尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的影響因素分析

農 媛 肖 海 陳 奎 張泰鵬 李秀芬

貴港市人民醫院神經內科，廣西 貴港 537100

·論著臨床診治·

尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的影響因素分析

農 媛 肖 海 陳 奎 張泰鵬 李秀芬

貴港市人民醫院神經內科，廣西 貴港 537100

目的分析尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死患者效果的影響因素，以早期評估溶栓治療效果。方法2012- 01—2016- 06貴港市人民醫院收治的采用尿激酶靜脈溶栓的129例急性腦梗死患者按溶栓治療效果分為有效組及無效組，對2組間年齡、性別、嗜煙、嗜酒、糖尿病史、高血壓史、卒中史、發病至溶栓治療時間、入院至溶栓治療時間、入院前NIHSS評分、治療前MAP、治療前LDL- C水平、房顫及動脈狹窄或閉塞等進行比較。結果單因素分析顯示，有效組患者發病至溶栓治療時間顯著短于無效組，有高血壓史、糖尿病史及動脈狹窄或閉塞的比例顯著低于無效組(P<0.05)。多因素分析顯示，發病至溶栓治療時間、糖尿病史及動脈狹窄或閉塞等是影響急性腦梗死患者尿激酶靜脈溶栓治療效果的獨立危險因素。結論發病至溶栓治療時間越長，合并糖尿病及動脈狹窄或閉塞的急性腦梗死患者尿激酶靜脈溶栓治療效果不佳。

急性腦梗死；尿激酶；靜脈溶栓；影響因素

靜脈溶栓仍然是急性腦梗死患者早期血管再通的最常用治療手段[1]。但目前能在急性期到達醫院并獲得靜脈溶栓治療的患者在全世界范圍內一直很低[2]，而溶栓后能夠獲得有效血管再通的患者比例仍不十分滿意，尤其采用尿激酶靜脈溶栓的患者。目前，腦梗死患者尿激酶靜脈溶栓的有效率為40%～50%[3]。本文分析影響急性腦梗死患者靜脈溶栓治療效果的因素，以進一步采取應對措施。

1 資料和方法

1．1一般資料2012- 01—2016- 06貴港市人民醫院收治的采用尿激酶聯合奧扎格雷鈉靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者129例，男77例，女52例，年齡(64.1±11.1)歲，發病至溶栓治療時間0.5～5.5(3.1±1.1)h，入院至溶栓治療時間15～83(51.1±11.0)min，尿激酶用量0.7萬～1.5萬U，治療前NIHSS評分4～23(11.3±3.1)分。所有患者根據溶栓治療24 h后NIHSS變化進行分組，以溶栓治療24 h后NIHSS下降≥4分視為有效組，<4分視為無效組。有效組60例，男33例，女27例，年齡(3.6±11.5)歲；無效組69例，男44例，女25例，年齡(64.5±10.8)歲。

1．2研究方法記錄患者有無糖尿病、高血壓及卒中史，有無嗜煙、嗜酒史，發病至溶栓治療時間，入院至溶栓治療時間，入院前NIHSS評分，治療24 h后NIHSS評分，治療前平均動脈壓(MAP)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL- C)水平，有無房顫，頸部血管彩超、頭顱MRA/CTA及腦血管造影結果。嗜煙定義：平均吸煙>5支/d，持續時間>1 a；嗜酒定義為>200 g/d，持續時間>1 a；動脈狹窄及閉塞定義：頸總動脈、頸內動脈、基底動脈及大腦中動脈狹窄≥70%及閉塞。

2 結果

2．1急性腦梗死患者溶栓治療效果的相關因素分析單因素分析發現，有效組患者發病至溶栓治療時間顯著短于無效組，有高血壓史、糖尿病史及動脈狹窄或閉塞的比例顯著低于無效組(P<0.05)。而2組間年齡、性別、卒中史、嗜煙、嗜酒、入院到溶栓治療時間、尿激酶劑量、入院時NIHSS評分、治療前MAP、治療前LDL- C水平及房顫無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組臨床特征分析及比較

2．2急性腦梗死患者溶栓治療影響因素的Logistic回歸分析單因素分析中有顯著差異的變量——高血壓史、糖尿病史、發病至溶栓治療時間、動脈狹窄或閉塞等經Logistic多因素回歸分析顯示，發病至溶栓治療時間、糖尿病史及動脈狹窄或閉塞等是影響急性腦梗死患者尿激酶靜脈溶栓治療效果的獨立危險因素。見表2。

表2 影響急性腦梗死患者溶栓治療效果的Logistic回歸分析

3 討論

急性腦梗死仍是目前導致中老年患者致殘、致死的主要疾病，而如何能早期有效治療以改善患者神經功能缺損癥狀是目前的研究熱點，作為早期血管再通的治療手段，靜脈溶栓治療被各大指南推薦為首選方法，在世界范圍內廣泛應用。但部分在時間窗內的患者即使采用靜脈溶栓治療也未能達到理想的血管再通效果，除溶栓劑因素外[4- 5]，發病至治療時間及患者自身因素及合并的疾病都有可能對溶栓治療效果造成影響。本研究顯示，采用尿激酶靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者，發病至治療時間、有糖尿病史及合并顱內外動脈狹窄或閉塞等因素均是影響溶栓治療效果的獨立危險因素。

眾所周知，時間窗是急性腦梗死患者是否采用靜脈溶栓治療的決定性因素之一，早期腦梗死患者存在缺血半暗帶，缺血半暗帶內的神經元損傷是可逆的，如能及時早期恢復血流灌注，可挽救缺血半暗帶內的神經元，迅速改善神經功能，但如未能早期恢復缺血半暗帶血供，隨著時間的推移，缺血半暗帶會逐漸縮小變成梗死核心，導致神經細胞不可逆性損傷增加，不僅明顯影響溶栓治療的療效，還有可能增加出血風險[6- 7]。趙立偉等[8]研究顯示，發病3 h內進行溶栓的急性腦梗死患者總有效率明顯高于發病3～6 h內行溶栓的患者，而出血等不良反應率顯著低于發病3～6 h內溶栓的患者。孫麗等[9]研究顯示，發病至治療時間是影響急性缺血性腦卒中患者溶栓治療效果的獨立因素，發病至治療時間越長者，預后越差。本研究中，發病至治療時間是尿激酶溶栓治療的獨立影響因素之一，溶栓有效組患者發病至治療時間明顯短于無效組，故同樣是發病6 h內接受尿激酶靜脈溶栓治療的患者，接受溶栓治療的時間越早，神經功能的恢復就有可能越快越好，故對于急性腦梗死患者，我們應盡量縮短院前時間，同時也應盡量縮短院內時間，從而縮短其發病到接受溶栓治療的時間。但本研究發現，入院到溶栓治療時間即院內時間在溶栓治療有效組和無效組間并無差異，即院內時間不影響急性腦梗死尿激酶靜脈溶栓治療的療效，我們分析原因可能是：本研究中，部分是分水嶺腦梗死患者，低血容量是分水嶺梗死的主要發病機制之一，而本研究中幾乎所有患者在入院接受CT檢查前均已開通靜脈通道，在未接受溶栓治療前均已開始靜脈輸液，故分水嶺梗死患者接受靜脈輸液后血容量增加，并進一步增加腦灌注壓，一定程度上減少腦細胞的缺血性損傷，溶栓治療前就很大可能減少缺血半暗帶的縮小，即使院內時間稍延遲，對患者缺血半暗帶的影響并不顯著。超早期急性腦梗死患者是院內需緊急處理的病患之一，部分患者可能已先執行口頭醫囑或手寫醫囑予尿激酶靜脈溶栓治療，之后才開電子醫囑，導致假性院內時間延長。

本研究顯示，糖尿病史是影響急性腦梗死患者尿激酶靜脈溶栓治療效果的因素之一。糖尿病不僅是腦梗死的危險因素之一，且多個研究均顯示[10- 13]，糖尿病與腦梗死患者早期神經功能惡化病情進展有關。長期的高血糖除可引起血小板凝集性增高、血漿黏度改變、紅細胞變形能力減退外，還可降低血管彈性，促進血管壁增厚，加快促進動脈粥樣硬化的發生，從而影響腦微循環灌注。此外，持續及波動性高血糖會持續增加炎性因子、黏附因子表達而誘發血管內皮細胞凋亡，加重內皮細胞損害[14]。當急性腦梗死發生時，腦組織缺血缺氧合并高血糖環境，可加劇無氧糖酵解，乳酸堆積增加，加重細胞內外酸中毒，同時氧自由基大量產生，導致細胞內皮損傷加重，進一步加重腦組織水腫、損傷，缺血半暗帶變為不可逆，因此，急性腦梗死合并糖尿病患者給予靜脈溶栓治療，即使血管再通，因缺血半暗帶縮小甚至消失，神經功能恢復不佳甚至難以恢復，導致溶栓治療效果不佳。

本研究顯示，合并顱內外動脈狹窄或閉塞的急性腦梗死患者靜脈溶栓治療效果不佳。頸總動脈、頸內動脈、大腦中動脈及基底動脈是腦前后循環的主干血管，合并這些嚴重狹窄及閉塞的急性腦梗死患者，意味著患者的前循環或后循環腦血流量明顯下降，缺血嚴重，尤其急性動脈閉塞患者，其側支循環尚未代償開放，缺血損傷范圍大，神經功能缺損癥狀嚴重，NHISS評分高。多個研究均表明，急性腦梗死患者入院時NHISS評分越高，其溶栓治療效果越差[15- 17]。

此外，狹窄動脈局部易產生湍流，導致血管表面斑塊不穩定，不穩定斑塊易脫落，可造成動脈- 動脈栓塞的反復發生，導致血管再閉塞，靜脈溶栓治療效果不持久。有研究表明[18- 19]，對于合并大動脈嚴重狹窄或閉塞的急性腦梗死患者采用血管內治療可獲得較高的血管再通率。故對于CTA或MRA檢查證實有責任大血管狹窄或閉塞的急性腦梗死患者，可建議其采用血管內治療以獲得更好的血管再通，降低致死和致殘率。

總之，溶栓時間窗內發病至溶栓治療時間越長，溶栓效果越差，同時合并糖尿病及動脈嚴重狹窄或閉塞的患者，其溶栓治療效果較無糖尿病及動脈狹窄及閉塞的患者差。對于預期靜脈溶栓治療效果不佳的急性腦梗死患者，可考慮聯合或單獨血管內治療以獲得更好的血管再通。

[1] Jauch EC，Saver JL，Adams HJ，et al．Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]．Stroke，2013，44(3)：870- 947．

[2] 沈芳，劉康永，孫曉江．急性缺血性腦卒中血管內治療進展[J]．中國臨床神經科學，2015，23(3)：331- 337．

[3] 國家“九五”攻關課題協作組．急性腦梗死六小時以內的靜脈溶栓治療[J]．中華神經科雜志，2002，35(4)：210- 213．

[4] 鮑旭．尿激酶及阿替普酶治療急性腦梗死療效及安全性的比較研究[J]．中國現代藥物應用，2015，9(18)：103- 104．

[5] 莫才周，董自慶，鄒細妹．UK與rt- PA 在急性腦梗死患者中的應用價值[J]．中國實用神經疾病雜志，2015，18(16)：20- 22．

[6] 劉麗萍，王伊龍，鄭華光，等．2009 美國國際卒中會議紀要[J]．中國卒中雜志，2009，4(4)：267- 272．

[7] Emberson J，Lees KR，Lyden P，et al． Effect of treat- ment delay，age，and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischae- mic stroke：a meta- analysis of individual patient data from randomised trials[J]．Lancet，2014，384(9 958)：1 929- 1 935．

[8] 趙立偉，趙艷鳳，周丹，等．急性腦梗死在不同時間窗溶栓治療的效果評價[J]．中國繼續醫學教育，2015，7(5)：92- 93．

[9] 孫麗，陳敬，賈春紅，等．rt- PA溶栓治療急性缺血性腦卒中臨床效果及影響因素分析[J]．臨床軍醫雜志，2017，45(2)：133- 135．

[10] 王梅．進展性腦梗死臨床病因分析[J]．心血管病防治知識，2017，4(1)：3- 5．

[11] 陸婉杏，李保生，藍景生．老年急性后循環進展性腦梗死的相關危險因素分析[J]．中國醫藥指南，2017，15(12)：52- 53．

[12] 張芳芳，呂壯偉．進展性腦梗死的相關危險因素分析[J]．中國實用神經疾病雜志，2016，19(10)：86- 87．

[13] 鄧欣蓮．2型糖尿病合并急性腦梗死患者血糖水平及血糖漂移對神經功能缺損的影響[J]．臨床與病理雜志，2016，36(5)：647- 651．

[14] 馬艷霞，呂肖鋒，焦秀敏，等．2型糖尿病合并急性腦梗死患者血糖波動與溶栓預后的關系[J]．中國腦血管病雜志，2014，8(18)：415- 419．

[15] Sharma VK，Tsivgoulis G，Tan JH，et al．Feasibility and safty of intravenous thrombolysis in multiethnic Asian stroke patients in Singapore[J]．J Stroke Cerebrovasc Dis，2010，19(6)：424- 430．

[16] Lau AY，Wong EH，Leung TW，et al．Intravenous alteplase for Chinese patients with stroke and borderline eligibility[J]．J Clin Neurosci，2012，19(10)：1 383- 1 386．

[17] Xu ZP，Li HH，Li YH，et al．Feasibility and outcome of intravenous thrombolysis 3- 4．5 hours after stroke in Chinese patients[J]．J Clin Neurosci，2014，21(5)：822- 826．

[18] Miao ZR，Jiang LD，Wu H，et al．Ramdomized controll- ed trial of symptomatic middle cerebral artery stenosis：endovascular versus medical therapy in a Chinese population[J]．Stroke，2012，43(12)：3 284- 3 290．

[19] Jiang WJ，Yu WG，Du B，et al．Outcome of patients with>70% symptomatic intracranial stenosis after Wingspan stenting[J]．Stroke，2011，42(7)：1 971- 1 975．

Analysisoftheinfluencefactorsofthrombolytictherapyofurokinaseinpatientswithacutecerebralinfarction

NONGYuan，XIAOHai，CHENKui，ZHANGTaipeng，LIXiufen

DepartmentofNeurology，thePeople’sHospitalofGuigang，Guigang537100，China

ObjectiveTo analyze of the influence factors of thrombolytic therapy of urokinase in patients with acute cerebral infarction and assess the therapeutic effect．MethodsFrom January 2012 to June 2016，129 patients with acute cerebral infarction treated with intravenous urokinase thrombolysis therapy were divided into effective group and ineffective group according to the effect of thrombolytic therapy with urokinase．The age，sex，smoking，drinking，diabetes，hypertension，stroke history，onset to treatment time，door to needle time，baseline NIHSS score，baseline MA，baseline LDL- C level，atrial fibrillation and arterial stenosis or occlusion were compared between the two groups．ResultsUnivariate analysis showed that the time of onset to thrombolysis was significantly shorter in the effective group，and the proportion of hypertension history，diabetes history and the proportion of arterial stenosis or occlusion were significantly lower in the effective group than in the ineffective group．ConclusionThe effect of urokinase thrombolytic therapy was poor in the acute cerebral infarction patient with longer onset to treatment time，diabetes history and arterial stenosis or occlusion．

Acute cerebral infarction；Urokinase；Intravenous thrombolysis；Influence factors

10.3969/j.issn.1673- 5110.2017.20.007

貴港市科研究與技術開發計劃項目，編號：1607005

農媛，碩士，副主任醫師。研究方向：腦血管病、癲癇及運動障礙性疾病。Email：noyu219828@163．com

R743.33

A

1673- 5110(2017)20- 0030- 04

(收稿 2017- 06- 13)

夏保軍