不同劑量納布啡聯合丙泊酚對宮腔鏡手術患者麻醉和鎮痛效果的影響

初陽，孫剛（遼寧中醫藥大學附屬醫院麻醉科，沈陽110032）

不同劑量納布啡聯合丙泊酚對宮腔鏡手術患者麻醉和鎮痛效果的影響

初陽＊，孫剛#（遼寧中醫藥大學附屬醫院麻醉科，沈陽110032）

目的：探討不同劑量納布啡聯合丙泊酚對宮腔鏡手術患者麻醉和鎮痛效果的影響。方法：選取2016年2－11月擬行無痛宮腔鏡手術的住院患者120例作為研究對象，采用隨機數字表法分為P、N1、N2、N3組，各30例。4組患者均進行常規的術前準備，N1、N2和N3組患者分別于1～2 min內緩慢給予鹽酸納布啡注射液0.05、0.10、0.15 mg/kg，iv；注射3 min后，4組患者均給予2%鹽酸利多卡因注射液2 mL，iv+丙泊酚注射液1 mg/kg，iv（40 mg/10 s），再緩慢推注（10 mg/10 s）丙泊酚注射液至患者睫毛反射消失、呼之無應答；術中丙泊酚注射液均以6 mg/（kg·h）的速度經微泵輸注維持麻醉至手術結束。觀察入室時（T0）、丙泊酚推注前（T1）、丙泊酚推注完畢即刻（T2）、擴宮頸時（T3）、手術結束時（T4）和麻醉蘇醒時（T5）4組患者的血流動力學指標[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）]和血氧飽和度（SpO2）水平，以及丙泊酚誘導劑量、維持劑量、總劑量、總給藥時間、單位時間劑量和患者麻醉蘇醒時間和麻醉蘇醒時數字疼痛分級法（NRS）評分，并記錄術中及麻醉恢復期的不良反應發生情況。結果：4組患者丙泊酚維持劑量、總給藥時間及體動反應、低血壓、竇性心動過緩和惡心嘔吐的發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。T0時，4組患者血

流動力學參數及SpO2比較，差異均無統計學差異（P＞0.05）。與T0時比較，4組患者SBP在T2時顯著降低，N1組在T3、T4時顯著降低，N2組在T3時顯著降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；4組患者DBP在T2時顯著降低，N1組在T3～T5時顯著降低，N2組在T3時顯著降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；P組患者在T3時HR顯著降低，N3組在T5時顯著降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；4組患者SpO2在T2時顯著降低，N3組在T3時顯著降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；N3組患者T1時SpO2顯著低于P組，在T2時顯著低于其余各組，在T3時顯著低于P組和N1組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。與P組比較，N2、N3組患者丙泊酚誘導劑量、總劑量、單位時間劑量及NRS評分均顯著降低；N1、N2和N3組麻醉蘇醒時間均顯著縮短，差異均有統計學意義（P＜0.05）。與N1組比較，N2、N3組丙泊酚誘導劑量、總劑量、單位時間劑量和NRS評分均顯著降低，麻醉蘇醒時間顯著縮短，差異均有統計學意義（P＜0.05）。與N2組比較，N3組丙泊酚誘導劑量、總劑量均顯著降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。與P組比較，N3組患者頭暈發生率顯著增加；與P、N1和N2組比較，N3組患者低氧血癥發生率顯著增加，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：0.10 mg/kg的納布啡聯合丙泊酚用于宮腔鏡手術既能達到良好的麻醉和鎮痛效果，又具有較高的安全性。

納布啡；丙泊酚；宮腔鏡手術；麻醉；鎮痛

宮腔鏡是一項婦科診療微創技術，可用于診斷、治療和隨訪子宮腔內病變，因該項目操作過程需要擴張并牽拉宮頸、膨脹宮腔引起疼痛，從而使患者不耐受導致檢查中斷。丙泊酚作為宮腔鏡手術常用的靜脈鎮靜藥，具有起效快、持續時間短、蘇醒平穩快速等優點，但鎮痛作用較弱，常需與其他鎮痛藥物聯用。納布啡是一種激動-拮抗型嗎啡類藥物，其鎮痛活性強、呼吸抑制作用弱、血液動力學指標平穩、成癮性極低，逐漸成為臨床常用的鎮痛藥物[1]。研究顯示，內臟痛的主要發生機制與κ受體有關[2]。因此，具有κ受體激動作用的鎮痛藥物（如納布啡）可納入相關的鎮痛方案之中，該類藥物用于宮腔鏡手術具有一定的抑制內臟痛的優勢，但尚未見相關的研究報道。鑒于此，本研究擬探討不同劑量納布啡聯合丙泊酚對宮腔鏡手術患者麻醉和鎮痛效果的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）符合《宮腔鏡診斷和操作技術》中行宮腔鏡手術指征[3]；（2）年齡35～55歲；（3）體質量45～70 kg，體質量指數（BMI）17.0～27.0 kg/m2；（4）美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；（5）患者知情同意并簽署知情同意書。

排除標準：（1）心、肺疾病患者；（2）嚴重的肝/腎功能不全者；（3）對本研究藥物過敏者；（4）存在鎮痛藥或酒精濫用史者；（5）長期服用阿片類藥物者；（6）存在精神性疾病或心血管疾病史者；（7）手術前晚失眠或過度緊張者。

1.2 研究對象

本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準后，選取2016年2－11月擬行無痛宮腔鏡手術的住院患者120例作為研究對象，采用隨機數字表法分為P、N1、N2、N3組，各30例。4組患者的年齡、ASA分級、體質量、BMI和手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 4組患者一般資料比較（n＝30）Tab 1 Comparison of general information of patients among 4 groups（n＝30）

1.3 治療方法

4組患者均進行常規的術前準備：行數字疼痛分級法（NRS）評分宣教和開放右上肢靜脈通路；入室后監測血流動力學指標[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）]和血氧飽和度（SpO2）；取截石位，手術過程中持續給氧，流量為3 L/min。采用雙盲法給藥，P組患者給予0.9%氯化鈉注射液0.15 mL/kg，iv；N1、N2、N3組患者分別于1～2 min內緩慢給予鹽酸納布啡注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20130127，規格：2 mL∶20 mg）0.05、0.10、0.15 mg/kg，iv（均以0.9%氯化鈉注射液稀釋至0.15 mL/kg）。注射3 min后，4組患者均給予2%鹽酸利多卡因注射液2 mL，iv+丙泊酚注射液（英國Astra Zeneca UK Limited，注冊證號：國藥準字J20130163，規格：20 mL∶200 mg）1 mg/kg，iv（40 mg/10 s），再緩慢推注（10 mg/10 s）丙泊酚注射液至患者睫毛反射消失、呼之無應答后實施宮腔鏡手術。術中丙泊酚注射液均以6 mg/（kg·h）的速度經微泵輸注維持麻醉至手術結束。若術中患者出現體動反應或對言語刺激有反應時，即刻追加丙泊酚注射液0.5 mg/kg；若效果欠佳，則再次追加丙泊酚注射液0.5 mg/kg。若術中患者HR＜50次/min時，給予硫酸阿托品注射液0.005～0.01 mg/kg，iv；若SBP＜80 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）時，加快丙泊酚注射液輸注速度或給予鹽酸麻黃堿注射液0.1～0.2 mg/kg，iv；若SpO2＜95%時，托下頜，若SpO2水平無改善或持續下降，給予面罩加壓輔助通氣。

1.4 觀察指標

（1）分別于入室時（T0）、丙泊酚推注前（T1）、丙泊酚推注完畢即刻（T2）、擴宮頸時（T3）、手術結束時（T4）和麻醉蘇醒時（T5）觀察4組患者的血流動力學指標（SBP、DBP、HR）和SpO2水平。（2）觀察4組患者丙泊酚誘導劑量、維持劑量、總劑量、總給藥時間（丙泊酚開始推注至停止微泵輸注的時間）、單位時間劑量（丙泊酚總劑量與總給藥時間之比）、麻醉蘇醒時間（退出宮腔鏡至患者能自主睜眼的時間）和T5時點的NRS評分（用0～10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛）。（3）記錄4組患者術中及麻醉恢復期的不良反應發生情況。術中的不良反應主要為體動反應、低血壓（SBP＜80 mmHg）、竇性心動過緩（HR＜60次/min）和低氧血癥（SpO2＜95%）；麻醉恢復期的不良反應主要為頭暈及惡心嘔吐等[3]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件對數據進行統計分析。正態分布的計量資料以x±s表示，組間比較采用單因素方差分析，重復測量資料比較采用重復測量設計的方差分析；計數資料以例數或率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組患者不同時點血流動力學指標和SpO2水平比較

T0時，4組患者的血流動力學指標和SpO2水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。與T0時比較，4組患者SBP在T2時顯著降低，N1組患者在T3～T4時顯著降低，N2組在T3時顯著降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；4組患者DBP在T2時顯著降低，N1組患者在T3～T5時顯著降低，N2組在T3時顯著降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；P組患者HR在T3時顯著降低，N3組患者在T5時顯著降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；4組患者SpO2在T2時顯著降低，N3組在T3時顯著降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；N3組患者SpO2在T1時顯著低于P組，在T2時顯著低于其余各組，在T3時顯著低于P組和N1組，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 4組患者不同時點血流動力學指標和SpO2水平比較（x±s，n＝30）Tab 2Comparison of hemodynamic parameters and SpO2levels among 4 groups at different time points（x±s，n＝30）

2.2 4組患者丙泊酚給藥情況、麻醉蘇醒時間及NRS評分比較

4組患者丙泊酚維持劑量及總給藥時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。與P組比較，N2、N3組患者丙泊酚誘導劑量、總劑量、單位時間劑量和NRS評分均顯著降低，N1、N2和N3組患者麻醉蘇醒時間均顯著縮短，差異均有統計學意義（P＜0.05）。與N1組比較，N2、N3組患者丙泊酚誘導劑量、總劑量、單位時間劑量和NRS評分均顯著降低，麻醉蘇醒時間顯著縮短，差異均有統計學意義（P＜0.05）。與N2組比較，N3組患者丙泊酚誘導劑量、總劑量均顯著降低，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 4組患者丙泊酚用量及用藥時間、麻醉蘇醒時間和NRS評分的比較（x±s，n＝30）Tab 3 Comparison of the amount，medication duration of propofol，anesthesia recovery time and NRS scores among 4 groups（x±s，n＝30）

2.3 4組患者術中及麻醉恢復期不良反應發生情況比較

4組患者術中體動反應、低血壓、竇性心動過緩及麻醉恢復期惡心嘔吐的發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。與P組比較，N3組患者頭暈的發生率顯著增加；與P、N1和N2組比較，N3組患者低氧血癥的發生率顯著增加，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表4。

3 討論

宮腔鏡手術是診斷和治療宮腔疾病的一種重要方法，但患者耐受性差，臨床常采用丙泊酚單用或聯合純μ受體激動藥（如芬太尼和舒芬太尼等）進行麻醉。丙泊酚的鎮痛作用較弱，而芬太尼和舒芬太尼等阿片類藥物易引起呼吸抑制、惡心嘔吐及蘇醒延長等不良反應[4]。因此，如何在宮腔鏡手術中維持患者呼吸功能平穩并降低不良反應發生率，一直是麻醉醫師在無痛宮腔鏡手術中面臨的難點之一[4]。

表4 4組患者術中及麻醉恢復期不良反應發生情況比較[n＝30，例（%%）]Tab 4 Comparison of the occurrence of ADR among 4 groups during surgery and anesthesia recovery period[n＝30，case（%%）]

納布啡是一種經典的阿片受體激動-拮抗藥，既是κ受體激動藥，也是μ受體拮抗藥，具有激動-拮抗雙效作用和較好的鎮痛效果，尤其對內臟痛具有獨特的療效，且不良反應較少，呼吸抑制發生率較低，具有“封頂效應”，且鮮見累及心血管系統的不良反應[5-6]。納布啡靜脈注射起效較快，約為2～3 min，臨床主要用于各種中、重度疼痛的鎮痛治療，在國外已得到廣泛的臨床應用[7]。在我國，納布啡作為新型鎮痛藥物，其臨床給藥經驗尚顯不足。本研究給予宮腔鏡手術患者靜脈注射不同劑量的納布啡，以期探討納布啡聯合丙泊酚應用時的合理劑量。芬太尼的臨床常用麻醉誘導劑量為1 μg/kg，則納布啡的等效劑量為0.10 mg/kg[8]。故本研究探討了等效劑量0.10 mg/kg、低劑量0.05 mg/kg和高劑量0.15 mg/kg這3種不同劑量納布啡聯合丙泊酚對各項指標的影響。

本研究結果顯示，N2、N3組丙泊酚誘導/總/單位時間劑量減少、蘇醒時間顯著縮短，可能與納布啡的κ受體激動作用有關。丙泊酚以鎮靜作用為主，鎮痛作用弱，聯合納布啡可增強鎮痛效果、減少丙泊酚劑量，從而縮短患者蘇醒時間。而N3組比N2組患者蘇醒時間延長，較N1組顯著縮短，考慮納布啡激動κ受體亦可產生鎮靜作用。因此，臨床上納布啡最常見的不良反應為鎮靜[9]。N2、N3組患者丙泊酚總劑量無明顯差異，故當納布啡劑量≥0.10 mg/kg時，隨劑量增加反而導致患者蘇醒時間延長，但N2、N3組蘇醒時間在本研究中的差異尚無統計學意義，這可能與本研究樣本量較小或納布啡劑量增幅偏小有關。研究顯示，納布啡可縮短產婦第一產程的活躍期，這與其麻醉性鎮痛作用有一定關聯[10]。本研究結果顯示，丙泊酚聯用納布啡0.10、0.15 mg/kg時術后NRS評分均顯著降低，表明隨納布啡給藥劑量的增加，納布啡對內臟痛有良好的抑制作用。

本研究結果顯示，丙泊酚單用劑量為0.05 mg/kg時麻醉效果欠佳，患者術中體動反應較多；納布啡劑量為0.10 mg/kg時，丙泊酚誘導劑量和總劑量均顯著減少，患者術后蘇醒時間縮短；納布啡劑量達0.15 mg/kg時，患者術中低氧血癥的發生率顯著增加，這可能跟大劑量阿片類藥物有心肌抑制作用有關[11]。納布啡對κ受體呈激動作用，而κ受體存在于中樞及外周神經系統，κ受體的激動具有強效鎮痛效應[12]。另外，納布啡對μ受體也有較強的拮抗作用，不具有阿片類鎮痛藥共有的不良反應（如呼吸抑制、惡心嘔吐和藥物依賴等）。

本研究結果還顯示，與P組比較，N3組患者頭暈的發生率顯著增加；與P、N1和N2組比較，N3組患者低氧血癥的發生率顯著增加。納布啡使用劑量為0.15 mg/kg時，其對手術患者的呼吸抑制作用可到達一個“封頂效應”[6]。在本研究的預試驗中，較大劑量的納布啡（0.15 mg/kg）可使低氧血癥的發生率達90%，且SpO2下降速度快、幅度大，多需進行面罩加壓給氧才可使SpO2恢復正常，存在一定的麻醉風險，故正式研究時采用面罩給氧3 L/min。本研究在納布啡聯用組中觀察到術后發生頭暈的不良反應，目前尚無該現象的基礎研究，故其作用機制尚不清楚，推測可能與其作用于中樞κ受體有關。

綜上所述，0.10 mg/kg的納布啡聯合丙泊酚用于宮腔鏡手術既能達到良好的麻醉和鎮痛效果，又具有較高的安全性。但由于本研究為單中心、小樣本的研究，所得結論有待多中心、大樣本的前瞻性隨機對照研究的進一步論證。

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Effects of Different Doses of Nalbuphine Combined with Propofol on Anesthesia and Analgesic Effect of Patients Underwent Hysteroscopic Surgery

CHU Yang，SUN Gang（Dept.of Anesthesiology，the Affiliated Hospital of Liaoning University of TCM，Shenyang 110032，China）

OBJECTIVE：To investigate effects of different doses of nalbuphine combined with propofol on anesthesia and analgesic effect of patients underwent hysteroscopic surgery.METHODS：A total of 120 inpatients undergoing painless hysteroscopic surgery were selected as research objects during Feb.-Nov.2016.They were divided into group P，N1，N2，N3 according to random number table，with 30 cases in each group.Routine preoperative preparation was conducted in 4 groups.Group N1，N2，N3 were given Nalbuphine hydrochloride injection 0.05，0.10，0.15 mg/kg slowly，iv，within 1-2 min.After 3 min of injection，4 groups were given 2%Lidocaine hydrochloride injection 2 mL，iv+Propofol injection 1 mg/kg，iv（40 mg/10 s），and then injected with Propofol injection（10 mg/10 s）slowly until the patient’s eyelash reflex disappeared and no response was aroused.During surgery，Propofol injection was infused with micro pump at 6 mg/（kg·h）to maintain anesthesia until the end of operation.The levels of hemodynamic parameters（SBP，DBP，HR）and SpO2of 4 groups were observed after admission to operating room（T0），before propofol infusion（T1），immediately after propofol infusion（T2），during uterine cervical distension（T3），at the end of surgery（T4）and during anesthesia recovery（T5），respectively.The induction dose，maintenance dose，total dose，total dosing time and unit time dose of propofol，anesthesia recovery time and NRS scores after anesthesia recovery of patients were also observed in 4 groups.The occurrence of ADR was recorded during operation and anesthesia recovery.RESULTS：There was no statistical significance in maintenance dose and total dosing time of propofol，the incidence of body motion reaction，hypotension，sinus bradycardia，nausea and vomiting among 4 groups（P＞0.05）.At T0，there was no statistical significance in hemodynamic parameters or SpO2among 4 groups（P＞0.05）.Compared to T0，SBP of 4 groups were decreased significantly at T2，that of group N1 was decreased significantly at T3-T4，and that of group N2 was decreased significantly at T3，with statistical significance（P＜0.05）.DBP of 4 groups were decreased significantly at T2，that of group N1 was decreased significantly at T3-T5，and that of group N2 was decreased significantly at T3，with statistical significance（P＜0.05）.HR of group P was decreased significantly at T3，and that of group N3 was decreased significantly at T5，with statistical significance（P＜0.05）.SpO2of 4 groups were decreased significantly at T2，and that of group N3 was decreased significantly at T3，with statistical significance（P＜0.05）.SpO2of group N3 at T1was significantly lower than that of group P；at T2，it was significantly lower than other groups；at T3，it was significantly lower than group P and N1，with statistical significance（P＜0.05）.Compared to group P，induction dose，total dose and unit time dose of propofol，NRS scores of patients were significantly decreased in group N2 and N3；the anesthesia recovery time of group N1，N2，N3 were shortened significantly，with statistical significance（P＜0.05）.Compared with group N1，induction dose，total dose and unit time dose of propofol，NRS scores were significantly decreased in group N2 and N3，and anesthesia recovery time of them were shortened significantly，with statistical significance（P＜0.05）.Compared to group N2，induction dose and total dose of propofol were decreased signigficantly in group N3，with statistical significance（P＜0.05）.Compared with group P，the incidence of dizziness was increased significantly in group N3；compared with group P，N1，N2，the incidence of hypoxemia was increased significantly in group N3，with statistical significance（P＜0.05）.CONCLUSIONS：Nalbuphine 0.10 mg/kg combined with propofol for hysteroscopic surgery can achieve good anesthesia and analgesic effect with high safety.

Nalbuphine；Propofol；Hysteroscopic surgery；Anesthesia；Analgesic

R969.3

A

1001-0408（2017）35-4955-05

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.35.16

＊主治醫師。研究方向：老年患者手術麻醉及術后鎮痛。電話：024-31961250。E-mail：waqs2015@163.com

#通信作者：主任醫師。研究方向：危重癥患者手術麻醉及術后恢復。電話：024-31961250。E-mail：sungang1978@126.com

2017-01-09

2017-05-23）

（編輯：陶婷婷）