日間手術(shù)模式下經(jīng)大陰唇外側(cè)隱匿切口入路治療女孩腹股溝斜疝

趙一鳴 林孝坤 劉淼清 夏立廣 徐磊 秦樂(lè)

日間手術(shù)模式下經(jīng)大陰唇外側(cè)隱匿切口入路治療女孩腹股溝斜疝

趙一鳴 林孝坤 劉淼清 夏立廣 徐磊 秦樂(lè)

目的探討日間手術(shù)模式下經(jīng)大陰唇外側(cè)隱匿切口入路治療女孩腹股溝斜疝的可行性及安全性。方法選擇日間病房收治的40例經(jīng)大陰唇外側(cè)隱匿切口（大陰唇外側(cè)入路組）和60例經(jīng)傳統(tǒng)腹股溝皮紋切口（傳統(tǒng)入路組）行疝囊高位結(jié)扎術(shù)的女性腹股溝斜疝患兒為研究對(duì)象，比較兩組患兒手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、切口滿(mǎn)意度、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)率。結(jié)果兩組患兒手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。大陰唇外側(cè)入路組切口滿(mǎn)意度為100.0%，明顯高于傳統(tǒng)入路組的83.3%（P＜0.05）。兩組患兒均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥；術(shù)后隨訪3個(gè)月～1年，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論日間手術(shù)模式下經(jīng)大陰唇外側(cè)隱匿切口入路治療女孩腹股溝斜疝患兒安全、可行，且切口隱蔽、美觀，可在臨床推廣。

日間手術(shù)隱匿切口腹股溝斜疝女孩

小兒腹股溝斜疝是小兒外科常見(jiàn)疾病之一，男、女發(fā)生比例為3∶1～10∶1，疝囊高位結(jié)扎術(shù)是其主要治療方法[1]。隨著日間手術(shù)在國(guó)內(nèi)的廣泛開(kāi)展，如何在最少的醫(yī)療成本內(nèi)取得更微創(chuàng)、美觀的手術(shù)效果是小兒外科醫(yī)生的追求。筆者選擇日間病房收治的40例經(jīng)大陰唇外側(cè)隱匿切口行疝囊高位結(jié)扎術(shù)的女性腹股溝斜疝患兒為研究對(duì)象，并與經(jīng)傳統(tǒng)腹股溝皮紋切口術(shù)式比較，以探討日間手術(shù)模式下經(jīng)大陰唇外側(cè)隱匿切口治療女孩腹股溝斜疝的可行性及安全性。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象選擇2014年10月至2015年9月本院日間病房收治的100例女性腹股溝斜疝患兒，均行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。其中經(jīng)大陰唇外側(cè)隱匿切口（大陰唇外側(cè)入路組）40例，年齡2～12（5.2±2.8）歲；左側(cè)22例，右側(cè)13例，雙側(cè)5例。經(jīng)傳統(tǒng)腹股溝皮紋切口（傳統(tǒng)入路組）60例，年齡2～13（6.3±2.1）歲；左側(cè)31例，右側(cè)20例，雙側(cè)9例。兩組患兒一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法術(shù)前均完成血常規(guī)、血生化、術(shù)前免疫五項(xiàng)和出凝血時(shí)間檢查，排除手術(shù)禁忌證；術(shù)前禁食、禁飲4～6h。取患兒平臥位，采用七氟烷吸入麻醉并插入喉罩。（1）大陰唇外側(cè)入路組：切口選擇在大陰唇外側(cè)皮膚皺褶處（圖1a-b，即大陰唇與大腿股部交界處的皮膚皺褶里），距離腹股溝外環(huán)口1.0～2.5cm。在大陰唇外側(cè)皮膚皺褶處作皮紋切口（圖1c），切開(kāi)皮膚、皮下，剪開(kāi)淺筋膜深層后，用小拉鉤將切口皮膚拉至腹股溝外環(huán)口，直視下找到疝囊（圖1d）。將疝囊分離至頸部（見(jiàn)到腹膜外脂肪），打開(kāi)疝囊檢查無(wú)其他組織后，用3-0可吸收線(xiàn)將其雙重結(jié)扎（結(jié)扎加縫扎），檢查結(jié)扎后的近端疝囊無(wú)撕裂，徹底止血，用5-0可吸收線(xiàn)間斷縫合切口皮下、皮內(nèi)各一針關(guān)閉切口，松手后切口被皮膚皺褶遮蓋（圖1e-f）。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)是滑疝，需要將疝內(nèi)容物回納腹腔、疝囊成形后再行高位結(jié)扎。（2）傳統(tǒng)入路：切口選擇在距離腹股溝外環(huán)口上方約1cm處。取腹股溝區(qū)皮紋切口，切開(kāi)皮膚、皮下，剪開(kāi)淺筋膜深層后，用小拉鉤將切口皮膚拉至腹股溝外環(huán)口，直視下找到疝囊。將疝囊分離至頸部（見(jiàn)到腹膜外脂肪），打開(kāi)疝囊檢查無(wú)其它組織后，用3-0可吸收線(xiàn)將其雙重結(jié)扎（結(jié)扎加縫扎），檢查結(jié)扎后的近端疝囊無(wú)撕裂，徹底止血，用5-0可吸收線(xiàn)間斷縫合切口皮下、皮內(nèi)各一針關(guān)閉切口。

1.2.2 觀察指標(biāo)觀察并記錄手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、切口滿(mǎn)意度、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)率。切口滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：站立時(shí)手術(shù)部位未見(jiàn)明顯瘢痕為“滿(mǎn)意”，站立時(shí)手術(shù)部位可見(jiàn)明顯瘢痕或瘢痕增生為“不滿(mǎn)意”。

圖1 經(jīng)大陰唇外側(cè)隱匿切口行疝囊高位結(jié)扎術(shù)的過(guò)程（a：箭頭所示為皮膚皺褶處；b：拉開(kāi)皺褶，黑色標(biāo)記線(xiàn)為切口位置；c：皮紋切口；d：疝囊；e-f：箭頭所示為術(shù)后切口）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患兒入住日間病房，住院時(shí)間均≤12h，手術(shù)均順利完成。大陰唇外側(cè)入路組與傳統(tǒng)入路組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量等觀察指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；但大陰唇外側(cè)入路組切口滿(mǎn)意度明顯高于傳統(tǒng)入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。所有患兒術(shù)后均未出現(xiàn)腹股溝區(qū)血腫、創(chuàng)口感染等并發(fā)癥；術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較

3 討論

“日間手術(shù)”最早由英國(guó)蘇格蘭格拉斯哥兒童醫(yī)院小兒外科醫(yī)師James Nichol提出，隨后在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家迅速發(fā)展，日間手術(shù)量已達(dá)手術(shù)總量的80%以上[2]。因其治療過(guò)程安全快捷、醫(yī)療費(fèi)用低，近年來(lái)在我國(guó)也逐漸開(kāi)展[3]。腹股溝斜疝是小兒外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病。開(kāi)展小兒腹股溝斜疝日間手術(shù)，不僅及時(shí)解決了患兒住院難、減少醫(yī)療費(fèi)用等問(wèn)題，而且有利于最大限度地利用醫(yī)療資源。

傳統(tǒng)的腹股溝斜疝手術(shù)切口一般選擇在腹股溝部（橫切口或皮紋切口），切口較小，但是一旦出現(xiàn)切口瘢痕增生或瘢痕疙瘩就很不美觀。為了使傳統(tǒng)手術(shù)達(dá)到美觀效果，唯有將切口隱蔽不易被發(fā)現(xiàn)。因此，對(duì)男孩腹股溝斜疝改為經(jīng)陰囊切口行疝囊高位結(jié)扎術(shù)[4-6]，術(shù)后切口被埋藏在陰囊皮膚皺褶里，以達(dá)到美觀效果。但是，目前一般采取腹腔鏡手術(shù)治療女孩的腹股溝斜疝[7-9]，選擇臍部切口，術(shù)后切口隱蔽且不易被發(fā)現(xiàn)，腹股溝部穿刺點(diǎn)細(xì)微。但腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)長(zhǎng)、準(zhǔn)入門(mén)檻要求高，且存在發(fā)生腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的可能[10-12]，因此在日間手術(shù)中廣泛開(kāi)展比較困難。在保證治療效果的前提下，如何使切口更隱蔽美觀，特別是女性患兒，是廣大小兒外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。筆者對(duì)女性腹股溝斜疝患兒的手術(shù)切口位置進(jìn)行改良，由腹股溝部位改為大陰唇外側(cè)與股部的交界處。與傳統(tǒng)腹股溝區(qū)入路腹股溝斜疝手術(shù)相比，經(jīng)大陰唇外側(cè)入路腹股溝斜疝手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量等方面比較差異均不大，術(shù)后均未出現(xiàn)局部血腫、切口感染等并發(fā)癥，長(zhǎng)期隨訪亦未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。此外，由于該處皮膚松弛，切口縫合后幾乎無(wú)張力，且在站立位或坐位時(shí)呈折疊狀，形成皮膚皺褶，因此該切口隱蔽且不易被發(fā)現(xiàn)，術(shù)后切口均無(wú)瘢痕增生，家屬滿(mǎn)意度高。

根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，該切口距離腹股溝外環(huán)口很近（約1.5cm），能被輕易拉至外環(huán)口，可以在直視下找到疝囊行疝囊高位結(jié)扎術(shù)（或修補(bǔ)術(shù)）；也可以在不向外環(huán)口方向牽拉皮膚切口的情況下，右手直接將蚊式血管鉗潛行分離至同側(cè)的恥骨結(jié)節(jié)表面，在深筋膜淺面夾住纖維素后提拉，同時(shí)左手指觸摸外環(huán)口以下，若感覺(jué)到血管鉗提拉的組織通向腹股溝里面，意味著已經(jīng)夾住與疝囊相連的組織，然后將血管鉗夾住的組織提拉出切口，就能找到疝囊。因?yàn)榕⒌那薁钔皇前訉m圓韌帶一起經(jīng)腹股溝管出外環(huán)口的，其末端呈束枝狀纖維止于陰阜和大陰唇處的深筋膜上[13-14]，在該處深筋膜淺面提出纖維素就能找到疝囊末端，將疝囊整個(gè)剝離。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)是滑疝，也可以在直視下行疝囊成形后行高位結(jié)扎。值得注意的是，大陰唇外側(cè)與股部交界處所形成的皺褶呈“外上-內(nèi)下”走向。切口越靠近皺褶的內(nèi)下端越隱蔽，但距離外環(huán)口越遠(yuǎn)；越靠近皺褶的外上端隱蔽性稍差，但距離外環(huán)口更近。學(xué)齡期的女孩（尤其是接近青春期）大陰唇寬度增加（接近2.5cm），導(dǎo)致大陰唇外側(cè)皺褶與腹股溝管外環(huán)口的距離加大，建議切口位置選在皺褶的“外上端”；消瘦女孩的皮下脂肪少，皮膚移動(dòng)度差，也建議切口位置偏向皺褶的“外上端”；嬰幼兒的切口可以選在皺褶的“內(nèi)下端”。此外，在切開(kāi)皮膚、皮下后，使用血管鉗在淺筋膜深層與深筋膜之間向恥骨結(jié)節(jié)的方向作分離，不能直接垂直向深部分離，以免損傷股部的大血管。

在日間手術(shù)模式下采用大陰唇外側(cè)隱匿切口入路行疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療女孩腹股溝斜疝，并不會(huì)增加手術(shù)難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中出血量；術(shù)后切口愈合佳，切口隱蔽且不易被發(fā)現(xiàn)，患兒家屬滿(mǎn)意度高；因此，建議在臨床上推廣。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.23.2016-1859

325027溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院小兒外科

趙一鳴，E-mail：zym81835132@126.com

2016-11-14）

（本文編輯：陳丹）