以“心血管癥狀”為表現的精神障礙

文/潘文麒（瑞金醫院心內科副主任醫師） 編輯/一帆

以“心血管癥狀”為表現的精神障礙

文/潘文麒（瑞金醫院心內科副主任醫師） 編輯/一帆

隨著人們生活水平的不斷提高和社會壓力的不斷增加，心血管疾病和精神障礙已經成為現代社會兩大主要的公共衛生健康問題。已有證據表明，兩者之間可以互為因果，互相影響。有報道顯示精神障礙的患者在綜合醫院內科門診就診時，90%的患者主訴癥狀是各種軀體癥狀，而不是精神癥狀，因而被漏診、誤診或者導致臨床過度的檢查和治療。導致這種現狀的原因來自醫患雙方：一方面，傳統的生物醫學模式使醫生的治療往往以疾病為中心，忽視了患者的心理狀況，特別是對于非精神科醫生來說，不能及時、準確地認識以軀體癥狀為表現的精神障礙患者，一直是較為突出的問題；另一方面，患者本身不承認自己有心理問題，不愿意接受心理、精神科醫生的診治，也是國內患者存在的較為普遍的問題。

在心內科門診，我們經常碰見一些患者主訴胸悶、心慌、氣短，在嘆長氣后感到舒服或者癥狀減輕、癥狀反復。經心電圖檢查，沒有明顯缺血或心律失常等異常，或者僅僅提示輕度T波變化等，但不足以解釋這些患者癥狀的嚴重程度。還有一些患者主訴胸痛，有時表現為刺痛，或伴有肩背部放射痛，但疼痛往往沒有規律，部位不固定，常與活動及勞累無關，或者是活動及休息時均有發生，服用保心丸可緩解。這些患者往往已經就診多家醫院，接受過多次心電圖檢查，或者動態心電圖、心超、平板運動檢查等，均未見明顯異常，同時也接受了一系列冠心病的中、西醫藥物治療，但始終效果不明顯。部分患者還接受了冠脈CTA或冠脈造影檢查，排除了冠心病。對于這些患者，以前大部分是不了了之，現在隨著大家認識的不斷提高以及醫療模式向社會—心理—生物模式的轉化，醫患雙方已經能認識到并接受這種以“心血管癥狀”為表現的“精神障礙”，其根本原因可能是抑郁、焦慮或軀體化障礙，通過給予一定的心理治療及抗焦慮、抗抑郁藥物的治療，往往可以取得意想不到的效果。

就診心內科的抑郁障礙患者，除了上述主訴癥狀外，還可以表現為精力減退或疲乏感；興趣喪失或無愉快感；自我評價過低、自責或有內疚感；精神運動性遲滯或激越；聯想困難或自覺思考能力下降；反復出現自殺、自傷的念頭或行為；睡眠障礙，比如失眠、早醒或睡眠過多；食欲下降；性欲減退。

就診心內科的焦慮障礙患者，常表現為胸悶、胸痛，胸痛與活動及勞累無關，或活動后可緩解，可在休息或安靜情況下發生，多為刺痛，心電圖等檢查沒有明顯缺血性改變。一般焦慮患者主訴癥狀較多，可以表現為多系統、多臟器的不適癥狀，比如出汗、面紅、心慌、頭暈、氣短、尿頻、惡心等。有過度擔心、過度緊張，有時甚至感到恐懼，常伴有睡眠障礙。抑郁和焦慮障礙常同時存在，癥狀重疊，有時相互掩蓋。

軀體化障礙是指多個系統檢查，均未發現有相應的器質性損害或病理生理改變，臨床表現為多種多樣、經常變化、反復出現的軀體癥狀為主的神經癥。這類患者病程長，一般在2年以上，反復在綜合醫院內外科求診，常伴有一定的社會心理因素。

對于心內科醫生來說，對精神障礙患者的臨床診斷關鍵在于對這類患者有充分的認識，能及時發現這些患者與抑郁、焦慮相關的一些核心癥狀。但要注意不要因為心理因素而忽視了真正的軀體疾病，需首先檢查和排除器質性的病因。對這類患者的治療，主要是以心理治療為主，包括支持性心理治療、認知行為治療、精神動力治療、家庭團體治療、暗示治療等。除了心理治療外，藥物治療可以作為輔助，主要是各種抗抑郁藥物。目前，一些綜合醫院的心內科已經建立了“雙心醫學”的模式，有助于這類患者的診治。必要時，也可以求助于心理、精神科醫生。