胸廓成型術在多發肋骨骨折致連枷胸救治中的療效分析

俞曉軍 姜正科 馮侃 鄭武俊 陸勇 鮑斌 張世偉

胸廓成型術在多發肋骨骨折致連枷胸救治中的療效分析

俞曉軍 姜正科 馮侃 鄭武俊 陸勇 鮑斌 張世偉

目的探討胸廓成型術在多發肋骨骨折致連枷胸救治中的臨床療效。方法選擇95例多發肋骨骨折致連枷胸患者的臨床資料。其中行接受胸廓成型術45例，行呼吸機內固定50例；比較兩組患者術后氣管插管時間、疼痛評分、住院時間及并發癥發生情況等。結果手術組在術后氣管插管時間、疼痛評分、住院時間及并發癥方面比較，均優于保守組（均P＜0.01）。結論胸廓成型術可用于多發肋骨骨折致連枷胸的治療，療效優于呼吸機內固定。

胸廓成型術胸外傷呼吸機內固定

胸外傷是常見的損傷，嚴重時可迅速危及生命，尤其是合并胸內臟器損傷、連枷胸時的病死率達42%[1-2]。手術固定肋骨、保持胸廓完整性、消除或減輕反常呼吸是提高嚴重胸壁損傷患者生存率、改善后期呼吸功能、減少醫療資源消耗的有效措施[3-4]。目前臨床上多采用胸廓成型術治療，故本研究對45例行胸廓成型術治療的多發肋骨骨折致連枷胸患者進行分析，并與呼吸機內固定保守治療的患者進行比較，以探討其臨床療效。

1 對象和方法

1.1 對象選擇2005年12月至2015年12月杭州市富陽區第一人民醫院收治的95例多發肋骨骨折致連枷胸患者的臨床資料。其中行胸廓成型術45例（手術組），行呼吸機內固定50例（保守組）；兩組患者臨床資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。入組標準：（1）一側或雙側肋骨骨折（一側多根多處肋骨骨折），合并呼吸窘迫，伴或不伴血氣胸；（2）血流動力學狀態穩定，或血壓略低，但對晶體輸液反應良好。排除合并嚴重顱腦外傷、心臟大血管損傷、腹部聯合傷而需立即行腹部手術探查的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法（1）胸廓成型術：在全麻下，單腔或雙腔氣管插管，取患者健側臥位（部分患者取半斜仰臥位）。作側方切口，根據骨折主要部位向后或前側移動；打開胸腔，行胸內探查，處理肺葉裂傷或肋間出血等；牽開切口皮瓣，從離切口最遠處肋骨（一般第3肋骨開始），由上到下尋找骨折處；剝離斷端兩側骨膜約3cm，完全顯露骨折處，給予復位后使用記憶合金固定。局部骨折端滲血較多時予縫扎兩端肋間動脈，骨折端髓腔骨蠟封填后固定。原則上給予固定支撐肋骨（一般指第4～8肋骨），重塑塌陷的胸廓。（2）呼吸機內固定：給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，部分采用正壓通氣；同時使用胸帶包扎外固定。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2.2 觀察指標觀察并比較兩組患者氣管插管時間、疼痛評分[采用0～10分疼痛數字量表（NRS）評價]、住院時間以及并發癥發生情況。

1.3 統計學處理應用SPSS16.0統計軟件。計量資料呈正態分布，以示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

手術組死亡1例，系老年（70歲）、胸腔出血較多（1 200ml）的患者，術后1周并發肺部感染致多臟器功能衰竭而死亡。保守組死亡2例，均因并發嚴重肺部感染致多臟器功能衰竭而死亡。手術組在氣管插管時間、疼痛評分、住院時間及并發癥等方面均優于保守組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床觀察指標的比較

3 討論

胸部是呼吸、循環器官分布的主要部位，創傷后易引起呼吸和循環功能障礙，出現低氧血癥、低血壓，甚至休克，多發肋骨骨折致連枷胸會迅速危及生命，因此提高對其的認識和救治水平十分重要[5]。傳統的外固定方式（如棉墊加壓包扎、胸帶綁縛）和改進的外固定模式（如胸部護板等）對于緩解連枷胸疼痛的作用并不理想[6]，而且肋骨骨折端非解剖性愈合會造成疼痛時間延長，同時畸形的胸壁會造成肺功能降低[7]。手術使用的固定材料是國產鎳鈦記憶合金抓握型接骨板，該接骨板具有3個特點：（1）在冰水中硬度降低，各抓腳可被撐開，便于抓握住肋骨，升溫后通過附帶記憶功能的特性恢復原來握緊形狀及硬度，從而牢固地固定肋骨兩斷端。（2）鎳鈦合金材料具有良好的組織相容性，幾乎沒有組織排異，無需取出，適用于X線、MRI檢查。（3）牢固度高，特別是粉碎性骨折能抓握完全，胸廓形狀恢復滿意。在具體操作中需要注意以下6點：（1）不同性別的患者以及不同肋骨、不同部位均應選擇相應型號的接骨板，這樣既不會因太小而導致抓握不全，也不會因太大而斷端松動甚至滑脫；（2）游離肋骨時要適度，一般距離斷端2.5～3cm即可，在肋骨正中切開軟組織并用肋骨剝離器剝離骨膜，這樣既不會損傷肋間肌，也不會在接骨板固定后卡壓住肋間神經和血管而造成慢性疼痛和骨折愈合緩慢甚至不愈合；（3）接骨板固定前，一定要牽拉起塌陷的肋骨并良好對位，同時根據骨折部位適當調整接骨板弧度，以達到完全塑形的效果；（4）止血徹底，骨折端滲血可用骨蠟封填，若有肋間血管出血必須縫扎，若有胸膜破損須放置胸腔引流管；（5）懷疑胸腔內有出血或漏氣情況時，應積極探查，可直接進胸亦可胸腔鏡輔助；（6）對處于異常高位（第1、2肋骨）或非重要肋骨（第9肋骨以下）可不固定，一般不會影響胸廓塑形。若遇出血較多或粉碎明顯的可酌情處理。

總之，胸廓成型術治療多發肋骨骨折致連枷胸的療效優于呼吸機內固定；積極的手術能提高這類嚴重胸外傷的救治成功率，對患者的快速康復和遠期生活質量也有重要意義。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.23.2016-1240

311400杭州市富陽區第一人民醫院普外科（俞曉軍、馮侃、鄭武俊、陸勇、鮑斌、張世偉）；杭州市富陽區中醫院普外科（姜正科）

俞曉軍，E-mail：yuxj1977@163.com

2016-11-14）

（本文編輯：陳丹）