妊娠晚期女性尤其便秘孕婦盆底解剖結構與功能的變化。

妊娠晚期； 便 秘； 盆底肌肉； 三維超聲

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)又稱盆底缺陷或盆底支持組織松弛,包括壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂等癥狀。正常情況下，女性盆底憑借完整的支持系統保證盆底功能的正常，妊娠和分娩對于盆膈裂孔及其周圍的支持組織產生了巨大壓力，部分女性經妊娠后產生PFD相關癥狀，嚴重影響女性的正常生理生活與社會活動[1]。隨著盆底超聲技術的發展，三維超聲在觀察女性盆底結構與功能方面的臨床價值已得到肯定。本研究應用經會陰盆底三維超聲觀察妊娠晚期便秘女性肛提肌裂孔解剖改變，旨在研究妊娠晚期便秘孕婦盆底結構的形態重塑和功能的變化。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2014年7月至2017年6月在我院婦產科定期行產前檢查的單胎妊娠、孕37～4l周的足月初產孕婦140例(妊娠晚期組)，所有入選孕婦均無妊娠前盆腔臟器脫垂史，無盆底手術、盆底外傷，無妊娠前慢性咳嗽便秘史，無妊娠并發癥及嚴重內、外科疾病。同期選擇未育的無便秘健康婦女100例(對照組)。對妊娠晚期組及對照組兩組婦女均行經會陰盆底三維超聲檢查。妊娠晚期組孕婦孕前的年齡、身高、體重與對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表l；本研究妊娠晚期組140例孕婦中，有便秘癥狀者48例(便秘孕婦)，無便秘癥狀者92例(非便秘孕婦)，兩者的一般情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 妊娠晚期組孕婦(孕前)與對照組的一般情況比較

表2 妊娠晚期組便秘孕婦與非便秘孕婦的一般情況比較

1.2方 法

1.2.1儀器設備:經會陰盆底超聲檢查采用美國GE公司生產Voluson E8 Expert三維彩色超聲診斷儀，配置RIC5-9-D型及RAB4-8-D型三維容積探頭，頻率范圍分別為5～9 MHz、4～8 MHz，探頭二維發射角度分別為146度、70度，擺動角度分別為135度、85度，步進角度均為5度。

1.2.2經會陰盆底三維超聲檢查:檢查前囑受試者排空直腸和膀胱，取仰臥截石位，探頭外覆避孕套，置探頭于會陰部尿道外口與陰道外口之間，適度加壓探頭以能夠清晰顯示恥骨聯合、尿道、陰道及直腸肛管連接部的矢狀面為基礎平面，然后行容積掃描，調整選擇框包括恥骨聯合、膀胱頸、尿道、陰道、遠端直腸及近端肛管，啟動三維采集系統進行三維圖像采集，圖像采集完畢后，進行盆底肛提肌裂孔的三維重建處理。

1.2.3測量指標:分別測量各組婦女在靜息狀態、縮肛動作和Valsalva動作3種狀態下的肛提肌裂孔周長、面積及恥骨直腸肌厚度。①肛提肌裂孔周長：為恥骨聯合下緣與恥骨直腸肌內側緣的周長；②肛提肌裂孔面積：為恥骨聯合下緣與恥骨直腸肌內側緣之間的面積；③恥骨直腸肌厚度：為肛提肌裂孔的左、右徑水平恥骨直腸肌的厚度。每位受檢者的三種狀態均掃查兩次。

2 結 果

2.1兩組婦女盆底超聲圖像特點:對照組婦女肛提肌裂孔結構完整緊湊，肛提肌裂孔內尿道、陰道、直腸呈直線依次排列，兩側恥骨直腸肌對稱且連續性好。妊娠晚期組孕婦盆底組織結構疏松，間隙增寬，15例(約10.7%)孕婦可觀察到雙側恥骨直腸肌不對稱，15例全部為便秘孕婦。

2.2兩組婦女肛提肌裂孔各項指標差異:妊娠晚期組孕婦在靜息狀態、縮肛動作和Valsalva動作3種狀態下測得的盆底肛提肌裂孔周長及面積均大于對照組，差異均有統計學意義(P<0．05)。其中，肛提肌裂孔周長及面積在Valsalva動作時最大，縮肛動作時均最小，差異也均有統計學意義(P<0．05)，見表3。

表3 兩組婦女在3種狀態下經會陰盆底三維超聲測量的盆底各項指標比較

2.3妊娠晚期組便秘孕婦與非便秘孕婦肛提肌裂孔各項指標差異：妊娠晚期組便秘孕婦在3種狀態下的肛提肌裂孔大小指標均大于非便秘孕婦，差異均有統計學意義(P<0．05)。在縮肛動作時，便秘孕婦的恥骨直腸肌厚度小于非便秘孕婦，兩者比較，差異有統計學意義((P<0．05)；在靜息狀態和Valsalva動作時，便秘孕婦與非便秘孕婦的恥骨直腸肌厚度的測值差異均無統計學意義。見表4。

表4 妊娠晚期組便秘孕婦與非便秘孕婦在3種狀態下三維超聲測量的盆底各項指標比較

3 討 論

隨著妊娠期母體性激素水平的變化和子宮的不斷增大，盆膈裂孔及其周圍的支持組織承受了巨大的壓力，盆底組織發生了一系列重塑過程以維持盆底結構的整體性和功能的完善性。圍產期盆底組織的重塑過程包括結構和功能的重塑，貫穿于整個妊娠期，并且存在著個體差異性，一旦這種穩定狀態失去平衡，就表現為PFD[2]。妊娠期婦女PFD最主要表現為壓力性尿失禁和便秘，且有研究表明，首次分娩女性產后6～8周盆底超聲檢查分析，盆底損傷可持續至產后，而相較于剖腹產，陰道分娩可增加產婦早期盆底功能障礙的發生率[3]。因此，認識妊娠期盆底結構和功能的重塑過程，有助于臨床工作者盡早對PFD進行預防、診斷和治療[4]。

盆底組織的解剖，尤其是肛提肌裂孔的形態和面積，是肛提肌裂孔順應性和彈性的一個重要指標，它對妊娠期評估產程進展、盆底損傷、盆腔器官脫垂以及對脫垂手術后的療效評估均有較大的影響。2003年，Dietz等[5]應用盆底三維超聲觀察陰道旁組織，以研究分娩對盆底組織產生的影響；隨后，不少文獻明確指出三維超聲是用于觀察肛提肌裂孔和恥骨直腸肌功能的可靠技術，肯定盆底三維超聲觀察盆底解剖結構、圖像重建和測量結果的精準性[6～8]。部分學者[9，10]將三維超聲與磁共振檢查做比較，肯定了三維超聲觀察盆底解剖結構的臨床價值。由于孕婦對盆底MRI檢查的接受度較差，且檢查費用昂貴，MRI很少用于孕婦的觀察。超聲檢查廉價無創，重復性好，更易于被孕婦接受。

本研究應用經會陰盆底三維超聲動態觀察妊娠晚期便秘女性肛提肌裂孔解剖結構和功能進行觀察發現，妊娠晚期組孕婦在靜息狀態、縮肛動作和Valsalva動作3種狀態下，盆膈裂孔周長及面積、恥骨直腸肌厚度均明顯大于對照組婦女，提示孕婦盆底解剖發生結構重塑，有利于陰道分娩。同時，妊娠晚期組孕婦盆底組織結構疏松，間隙增寬，15例(約10.7%)孕婦可觀察到雙側恥骨直腸肌不對稱，且全部為便秘孕婦，提示妊娠晚期已存在盆底組織結構的損傷，說明妊娠本身也是導致PFD的重要原因。因此認為，經會陰盆底三維超聲能夠反映不同運動狀態下盆底的動態變化，非常適合進行盆底解剖結構及功能的研究。

本研究結果同時顯示，妊娠晚期組便秘孕婦在靜息狀態、Valsalva動作及縮肛動作時的盆膈裂孔周長及面積測量值均顯著大于非便秘孕婦，提示妊娠晚期盆膈裂孔增大與妊娠期便秘的發生有相關性。雖然靜息狀態及Valsalva動作時二者的恥骨直腸肌厚度無差異，但縮肛狀態下便秘孕婦的恥骨直腸肌厚度小于非便秘孕婦，差異有統計學意義。表明妊娠期便秘婦女的盆底肌張力下降，收縮功能降低，因此，妊娠期盆底肌肉收縮功能的損傷與便秘癥狀密切相關，這也為盆底肌肉訓練防治便秘提供了理論依據。

妊娠晚期盆底解剖結構發生了一系列的重塑以利于圍產期盆底功能的改善，肛提肌裂孔增大，有利于陰道分娩，而肛提肌裂孔過大、盆底肌肉收縮功能減低，則與妊娠期便秘密切相關，經會陰三維超聲能有效觀察上述改變，為臨床提供數據支持。

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[2] 楊粟芬,王倩,張東芳,等．經會陰超聲觀察女性盆底在產科的應用[J].河北醫學,2013,19(4):619～621．

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[4] Lamin E, Parrillo LM, Newman DK, et a1．Pelvic floor muscle training: underutilization in the USA[J].Curr Urol Rep,2016,17(2):10．

[5] Dietz HP, Steensma AB, Hastings R．Three-dimensional ultrasound imaging of the pelvic floor:the effect of parturition on paravaginal support structures[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21(6):589～595．

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ThreeDimensionalUltrasoundDynamicofAnatomicalFunctionRemodelingofLevatoranimuscleHiatusinlatePregnantWomenwithConstipation

MULiang,LIULi,WEIAihua,etal

(ThePeople'sHospitalofShaanxiProvince,ShaanxiXi'an710068,China)

Objective: To observe the morphological characteristics of pelvic diaphragm hiatus in late-pregnant women with constipation by transperineal three-dimensional ultrasonography.MethodsPrimiparous singleton selected from July 2014 to June 2017 in our hospital for regular prenatal examination in late pregnancy, 140 cases of full-term pregnancy (pregnancy group), including 48 cases of constipation symptoms (constipation pregnant women), 92 cases without symptoms of constipation (constipation; non pregnant women) were selected without constipation nonparous health 100 women (control group). The size of levator ani muscle and the thickness of pubic rectal muscle were measured in 3 states: resting state, anal sphincter movement and Valsalva maneuver.ResultsLoosen connective tissue was observed in some pregnant women in the late pregnancy group．The perimeter and area of pelvic diaphragm hiatus and pubovisceral muscle thickness were significantly increased than those in control group, at rest, on maximum pelvic floor contraction and maximum Valsalva respectively (P<0.05)．And the perimeter and area of pelvic diaphragm hiatus in pregnant women with constipation were increased than those without constipation at three maneuvers，respectively(P<0.05)．Pubovisceral muscle thickness in pregnant women with constipation was significantly thinner than those in pregnant women without constipation at maximum pelvic floor contraction(P<0.05), but there was no significant difference between pregnant women with constipation and without constipation at rest and on maximum Valsalva in pubovisceral muscle thickness (P>0.05)．ConclusionPelvic floor anatomic remodeling is identified in late pregnant women．Transperineal three-dimensional ultrasonography has great value for pelvic floor change in late pregnant women,especially pregnancy with constipation ．

Late-pregnant women； Constipation； Pelvic floor； 3D ultrasonography

1006-6233(2017)12-1940-05

國家自然科學基金青年項目,(編號81501238)；陜西省科學技術研究發展計劃項目(編號2014K11-03-09-06)

劉 莉

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.12.002