功能性視力下降的原因及處理

功能性視力下降的原因及處理

李麗華天津市眼科醫院視光中心主任

在視光臨床工作中，我們經常會遇到一些患者，在驗光時發現矯正視力不良，檢查過程中卻發現屈光不正度數與矯正視力不符合。將患者轉診至眼科醫生門診檢查后，仍未發現器質性病變，同樣也沒有弱視危險因素。有時候也會遇到部分患者存在散瞳驗光時視力正常，但瞳孔恢復后矯正視力不良的問題，這些都屬于功能性的視力不良。那么，是什么原因引起了功能性視力下降？當面對功能性視力下降問題時，又該如何處理？李麗華主任在2017年眼視光國際論壇中對上述問題作了詳細講解。

1 引起功能性視力不良的原因

國內外均有文獻報道，國外認為視力不良與眼睛的調節功能異常有關，國內文獻報道發現調節痙攣導致了矯正視力不良。

2 臨床上常見的功能性視力下降原因

臨床上常見的功能性視力下降的原因主要有四大類：

a.集合不足，大約60%的患者屬于集合不足，部分還伴有調節痙攣，還有患者是由調節不足引起的假性集合不足。

b.屈光的問題，有些患者存在低度遠視和散光，并沒有得到矯正，很多患者矯正后，認為自身視力1.0，就不需要戴眼鏡，但極易忽視的是，患者并未看到大腦中形成的眼前所視圖片，而大腦卻希望眼睛里呈現的是非常清晰、明確的像。當患者調節下降，或者雙眼視異常時，提供給大腦的像有些許差別，這時，大腦就會對眼睛發出指令，要求眼睛去調節與改進。因此，合并調節功能異常的這種屈光度的問題也會影響患者視力。

c.由調節過度、基本外隱斜、散開不足造成的異常雙眼視。

d.部分低度近視患者合并非斜視性雙眼視功能異常的問題，也會導致視力功能下降。

3 如何處理上述問題

我們以往的處理方法是，采用睫狀肌麻痹劑（托品酰胺、阿托品）為患者進行散瞳，散瞳后檢查患者是否真正是由于調節功能引起的視力下降，但后期發現，并不是全部由于調節痙攣、調節不足或調節過度而導致的這一問題，更多原因在于調節靈敏度的下降，因此，在面對上述問題時，我們需要進行新的思考，如：是否有其他方法可以解決調節功能異常？是否可以通過視覺訓練來進行解決？

4 視覺訓練的作用

首先，視覺訓練是一種眼睛和大腦的訓練方式，重新訓練大腦和眼睛之間的關系，如眼睛運動一樣，這是以持續性訓練大腦視覺神經認知系統的刺激與訓練，設計給眼睛移動能力不足、眼睛專注能力不佳的人使用，增加他們眼睛運動、聚焦、固視能力、雙眼的合作能力、視覺處理能力和弱視雙眼視功能康復等。

我們并不是希望通過視覺訓練把眼睛的各類功能練好，而是由于一些客觀因素，如屈光問題、集合與調節不匹配、眼睛和大腦之間關聯性不協調等原因，使得本身具備的功能不能夠充分發揮，因此，做視覺訓練的目標就是希望通過一些視覺訓練的方法幫助患者學會使用眼睛、將正常的功能充分發揮，這同樣也是每位視覺訓練師的工作職責。一般情況下，可以通過鏡片、棱鏡、恰當的材料、設備及流程等結合心理、物理學的方法進行視覺訓練。

所以，視覺訓練的作用就在于幫助患者改善雙眼視功能，有效恢復正常的調節幅度、調節靈敏度及調節反應能力。很多情況下，我們為患者做視覺訓練，容易形成一些小誤區，如當遇到功能性視力下降時，會認為患者是調節靈敏度異常，不能夠充分進行調節造成的，這個時候，視覺訓練師就可能為患者做調節靈敏度的訓練，但是需要注意，患者最重要的功能是擁有很好的調節幅度，所以很多訓練的起點應該從單眼調節功能訓練、鏡片閱讀、鏡片排序等來幫助患者做到眼部的調節放松，從而使其擁有很好的調節幅度。只有通過改善由于各種原因引起的調節功能異常，才能真正找到導致功能性視力下降的真正原因。

5 功能性視力下降的處理步驟

a.首先需要矯正屈光不正；視覺訓練的首要原則是矯正屈光不正（治療前一定要明確患者的屈光狀態，部分低度屈光不正的恰當處理很重要）。

b.完善雙眼視功能檢查、調節功能檢查、眼球運動障礙檢查。因為很多雙眼視功能問題不能夠單純依靠“猜”或者“想”，而需要用具體的檢查數據來佐證。

c.根據檢查結果制定個性化的矯正方案。

6 如何在MPMVA（最大正鏡度）狀態下進行完整的視功能檢查

上圖中所展示的在MPMVA（最大正鏡度）狀態下進行完整的視功能檢查的過程，其完整性與連續性至關重要。其中，有2點需要著重注意：首先，調節靈敏度代表眼睛的動態調節或者視物品質的指標，能夠動態評估調節反應的速度和持久性，這項檢查可以客觀反應患者的調節是否存在問題，可見關于調節靈敏度的檢查不容忽視。其次，是集合近點的檢查，通過集合近點檢查，可以判斷患者是否有集合異常狀況，這一檢查為視覺訓練師正確判斷患者癥狀、制定視覺訓練方案提供了有力參考。

通過臨床中所遇到的問題進行了總結，梳理出以下八步法進行視功能分析：

1.看遠、近眼位是否一致；

2.找問題眼位是在遠還是近；

3.找問題眼位相對應的抵抗力量是否足夠；

4.看計算性AC/A值，可以斷定是哪種類型的集合異常；

5.看集合異常是否還伴隨調節異常；

6.看調節異常是原發的，還是由集合異常造成的；

7.看調節是否影響到屈光度；

8.明確屈光矯正方案。

希望每一位視覺訓練師能夠通過上述八步法在進行視功能分析后，給出正確的處方。除此之外，對于功能性視功能下降，最好設計個性化治療方案，如：屈光不正的恰當處理、調節功能的訓練、眼球運動的訓練和綜合訓練。

7 病例分析

病例1

病史：女孩8歲，視物模糊，寫作業離得很近。

裸眼視力（遠/近）：OD：0.3/0.3 OS：0.2/0.2

矯正視力（遠/近）：OD：0.4/0.3 OS：0.4/0.2

主覺驗光：

OD +0.75+0.75×90=0.4

OS +0.75+0.50×80=0.5

調節幅度（移近）： OD：2.75D OS：3.25D

BCC：+1.00D NRA：+2.00 PRA：-2.50

調節靈敏度： OD 0cpmFail（-） OS 0cpmFail（-）OU 0cpm（-）

遠眼位：正位

近眼位：7Δexo 加+1.00D 8Δexo，加-1.00D 6Δexo

集合近點：11cm

遠用： BI X/8/4

BO X/14/7

近用： BI X/11/7

BO X/11/6

分析：

經過視力檢查發現8歲小女孩的遠、近視力都不好，經過驗光檢查，發現患者矯正視力也不好。一般情況下，8歲孩子很容易被誤診為弱視而會做大量的視刺激訓練，但是如果進行視功能檢查并進行相應的視功能訓練，就會發現視力下降是由于調節幅度過低而引起的，因為按照8歲孩子的調節幅度儲備來計算，她的調節幅度不足，但從上述數據中，發現她的調節靈敏度為0，非常低。所以她在看近和看遠時，沒有足夠的能力支持變化，極易發生調節功能不好導致視力不好的問題。

而通過對遠、近眼位的檢查，存在近處的大度數外隱斜。在對上述數據分析后，發現患者主要是集合不足，近眼位有7Δexo，AC/A比較低 、負融像（BI）和正融像（BO）都不在正常值的范圍，恢復點數值偏低，這些說明患者融像范圍偏低，聚散的靈敏度不佳。因此，通過視功能的檢查，就初步分析得出，患者可能是由于調節靈敏度和聚散靈敏度的異常而造成了功能性的視力下降。

訓練后：

訓練3次矯正視力恢復1.0，5次后復查結果：

裸眼視力（遠/近）：OD：0.8/1.0 OS：0.8/1.0

矯正視力（遠/近）：OD：1.0/1.0 OS：1.0/1.0

主覺驗光：

OD +0.50+0.75×90=1.0

OS +0.50+0.50×85=1.0

調節幅度（移近）：OD：10D OS：10D

BCC：+1.00D NRA：+2.00 PRA：-2.50

調節靈敏度：OD 9cpmFail（-） OS 10 cpmFail（-）OU 6cpm（-）

遠眼位：正位

集合近點：6cm

近眼位：5Δexo 加+1.00D 8Δexo，加-1.00D 4Δexo眼位：4Δexo

遠用： BI X/10/4 BO X/16/8

近用： BI X/20/10

BO X/24/12

通過系統的檢查，必然會發現，患者不是弱視，并不需要視刺激訓練，而需要進行規范的視覺訓練。3次訓練之后，患者矯正視力恢復到了1.0，5次之后進行復查，發現患者調節幅度和調節靈敏度都有所恢復，而且患者的集合近點也會變得更好一些，近用融像范圍BI和BO也基本恢復正常。

病例2

病史：女孩11歲，發現近視，但矯正視力不良。

矯正視力（遠/近）：OD：0.6/1.0 OS：0.6/1.0

主覺驗光： OD：-2.00=0.6 OS：-1.75=0.6

調節幅度（移近）：OD：4.5D OS：4D

BCC：+0.50D NRA：+1.50 PRA：-0.50

調節靈敏度：OD 0cpmFail（-） OS 0 cpmFail（-）OU 0cpm（-）

遠眼位：6Δexo

近眼位：8Δexo 加+1.00D 12Δexo

集合近點：15cm

遠用： BI X/12/6

BO X/18/15

近用： BI X/13/8

BO X/20/15

訓練后:

訓練5次后，矯正視力正常：

矯正視力（遠/近）：OD：1.0/1.0 OS：1.0/1.0

主覺驗光： OD -2.00=1.0 OS -1.75=1.0

調節幅度（移近）：OD：11D OS：11D

BCC：+0.50D NRA：+2.25 PRA：-2.00

調節靈敏度：OD 16cpmFail（-） OS 14 cpmFail（-）OU 5cpm（-）

在對病史分析后，我們可以非常準確地判斷患者不是弱視。11歲的孩子經過視力檢查，發現NRA和PRA的值非常低，調節靈敏度非常差，而且集合近點遠移。因此，我們為其制定了視覺訓練方案。在5次視覺訓練后發現，視功能有非常明顯的改善。

7 總結

在臨床工作中，特別是小朋友在假期后的驗光配鏡，需要注意他們經過一個假期，在電子產品的嚴重影響下，眼睛會存在功能性的矯正視力不好，此時，我們首先就要排除患者是否存在器質性病變問題，如角膜或眼底是否發生變化等，當確定后，就需要進行規范的視功能檢查，特別是對單眼調節幅度和調節靈敏度的檢查。這樣，就真正能夠確定，功能性視力下降確實是由于視覺功能異常引起的，而非器質性因素所導致的。?