從我國醫療教育現狀解析以“全球最低基本要求”為目標評價臨床實踐的必要性

章海燕+酈俊華+龍明智

摘要：醫學作為一種全球性的職業，具有共同的職業信仰、專業知識和基本技能。由國際醫學教育委員會（IIME）提出的“全球醫學教育最基本要求”（GMER）規定了任何國家培養的醫生都應該達到的基礎醫學知識、專業技能、職業態度、行為和價值觀、群體健康和信息管理能力等方面的最基本要求。目前我國高等醫學教育改革的目標應結合當前醫學教育現狀，以“全球醫學教育最基本要求（GMER）”及其評價方法為出發點，改革教學方法，改進教學手段，同時采用多種考核方法評價教學效果，促進課程體系的不斷完善與改進，培養符合GMER要求、適應時代和社會發展需要的高素質醫學人才。

關鍵詞：全球醫學教育最基本要求；醫學教育改革；臨床實踐

中圖分類號：R4 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）51-0092-03

全球化的力量在醫學教育中的作用正日益明顯，高等醫學教育和醫療服務的全球化正在逐步增強。2011年，發表在國際知名醫療雜志《柳葉刀》的《21世紀醫學教育展望報告》中提出，未來的醫學教育改革應貫徹以勝任能力為導向的目標[1]。對比全球醫學教育的目標要求，并結合我國高等醫學教育現狀，在教育思想、教育觀念、教育管理等方面對我國現行醫學教育體制進行深層次改革，將成為我國高等醫學教育的未來發展目標。

國際醫學教育學會曾于2002年提出“全球醫學教育最基本要求（Global minimum essential requirements in medical education，GMER）的概念[2，3]，GMER涵蓋職業價值、態度、行為和倫理，醫學科學基礎知識，臨床技能，交流技能，群體健康和衛生系統，信息管理，批判性思維和研究七大領域，體現了醫學模式轉變、衛生保健實施國際化、醫學人文教育與科學教育緊密結合的改革和發展的趨勢，具有時代性、全球性、系統性以及鮮明的人文社會、職業特色[4]，建立以GMER為評價目標的臨床實踐教學體系符合當前全球醫學教育以勝任力為導向的培養目標和我國高等醫學教育改革的未來發展方向。

一、現行醫學臨床教育面臨的缺陷

1.重智育，輕德育的傳統慣性。目前的臨床考核體系重視“三基”，即基礎理論、基礎知識和基本技能，但較少涉及對醫學生職業價值、執業態度、交流溝通技能的評價。多年來的教學評估體系歷來重視學生理論知識的深厚與堅實及對臨床技能的培養和考核，忽略培養學生如何建立職業認同感及職業信仰，如何處理復雜的醫患糾紛，這些問題暴露出我國醫學教育體制中的薄弱環節[5]。

2.重專業理論、輕能力培養和思維引導。目前醫學生的理論考試成績仍是評判能力大小的主要指標，傳統的理論教學授課模式使學生思維停留在灌輸式教學模式的禁錮中。現有的教學理念缺乏創新能力的培養及創新思維的引導[6]，使醫學生在進入實際臨床工作中存在著“眼高手低”等工作能力不足的表現。

3.重傳承，輕批判思維。批判性思維是醫學生將來參與臨床實踐、承擔科研任務時必須具備的基本素質，而目前的醫學教學理念并未充分提倡、鼓勵批判性思維，在傳統的教學氛圍中，醫學生仍然面對著循規蹈矩、懼怕權威的傳統模式，重視師承，害怕質疑。

二、倡導建立以GMER評價目標的臨床實踐教學模式

1.GMER的內涵及意義。從GMER的內涵來看，不僅注重培養醫學生作為臨床醫生所應有的專業知識及臨床技能，而且十分強調培養醫師的職業精神、社會科學、健康經濟學、醫學信息管理和人際交流技巧等，而這些正是我國多年來沿襲的醫學教育模式的缺陷或薄弱環節[7]。全球最低基本要求強調人文精神與科學素養兼具、突出要求創新素質，其中第一項評價要點就是職業價值、態度、行為和倫理，即強調了職業道德教育的重要性。醫患溝通技巧也是醫學人文的重要體現，需要在臨床教學實踐中加以引導與鼓勵。另外，群體健康和衛生系統和信息管理能力則體現了醫學生分析和解決實際問題的能力；批判性思維和研究側重評估學生是否具備敢于質疑、善于思考、勇于創新的科學精神。通過具體分析，我們發現，全球最低基本要求與我國醫學高等教育培養人才的總目標基本一致，就是要培養人文精神和科學素養相統一，具有創新精神和創新能力的新型人才。

2.當前教育形式下實行GMER的必要性。GMER自發表后，在制定所有醫生必須具備的基本能力的同時，更多地強調對職業信仰、人文科學、衛生信息管理和衛生保健系統等方面的要求。基于GMER評價標準對醫學生7項核心能力的調查顯示[8，9]：醫學基礎知識評價較高；交流技能、臨床技能及信息管理能力有待提高；群體健康和衛生系統、批判性思維和科研能力最需加強，從而暴露了我國醫學教學重理論、輕實踐，現有醫學教育知識結構有待調整，醫學生綜合能力急需加強的現狀。臨床實習階段是培養臨床綜合能力最集中最具歸納和提高意義的關鍵階段，以GMER作為衡量標準，開展臨床教學，有利于醫學生各方面能力的培養，明顯提高臨床教學實習質量。

三、改革醫學教育，適應全球醫學教育

為適應當前醫學教育的發展需要，強調以GMER及其評價方法為出發點，對醫學教育進行全面改革，將GMER七大領域要求全面融入臨床醫學專業培養目標，建立以勝任能力為導向的培養目標，突出“以素質教育為根本、以專業學習為重點、以創新能力為核心”的教育思想[4]。

1.調整教學內容，改革教學形式。通過設置疑難病例討論、專題講座、特色教學查房等加強學生橫向思維、批判性思維訓練；注重臨床技能綜合培訓，以臨床實踐技能中心為平臺，圍繞提高臨床綜合技能進行實踐教學和考核，使各分項技能訓練向綜合模擬演練轉化，促進學生專業知識的有機整合。同時引入多種教學方法，采用啟發式、討論式、自我導向式、案例教學式等多種教學方式，在教學過程中，重點放在組織、指導學生獨立學習活動，使學生成為學習的主體，發展學生獨立、自我引導學習的能力，倡導以“以問題為基礎學習（problem-based learning，PBL）”為主的多樣化教學方法，充分體現最終教學目的是培養學生的臨床綜合能力，使灌輸式教學向啟發式教學轉變[10，11]。endprint

2.強化人文素質和職業素質培養。從理論和實踐層面開展各種類型、各種模式的職業素質教育，提高醫學生的職業素養。比如通過有組織的青年志愿者活動、社區義診等，鼓勵學生早期接觸臨床，及早建立感性認識，從而自發地關注群體健康；同時利用大學生暑期實踐創新項目，帶動學生參與教師課題研究，早期接觸科研，掌握科研信仰，提高和拓展科技創新能力[12]。

3.改革考試考核方法，改進教學效果評價體系。積極廣泛利用醫學教學模型或標準化病人（Standard patient，SP），完成臨床技能實踐訓練課程的考核病例問診、病例分析、體格檢查、基本技能操作、輔助檢查結果分析等，全面、系統地評價學生的技能、知識和態度[13，14]。建立科學合理的評價體系，應遵循和注重以下原則：首先，提倡開放式和探索式的解決問題思路，培養學生創新精神；其次，評估體系遵循激勵為主的原則，充分肯定每一個學生的勞動，使他們充分體會到參與的快樂，樹立學習信心。最后，在學生完成任務后，給予及時的反饋和評價，促進知識建構和能力培養。

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Abstract：Medicine as a global profession possess a common system of career belief，theoretical knowledgeand clinical skill. Global minimum essential requirement in medical education （GMER） was firstly put forward by the Institute forInternational Medical Education （IIM E ），which includes professional values，attitudes and ethics，medical theory and clinical skills，population health and health systems，information management and critical thinking. Taking the current circumstance of medical education in our country into consideration，The medical education reform should be carried out on the basis of global minimum essential requirements in medical education（GMER） in order to further develop the quality-oriented education. The localization and embodiment of GMER were performed through optimizing curricula system，reforming of teaching method，the improvement of teaching means and the adoption of all kinds of assessment method to evaluate the teaching effects.Only in this way，the quality of clinical practice could be improved gradually and the medical students be cultivated with high qualification，thus meet the requirements of GMER and social needs.

Key words：Global minimum essential requirements in medical education；medical educationreform；clinical practiceendprint