應用小型鈦板治療下頜骨髁狀突創傷性骨折對患者咬合功能的影響及預后分析

湯穎峰

(涼山州第一人民醫院頜面整復及整形美容外科 四川 涼山 615000)

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應用小型鈦板治療下頜骨髁狀突創傷性骨折對患者咬合功能的影響及預后分析

湯穎峰

(涼山州第一人民醫院頜面整復及整形美容外科 四川 涼山 615000)

目的：研究應用小型鈦板治療下頜骨髁狀突創傷性骨折對患者咬合功能的影響并分析其預后。方法：選取2014年1月-2017年1月于筆者科室行手術治療的髁狀突創傷性骨折患者37例為手術組，同時選取健康志愿者37例為健康組。回顧性分析患者傷情等臨床資料，收集患者術前、術后4周及健康組研究對象咬合功能數據，并隨訪6個月觀察遠期并發癥，繪制Kaplan-Meier生存曲線。結果：手術組與健康組比較顯示，患者術后最大咬合接觸面積(P=0.000)、最大咬合力(P=0.000)小于健康組，患者最大咬合接觸面積(P=0.000)、最大咬合力(P=0.000)術后大于術前；患者咬合力不對稱指數術前大于術后(P=0.000)，但患者術后咬合力不對稱指數與健康組相比，差異無統計學意義(P=0.090)；患者術后咬合接觸時間大于健康組(t=9.51，P=0.000)。隨訪中,37例患者中5例出現遠期并發癥，包括開口型偏斜伴健側關節彈響疼痛2例，髁突再移位2例，面神經損傷未恢復1例。結論：應用小型鈦板治療下頜骨髁狀突創傷性骨折可以明顯改善患者咬合功能，且患者預后較好。

下頜骨髁狀突；創傷骨折；咬合功能；預后；小型鈦板

由于交通事故及運動性損傷的頻發，頜面部創傷的發生率逐年上升，據統計，口腔頜面部創傷約占全身創傷的7％～20％[1]。人體口腔頜面部位置特殊，容易受到外力的打擊，形成創傷[2]，而下頜骨由于其面積較大且具有活動性，較頜面部其他部位骨折概率更高[3]。下頜骨髁狀突骨折可造成患者肌肉、神經、血管等損傷，影響患者的面部形態、咬合和語音功能，嚴重者甚至導致阻塞性窒息或吸入性窒息而危及生命[4]。對于下頜骨髁狀突骨折的治療，由于髁狀突解剖結構的復雜性及特殊性，目前對于其治療并無統一標準規范[5]。對于下頜骨髁狀突骨折治療效果的評價，包括下頜骨活動范圍、開口型、面部畸形等多項指標，而咬合功能作為下頜骨的重要功能之一，是判斷下頜骨髁狀突骨折手術治療效果的核心指標[6]，但目前臨床常用的評估咬合功能方法有應用肌電圖測定間接反應咬合力情況，應用調查問卷及患者自述、醫生檢查的評價方法，這些方法對于咬合功能的評價存在間接與主觀的局限性[7]。因此，本文應用咬合力檢測儀獲得反映咬合功能的客觀數據，并基于此分析下頜骨髁狀突創傷性骨折患者的咬合功能變化，探討應用小型鈦板手術治療后對患者咬合功能的影響，并對預后進行分析，以期為臨床決策提供參考依據，改善患者預后。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2014年1月-2017年1月于筆者科室行手術治療的髁狀突創傷性骨折患者37例為手術組。納入標準：①牙列完整，能夠配合完成咬合測試；②術前存在開口受限，咬合紊亂；③傷后3周內采用小型鈦板內固定治療。排除標準：①臨床資料不全；②不同意進行隨訪。

選取健康志愿者37例作為健康組。納入標準：牙列完整，咬合關系正常。排除標準：患有顳下頜關節疾病；既往頜骨骨折病史。本研究方案已通過本院倫理委員會審核批準，所有患者對實驗內容知情并均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料搜集：收集患者一般情況(姓名、性別、年齡)、傷情(髁狀突骨折類型，合并傷)、手術入路、并發癥等。

1.2.2 咬合功能數據搜集：應用Tee Tester 咬合力檢測儀(I-Motion Inc.，Jiangsu，China)對患者及健康志愿者的咬合數據進行采集。實驗對象取端坐位，根據其上頜牙弓的寬度選擇傳感器，調整至合適的敏感度，將咬合傳感器薄膜緊貼上牙弓，中線對正，對實驗對象的正中咬合(牙尖交錯位)進行記錄，重復3次，確保結果準確；患者于術前及術后4周分別進行咬合功能檢測[8]。

測量項目包括：①最大咬合接觸面積：所有咬合接觸點的面積總和；②最大咬合力：所有咬合接觸位點的最大咬合力度總和；③咬合力不對稱指數(AOF)：在最大咬合力情況下通過左側咬合力百分比(LOF)與右側咬合力百分比(ROF)計算咬合力不對稱指數(AOF)：AOF=(LOFROF)/(LOF+ROF)×100％；④咬合接觸時間：第一個咬合接觸點開始到最大咬合力90％所需的時間[9]。

1.3 診斷標準：下頜骨髁狀突骨折，應用顳下頜關節CT冠掃明確診斷[10]。

1.4 治療方法：根據患者骨折情況不同，手術采用耳前入路、頜下(頜后)入路、頜后穿腮腺入路。所有病例均在全麻下行小型鈦板內固定術，手術以恢復患者正常的咬合關系為原則，達到解剖復位[11]。術后所有病例均行頜間結扎并牽引1～2周。

1.5 隨訪：對參與研究的37例患者進行為期6個月的隨訪，治療結束后每隔1個月進行1次電話隨訪或門診隨訪。終點事件為：患者出現髁突再移位、關節強直等并發癥[12]。刪失定義為：患者失訪、中途退出、死于其他與研究無關的原因等。

1.6 統計學分析：應用SPSS 19.0軟件對研究數據進行統計學分析。對最大咬合力、最大咬合接觸面積等符合正態分布的計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗。根據患者術后隨訪的并發癥情況繪制Kaplan-Meier生存曲線。所有結果以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術組患者一般資料：37例骨折患者中年齡最大的57歲，年齡最小的8歲。其中18～40歲患者21例，占比(56.76％)最高；男性患者下頜骨髁狀突骨折發生率是女性的5.17倍；骨折類型以囊內骨折居多，占比43.24％；下頜骨髁狀突創傷性骨折常合并其他損傷，合并面部其他骨折的比例最高，為89.19％；手術入路的選擇以頜下(頜后)入路為主，占比51.35，見表1。

表1 手術組患者一般資料統計

表2 手術組患者術前、術后及健康組咬合功能數據比較 (±s)

表2 手術組患者術前、術后及健康組咬合功能數據比較 (±s)

注：N* 患者由于創傷，術前存在明顯的后牙早接觸等癥狀，無法達到測量所需的穩定咬合接觸，故未納入統計

測量項目 術前 術后 健康組(n=37) P值術前 vs.術后 術后 vs. 健康最大咬合接觸面積(mm2) 56.74±38.42 215.75±55.94 358.37±69.94 -14.25(0.000) -9.69(0.000)最大咬合力(kg) 0.63±0.74 26.42±12.35 58.63±7.89 -12.68(0.000) -13.37(0.000)咬合力不對稱指數 48.75±29.64 22.68±14.65 17.84±8.85 4.80(0.000) 1.72(0.090)咬合接觸時間(s) N* 1.62±0.83 0.31±0.11 N* 9.51(0.000)手術組(n=37)

2.2 咬合功能數據比較：對下頜骨髁狀突創傷性骨折患者術前、術后及健康組的咬合功能數據進行比較，可見患者術后最大咬合接觸面積、最大咬合力小于健康組，患者最大咬合接觸面積、最大咬合力術后大于術前；患者咬合力不對稱指數術前大于術后；患者術后咬合接觸時間大于健康組，以上差異均具有統計學意義(P＜0.05)。而患者術后咬合力不對稱指數與健康組相比，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 患者術后并發癥及生存曲線分析：對患者術后并發癥情況進行收集，其中2例出現額紋變淺，提示面神經顳支損傷，1例出現口角歪斜，提示面神經下頜緣支損傷，1例出現術區腫痛，提示感染，1例出現涎液外流，提示涎瘺，見表3。

在6個月的隨訪期中，可見2例患者于術后2～3個月時出現開口型偏斜伴健側關節彈響疼痛，經封閉治療后疼痛緩解，2例患者于術后1～2個月因鈦板變形出現髁突再移位，1例術后面神經損傷患者隨訪6個月結束時，面神經仍未完全恢復，見圖1。

表3 患者術后并發癥發生情況

圖1 下頜骨髁狀突創傷性骨折患者術后并發癥的生存曲線分析

3 討論

既往研究表明，下頜骨髁狀突骨折的發生以青壯年男性為主[2]，本研究也發現18～40歲患者的發病率明顯高于其他年齡組，且男性比例遠高于女性，其原因可能在于青壯年男性勞動及社會活動較多，發生骨折的概率較高[2]。髁狀突骨折的原因以創傷為主，由于交通事故與摔傷所致的髁狀突骨折比例可達到所有患者的70％以上。髁狀突骨折的確診主要以CT冠掃為主，根據影像學所示骨折的部位，可以將下頜骨髁狀突骨折分為囊內骨折、髁頸骨折、髁突下骨折三類[10]。對于各種類型骨折的占比，各研究結果并不一致。有研究認為髁突囊內骨折在所有髁狀突骨折中占比67.24％[2]，另有研究稱下頜骨髁狀突骨折中最常見類型為髁頸骨折，比例可達53.91％[12]。這與本研究結論差距較大，其可能原因為本研究選取病例為手術治療患者，部分下頜骨髁狀突囊內骨折及髁頸骨折患者選擇保守治療未納入本研究，導致發病率存在差異。由于創傷的暴力特性，下頜骨髁狀突骨折往往存在其他部位的損傷，本研究發現下頜骨髁狀突創傷性骨折患者絕大多數均合并面部其他骨折。而在身體其他損傷部位損傷中最常見的是四肢損傷，這與前人研究數據相符[1]。分析其原因在于交通事故或摔倒時，四肢常常與致傷因素接觸充分，創傷沖擊力大有關。

對于下頜骨髁狀突骨折，如果治療不當會導致面部畸形、關節強直等不良預后，目前對于下頜骨髁狀突骨折有保守治療與手術治療兩種方式，但對于如何選擇治療方式一直存有爭議[12]。保守治療觀點認為，顳下頜關節屬于非承重關節，下頜骨髁狀突骨折移位后，其神經肌肉仍能維持平衡，并且髁突具有很強的修復再生能力，應采用非破壞性的保守治療使骨折自行愈合并逐漸恢復關節功能[10]。但手術治療觀點認為，當髁狀突骨折引起解剖結構破壞的時候，關節功能受損，同其他骨折類似，首先要恢復解剖關系，才能促進骨折愈合，恢復關節功能，同時，由于保守治療需要更長時間的關節制動，會導致關節粘連退化，影響遠期預后[13]。手術治療目前耳前入路、以頜下(頜后)入路、頜后穿腮腺入路較為常用[13]。由于小型鈦板具有重量輕、損傷小、無毒性、不致敏等優點，成為術中內固定常用材料[14]。總之，隨著治療理念及手術技術的發展，手術適應證不斷放寬，手術應用越來越多，也有越來越多的研究開始關注下頜骨髁狀突骨折的術后功能恢復與預后情況[15]。

咬合功能是顳下頜關節及其周圍組織的核心功能之一，也是評價下頜骨髁狀突骨折術后療效的關鍵指標[16]。最大咬合面積影響咬合功能，可以反映咬合接觸的穩定性及分散情況，髁狀突骨折后患者上、下頜牙無法達到最大接觸，咬合面積減小[17]，本研究中，患者術后最大咬合面積明顯大于術前，提示手術改善了上、下頜牙的接觸，但術后4周患者最大咬合接觸面積與健康組相比仍有顯著差異，提示咬合功能的恢復尚需要一定時間，最大咬合力與咀嚼功能成正相關性。研究表明髁狀突骨折后咬肌的結構和功能受到影響，咬合力降低[16]。在本研究中，患者術前行最大咬合力檢測，下頜骨結構的破壞加之疼痛對咬肌活動的反射性抑制，最大咬合力明顯減小，而術后最大咬合力明顯增加，這與術后4周下頜骨結構的恢復，以及測定時咬肌的活動不再受疼痛抑制有關。患者術后與健康組比較可見其最大咬合力仍未達到正常水平，筆者考慮其原因在于手術作為有創操作會對咀嚼肌造成一定損傷，對咬合力有一定的影響。

咬合力不對稱指數反映咬合是否平衡，髁狀突骨折后骨折端的移位與兩側肌肉的不平衡會導致咬合力不對稱[16]。有學者于患者術前測雙側咬肌肌電圖，發現骨折側肌電圖峰值電位明顯低于健側，咬肌不對稱指數大，術后雙側咬肌肌電圖峰電位增加，不對稱指數減小[9]。本研究通過更為直接客觀的檢測發現相似的結果：患者術前咬合力對稱指數明顯高于正常，術后咬合力對稱指數明顯小于術前，提示手術改善了骨折側咬合關系，雙側咬合建立新的平衡。患者術后與健康組對比發現咬合力不對稱指數差異無統計學意義，提示手術治療后患者咬合平衡恢復良好，盡管最大咬合力兩組仍存在差異，但雙側咬合力逐漸建立新的平衡。咬合接觸時間反映咬合的速度與穩定性，接觸時間越短說明達到穩定咬合速度越快。患者術前因創傷因素無法達到穩定咬合，因此術前咬合接觸時間未納入統計。比較患者術后咬合時間，明顯大于健康組，筆者認為這可能是由于骨折引起原有咬合習慣改變，術后雖然咬合關系得以恢復，但仍需要時間建立及適應新的咬合習慣。

對37例患者做生存曲線，發現本研究中出現遠期并發癥的共有5例，2例因術中髁突摘除引起開口型偏斜，但配合功能訓練及應用封閉治療能夠明顯緩解；既往研究報道下頜骨髁狀突骨折術后發生面神經損傷率為10％～20％，且絕大部分是可逆的[3]。本研究中3例患者術后面神經損傷但其中2例短期內恢復，未恢復的1例可能由于術中面神經發生機械損傷；另有2例患者因鈦板變形發生髁突再移位，其原因為2例患者安置鈦板時未遵循張力帶固定原則導致固定不穩定。可見應用小型鈦板治療下頜骨髁狀突創傷性骨折，患者預后較好，并發癥較少且大多可通過臨床干預取得較好治療效果。

綜上所述，應用小型鈦板治療下頜骨髁狀突創傷性骨折，其術后咬合功能得到明顯改善且患者預后較好。但本研究病例數較少，隨訪時間較短，下一步可對患者咬合功能及術后并發癥進行更長時間的動態觀察，進一步闡明手術治療對髁狀突骨折患者咬合功能的影響及預后情況，為臨床決策提供參考。

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Effect of Surgical Treatment with Small Titanium Plate on the Occlusal Function of the Patients with the Traumatic Fracture of Mandibular Condyle and the Analysis of the Prognosis

TANG Ying-feng
(Department of Maxillofacial Reconstruction and Plastic Surgery,Liangshan Prefecture First People’s Hospital,Liangshan 615000,Sichuan,China)

Objective To study the effect of surgical treatment with small titanium plate on the occlusal function of the patients with the traumatic fracture of mandibular condyle and to analyze the prognosis.Methods 37 patients with condylar fractures who were treated with surgery from January 2014 to January 2017 in our hospital,and 37 healthy volunteers were selected as the healthy group. The clinical data of patients were analyzed retrospectively,and the occlusal function data of the patients before and 4 weeks after surgery and of the healthy group were collected. All the patients were followed-up for 6 months,and the Kaplan-Meier survival curve was drawn by observing the long-term complications of the patients. Results Compared with the healthy group,the maximal occlusal contact area (P = 0.000) and the maximal occlusal force (P = 0.000) were lower than those in the healthy group,and the maximal occlusal contact area (P= 0.000),and the maximal bite force (P = 0.000) was greater than that before surgery. The bite force asymmetry index of the patients before the surgery was higher than postoperative(P = 0.000),however,the difference of the bite force asymmetry index between healthy group and the patients after the surgery was not statistically signi fi cant (P = 0.090). The postoperative occlusal contact time was higher than that of the healthy group (P= 0.000). 5 cases of long-term complications were observed in the followed-up period,including open skew with contralateral joint sounding pain in 2 cases,condylar displacement in 1 case,facial nerve injury that did not resume in 1 case. Conclusion The application of small titanium plate in the treatment of mandibular condylar traumatic fracture can signi fi cantly improve the patient occlusal function,and the prognosis of patients is good.

mandibular condyle; traumatic fracture; occlusal function;prognosis; small titanium plate

R782.2+3

A

1008-6455(2017)11-0083-04

2017-08-07

2017-10-20

編輯/李陽利