膽石病問答之膽石病輔助檢查（下）

文/蔡景理 陸瑞祺 胡海 編輯/青鳥

膽石病問答之膽石病輔助檢查（下）

文/蔡景理 陸瑞祺 胡海 編輯/青鳥

11.我體檢發現膽囊有泥沙樣結石，我想知道泥沙樣結石的B超表現是什么樣的？

答：泥沙樣結石沉積在膽囊最低位置，形成膽囊內沿膽囊壁分布的強回聲帶，可產生與強回聲帶一致的寬大聲影，當體位變動時在聲像圖上可以看到結石的移動和強回聲帶及聲影的重新分布。

12.膽囊息肉的B超影像學表現是什么？

答：膽囊息肉來源于膽囊黏膜凸入膽囊腔內的多種突起狀疾病，又稱膽囊小隆起病變或膽囊息肉樣病變，不同類型的膽囊息肉的B超聲像圖表現有著相似的聲像圖特點：（1）團塊狀強回聲或中等回聲突向膽囊腔，不伴聲影；（2）病灶直徑約4mm～10mm；（3）回聲光團不隨體位的改變而移動。

13.膽囊結石B超檢查會不會漏診?

答：一般情況下，B超檢查膽囊結石，同時檢查膽總管和肝內膽管情況。但超聲檢查對膽總管下段情況不能明確。在膽總管中上段有擴張的情況下，需要磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查明確膽總管下段結石情況。

B超檢查對膽囊內膽結石的發現率并非100%，有少數病例有漏診或假陰性。主要原因是：（1）結石較小或泥沙樣結石，光團及聲影不明顯；（2）膽囊壁炎癥致使膽囊壁的回聲較強，結石回聲與膽囊壁回聲發生重疊，可被誤認為是膽囊壁回聲而漏診；（3）膽囊萎縮或結石充滿膽囊，膽囊內膽汁與結石的明顯差別消失，致膽囊輪廓模糊不清，結石不易辨認；（4）肥胖者的膽囊常顯示不清。

14.膽結石的CT檢查影像學表現是什么樣的？

答：正常膽道系統的CT表現是膽囊位于膽囊窩內，橫斷面呈圓形、梨形或橢圓形。膽汁密度接近水密度，囊壁薄、均勻，增強掃描可有強化，約2mm厚，大小、形態多變。膽囊分底、體、頸三部分。

膽囊結石的CT檢查影像學表現分為高密度、等密度、低密度三種類型。高或低密度結石易發現，等密度結石平掃不易發現。高密度結石CT平掃表現為單發或多發，圓形、多邊形或泥沙狀的高密度影。等、低密度結石在膽囊造影CT中表現出的是膽囊內的充盈缺損。

15.急性膽囊炎的CT影像學表現是什么樣的？

答：急性膽囊炎CT表現如下。（1）膽囊增大。（2）膽囊壁彌漫性增厚超過3mm。（3）增厚的膽囊壁有明顯均勻增強，膽囊壁周圍常有一個環行低密度帶，膽囊周圍可有液體潴留。（4）膽囊壞死、穿孔，膽囊窩可見含有液平面的膿腫。（5）CT發現膽囊壁內或膽囊內含有氣泡或線性氣體，則為氣腫性膽囊炎。（6）有時可見膽囊窩積液征象。

16.慢性膽囊炎的CT影像學的表現是什么樣的？

答：慢性膽囊炎CT表現如下。（1）膽囊萎縮，形態欠規則。（2）膽囊壁增厚，一般為比較規則性壁增厚，可達3～5mm或更厚，可伴鈣化。（3）增強掃描可見均勻強化。（4）多合并膽囊結石。（5）部分膽囊炎因為沒有膽囊結石，炎癥不重的情況下可無明顯CT陽性發現。

17.我有膽囊結石病史，右上腹痛，檢查發現肝功能異常，我想知道膽囊炎發作為什么要驗肝功能？

答：了解肝功能有助于判斷膽囊炎、膽石癥的嚴重程度。膽囊炎、膽石癥一般不會引起黃疸也不會影響肝臟功能，但是在出現急性化膿性膽囊炎、膽囊壞疽、膽囊炎癥十分嚴重的時候，可引起輕度黃疸和血清氨基轉移酶的升高。此外，膽囊內結石落入膽總管或膽囊頸部結石壓迫膽總管，可引起梗阻性黃疸，則造成血清膽紅素、氨基轉移酶、堿性磷酸酶等升高。

化驗肝功能有助于了解肝臟的功能情況：膽囊炎、膽石癥的患者有時可合并有肝臟疾病，如慢性活動性肝炎、肝硬化、門脈高壓。化驗肝功能有助于正確估計患者的肝臟功能情況，并且有助于采取合理的治療措施，避免肝功能的進一步損害，如在藥物治療膽囊炎、膽石癥時，對肝臟功能有影響的藥物就可盡量不用或減少劑量。

化驗肝功能有利于術前準備，提高手術安全性。膽囊炎、膽石癥患者往往需手術治療，而術前了解肝功能可以及時糾正因肝功能不良引起的凝血功能障礙、低蛋白血癥等，將使手術安全性大大提高，也有利患者術后的恢復。

化驗肝功能有助于采取合理安全的治療措施，膽囊炎、膽石癥有手術治療和非手術治療兩種方法，具體采用何者，應根據癥狀、體征及全身情況和重要臟器功能決定。肝功能損傷嚴重時，應盡量采用非手術治療，并且不用對肝功能有損傷的溶石藥物治療。

18.我有膽囊結石病史，這次發作時，化驗堿性磷酸酶（AKP）有升高，醫師說不能排除膽管結石可能， AKP對膽囊炎膽石癥有何意義？

答：正常人以及單純膽囊炎、膽石癥患者的血清堿性磷酸酶一般維持正常水平，而當有膽道梗阻時，血清AKP水平則明顯上升。這是因為，肝臟分泌的堿性磷酸酶進入膽汁，使膽汁中含有較高濃度的堿性磷酸酶，但是在膽道通暢的情況下它們均通過Oddi括約肌進入腸道，不會導致異常的血清學表現。而在梗阻的情況下，高濃度的AKP不能進入腸道，在膽道高壓的作用下反流入血，造成血清內濃度的明顯上升，這種變化往往出現在患者出現明顯的黃疸癥狀之前，即膽道梗阻會顯著上升。而在肝細胞性黃疸時，血清AKP僅輕度升高或無改變。

19.化驗谷胺酰轉肽酶（γ-GT）對膽囊炎膽石癥有何意義？

答：和AKP不同的是，γ-GT在肝細胞性疾病和膽道梗阻時均明顯升高，因此無法鑒別阻塞性黃疸和肝細胞性黃疸。但是，如果同時存在血清AKP升高，則異常的γ-GT可以進一步確認病變來自肝-膽系統。

20.我膽囊結石發病，中上腹痛，為什么醫師要化驗血清淀粉酶？

答：膽囊結石膽囊炎、急性胰腺炎、膽管結石發病均可以引起中上腹痛不適等。由于膽道和胰腺在解剖上的密切關系，當發生病變時兩者之間也會相互影響。特別是膽道遠端梗阻，可能會引起膽汁反流入胰管，激活胰酶而導致急性胰腺炎的發生。這就是所謂的膽源性胰腺炎的發病機制。

因此，在膽囊結石、膽道結石發病時，特別是急性病變的診斷中需要檢測血清淀粉酶的濃度，以防漏診，造成治療措施的選擇不當。

21.我因膽囊結石膽絞痛發作住院，術前磁共振檢查發現有膽總管結石，醫師告訴我要做ERCP手術后才能做腹腔鏡膽囊切除，我想知道什么是ERCP？

答：內鏡逆行胰膽管造影（ERCP），是在內鏡下經十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術，是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標準。在ERCP的基礎上，可以進行十二指 腸 乳 頭 括 約 肌 切 開 術 （ E S T ） 、 內 鏡 下鼻 膽 管 引 流 術（ENBD）、膽總管取石術等介入治療，由于不用開刀、創傷小，住院時間也大大縮短，深受患者歡迎。

你的情況需要在行腹腔鏡膽囊手術之前，先做ERCP，取出膽總管結石，然后再行腹腔鏡手術切除膽囊。由于這兩個手術都是微創的，術后恢復會很快。

22. 我想了解ERCP的風險和并發癥有哪些？

答：ERCP經過數十年的發展，已成為成熟的微創技術，是臨床處理膽總管結石很重要的手段。對于有經驗的操作者，經乳頭膽管插管的成功率在95%以上，清除膽總管結石的成功率達90%以上，緩解梗阻性黃疸的成功率可達85%以上。

盡管如此，ERCP是一項具有一定風險的侵入性操作，常見的并發癥有ERCP術后胰腺炎、膽管炎、消化道出血和腸穿孔等。ERCP術后胰腺炎、膽管炎相對發生率較高，約5%左右；消化道出血和腸穿孔相對較少。消化道出血大多保守止血治療后好轉，如保守治療效果差，需要內鏡下止血，必要時需要開腹手術止血。腸穿孔發生率很低，但一旦發生就必須立刻手術治療。

23.我親戚因為膽道腫瘤晚期，全身皮膚發黃，聽說可以通過經皮膚肝穿刺引流術，解除黃疸，改善生活，我想了解一下情況。

答：經皮肝穿刺膽道造影（PTC）是經穿刺細針直接將膽道造影劑注入肝內膽管，能清晰地顯示整個膽道系統（包括肝內膽管）情況，能了解膽管內病變部位、程度和范圍，為梗阻性黃疸的診斷和治療方法的選擇提供依據。經皮肝穿刺膽道引流術（PTCD），是經皮肝穿刺技術由單純梗阻性黃疸的診斷拓展到治療，在此基礎上，發展了膽道內支架置入術。膽道腫瘤晚期可以通過經皮膚肝穿刺引流術或膽道內支架置入術，解除黃疸，改善生活。PTC和PTCD操作簡便，顯示清晰，不受肝功能減退或黃疸的限制，但PTC是一種損傷性檢查方法，可能會出現膽汁外漏、出血等并發癥。

24.我有膽囊結石病史，門診B超檢查懷疑我有膽總管結石可能，醫師告訴我要做MRCP檢查。MRCP是什么？MRCP檢查的優點有哪些？

答：MRCP是指磁共振胰膽管造影，可使含水的器官顯影。作為一種安全非創傷性影像學檢查技術，不使用造影劑，能較好地顯示膽道系統的病變部位及梗阻情況，提高對膽系結石的診斷準確率。

膽結石的MRCP的禁忌證主要包括心臟起搏器植入術后的患者，體內有金屬異物、大量腹水、重度幽閉恐懼癥、過度肥胖的患者。MRCP優點是非侵襲性、安全無創傷、無放射性、無需注射造影劑、不要求特殊的操作技巧且易為患者接受。

MRCP既可提供與超聲、CT相似的信息，且又具有與ERCP類似的造影圖像，并且無發生并發癥的危險，能提供較詳細的膽管分支解剖形態圖。在膽囊切除術前，了解膽管是否有變異可減少術中膽管損傷的危險。

25.我膽囊結石病史有20余年，檢查腫瘤指標CEA和CAl9-9是否可以早期診斷膽囊結石癌變？

答：膽囊癌患者由于常有膽囊結石等疾病癥狀的掩蓋，就診時往往已屬晚期，手術切除率低，術后生存期短。中位生存期為3個月，5年生存率小于5%。

早期膽囊癌根治切術后生存率較高，因此，膽囊癌的早期診斷。早期治療尤為重要。但早期膽囊癌無癥狀，常延誤診斷。膽囊癌腫瘤標志物作為膽囊癌早期診斷和預后判斷的指標，將對膽囊癌的臨床診治起重要作用。但至今尚未發現膽囊癌的特異性腫瘤標志物，在研究膽囊癌的腫瘤標志物方面以CEA和CAl9-9研究較多。CEA和CAl9-9在膽囊癌患者血和膽汁中均有一定的陽性率。膽囊癌患者血清CEA的陽性率為54.1%，CAl9-9為81.3%，隨著癌腫的浸潤程度越深，CEA和CAl9-9的值漸升高。但兩者的特異性均不強。

膽囊結石患者如果合并CEA或和CAl9-9值升高，要考慮膽囊癌的可能性。當然，也不能排除消化系統其他部位的腫瘤的可能，需要完善各項檢查。

26.我有肝內膽管結石，擔心會有肝癌，檢查甲胎蛋白AFP可早期發現肝癌嗎？

答：甲胎蛋白（AFP）是人體在胚胎時期血液中含有的一種特殊蛋白，胎兒出生后，血清AFP濃度下降，幾個月至1年內降至正常。正常成人血清中含量極微，肝癌患者可顯著升高，血清AFP檢測結果必須結合臨床癥狀與超聲檢查才有診斷意義。血清AFP對肝癌有特異性診斷價值，尤其是動態變化測定，對早期發現肝癌意義很大。

如果患有肝內膽管結石，建議平時體檢時檢查相應的腫瘤指標，包括AFP、CEA、CA19-9等。

27.老年患者膽石癥術前需要做哪些檢查？

答：老年患者膽石癥手術術前要做好各項檢查準備。老年患者患慢性支氣管炎、肺氣腫和肺心病等慢性呼吸道疾病的較多，常合并動脈硬化、高血壓、冠心病、腦血管硬化等心血管疾病，一旦受到手術打擊，機體功能代償不足，就會導致功能紊亂，出現各種疾病。所以，術前應給患者做肺功能檢查、胸片檢查、心臟彩超、24小時動態心電圖和血液檢查等，可以正確評價患者的心肺功能，有效糾正心肺功能不全及血液電解質紊亂，避免術中、術后出現各種不良后果。

老年人糖尿病的患病率較年輕人高，糖尿病患者多伴有腦動脈、冠狀動脈和周圍動脈的硬化，在手術前后可出現心衰、猝死、心肌梗死等情況，故術前檢查血糖水平、胰島功能和血管硬化情況是十分重要的。術前有效控制血糖，可以顯著降低手術的危險性。

老年患者術前肝腎功能的檢測不容忽視，術前檢查可以幫助我們及時糾正各種肝腎功能損害的情況，選擇適當的麻醉方法，指導術中、術后合理用藥，避免因肝腎功能的損害引起不測。

胡海

醫學博士，主任醫師，教授，博士生導師，同濟大學附屬東方醫院膽石病專科/微創外科主任。畢業于上海第二醫科大學（現上海交通大學醫學院），師從著名膽道外科專家張圣道教授，國內首批微創外科專家之一。

擅長腹腔鏡保膽取石（息肉）術，腹腔鏡膽囊切除，在國際上率先提出“隱瘢痕腹腔鏡膽囊手術”。申請多項國家發明、新型實用專利。在保膽治療和隱瘢痕手術研究上有獨到的見解和卓越的貢獻。

蔡景理

同濟大學附屬東方醫院膽石病專科副主任醫師，副教授，臨床醫學博士，碩士生導師。主要從事微創外科臨床與基礎研究。熟練主刀腹腔鏡膽囊手術，腔鏡甲狀腺手術，腹腔鏡疝修補術（TEPTAPP），腹腔鏡手汗癥，腹腔鏡肝囊腫手術，腹腔鏡下左肝外葉切除術，腹腔鏡結直腸手術，腹腔鏡胃間質瘤切除術等。

陸瑞祺

同濟大學附屬東方醫院膽石病專科主治醫生。畢業于上海交通大學醫學院，第一作者發表及在投論著、綜述7篇。