左心耳封堵術(shù)7例臨床病例報(bào)告

聶龍文，阿拉騰其木格，齊萬濤，王智勇*

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心臟中心急診心血管內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010）

左心耳封堵術(shù)7例臨床病例報(bào)告

聶龍文，阿拉騰其木格，齊萬濤，王智勇*

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心臟中心急診心血管內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010）

心房顫動(dòng)是引起缺血性中風(fēng)的主要原因之一。一旦發(fā)生腦卒中，輕者致殘，重者致死。因此治療房顫的主要目標(biāo)是預(yù)防腦卒中。非瓣膜性房顫患者中，缺血性腦卒中年發(fā)生率約5%[1]。而房顫引起的腦卒中，其栓子90%～100%源自左心耳，左心耳是房顫血栓栓塞的主要來源[2]。故左心耳封堵術(shù)可以有效的預(yù)防腦卒中，同時(shí)又可以有效降低房顫患者長期口服華法令等抗凝藥物所致的出血等并發(fā)癥。我科室在2015年的5月份率先在內(nèi)蒙古自治區(qū)進(jìn)行試驗(yàn)，到目前為止已經(jīng)為7例患者置入了左心耳封堵器。

房顫；腦卒中；左心耳封堵

1 臨床資料

我科室在2015年的5月份將內(nèi)蒙古自治區(qū)作為開展左心耳封堵術(shù)的試驗(yàn)地區(qū)，截至目前已經(jīng)為7例患者成功置入了左心耳封堵器。患者都患有持續(xù)性非瓣膜病性心房顫動(dòng)。其中男4例，女3例，年齡50～80歲，平均年齡為（65.2±2.4）歲。患者均為已婚，其中1例蒙古族，6例漢族。在患病史方面，有1例甲亢和1例腎功能不全。在術(shù)前對患者進(jìn)行了常規(guī)檢測，有5例確診為腦梗死患者或頭暈、暈厥、意識障礙者（TIA）。房顫合并房室阻滯安裝心臟起搏器2例。7例患者的血常規(guī)等一般檢測都沒有發(fā)現(xiàn)異常。而利用彩色多普勒超聲檢查最終顯示：患者左心耳有20～28 mm的開口，未見有血栓形成，也未見有血栓影。7例患者的左心耳類型分別為2例菜花型、1例風(fēng)向袋型，4例雞翅型。利用CHA2DS2-VASc評分對其評估，其得分為2～4分，平均3.4分。共有7個(gè)評分項(xiàng)，具體評分標(biāo)準(zhǔn)為如下表。見表1。

表1 CHA2DS2-VASc評分方法

利用HASBLED評分對其進(jìn)行評估，得分在2～4之間，平均分為2.2分，具體評分標(biāo)準(zhǔn)為高血壓病（1分）；腎功能異常（1分）；肝功能異常（1分）；先前有過卒中史（1分）。對這7例患者進(jìn)行一年為期的隨訪，均未出現(xiàn)腦卒中現(xiàn)象。

手術(shù)過程：患者平躺在導(dǎo)管床上，對患者進(jìn)行血樣、心電情況進(jìn)行監(jiān)測，患者采取全身麻醉后進(jìn)行插管處理。利用多普勒超聲探頭對患者的食道心臟進(jìn)行檢測，進(jìn)行手術(shù)前的常規(guī)消毒后，在患者手術(shù)部位鋪設(shè)無菌洞巾，采用右股靜脈穿刺的手術(shù)方法，穿刺患者右股靜脈，隨后將其放置在患者的8F動(dòng)脈穿刺鞘中，同時(shí)利用導(dǎo)絲到患者上肺靜脈，將房室穿刺隔開后，取出房室間隔中的穿刺鞘，置入14F輸送導(dǎo)管，聯(lián)合豬尾導(dǎo)管對患者左心室開展造影檢測，將造影檢測與患者食道超聲進(jìn)行對比，確定左心耳開口的大小，將導(dǎo)管進(jìn)入合適的深度之后確定左心耳的形狀。

根據(jù)上述條件選用封堵傘。封堵傘半釋放后造影顯示左心耳封堵狀況，造影劑外漏≤3～5 mm，食道超聲顯示壓縮比10%～30%，各種角度觀察顯示封堵良好后釋放封堵傘。撤出導(dǎo)絲、導(dǎo)管及鞘管后，局部加壓包扎。撤出食道超聲探頭。待患者蘇醒后，撤出氣管插管。送返病房。以下為四例典型病例造影及封堵影響，見圖1。

圖1 左心耳封堵A 缺血性心肌病、B CAT/CABG術(shù)后、C 慢性房顫

2 術(shù)后討論

左心耳主要是一個(gè)帶鉤形的長管狀的結(jié)構(gòu)，左心耳與左房腔中頸的長度在10～40 mm，其位置在比較靠近左心耳開口底部。左心耳結(jié)構(gòu)特殊，肌小梁的內(nèi)膜面比較豐富，容易引發(fā)血流瘀滯；臨場中發(fā)現(xiàn)血栓的形成和誘發(fā)因素主要為患者心腔內(nèi)徑變大，或者是由于左心耳內(nèi)膜逐漸纖維化。左心耳一旦形成血栓，會(huì)使患者腦卒中的發(fā)生率大大提升。缺血性腦卒中血栓堵塞大腦中動(dòng)脈主血管嚴(yán)重者可直接導(dǎo)致死亡，縮短生存壽命；輕者導(dǎo)致癱瘓失去自理生活能力，增加兒女和家庭的負(fù)擔(dān)及開支，長期癱瘓需多次反復(fù)治療，醫(yī)療費(fèi)用成倍增加，成為社會(huì)和醫(yī)保的累贅。因此，房顫患者左心耳封堵意義重大，應(yīng)在房顫患者中特別是老年不適宜進(jìn)行房顫射頻消融的患者中積極開展。

經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)面世已10余年，其操作的安全性和替代華法林等抗凝藥物預(yù)防非瓣膜性房顫血栓所致的腦卒中的有效性已經(jīng)被證實(shí)并應(yīng)用與臨床。我院與2015年5月率先在內(nèi)蒙地區(qū)開展此業(yè)務(wù)，也是目前內(nèi)蒙古地區(qū)唯一開展的醫(yī)院。

經(jīng)研究表明心臟起搏后少數(shù)患者發(fā)生陣發(fā)性房顫，部分長期起搏者將轉(zhuǎn)為慢性房顫并因血栓性腦卒中導(dǎo)致死亡。本組中3例患者是植物心臟起搏器后出現(xiàn)慢性房顫，1例為心室再同步治療和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后（圖1）發(fā)生慢性房顫合并心率衰竭，不適合房顫射頻消融手術(shù)而進(jìn)行左心耳封堵治療；2例為VVI起搏后（圖1）發(fā)生慢性房顫，導(dǎo)致TIA發(fā)作而行左心耳封堵治療。

[1] 佘 飛,劉書旺,郭麗君.左心耳封堵術(shù)在心房顫動(dòng)患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].《中國心血管雜志》,2013,18(6):409-411.

[2] 陳忠秀,白文娟,饒 莉:經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預(yù)防心房顫動(dòng)患者血栓栓塞的研究進(jìn)展[J].《中國介入心臟病學(xué)雜志》,2013,21(4):248-250.

R541.75

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ISSN.2095-6681.2017.29.39.02

王智勇，漢族，主任醫(yī)師