立體定向手術治療高血壓性腦出血的效果

劉佳霖++++++王革生++++++李楠楠++++++周玉嘉++++++劉曉漢++++++董斐++++++李亞靜++++++彭朋

[摘要] 目的 探討CT立體定向微創軟管道置管配合尿激酶治療高血壓性腦出血的效果。 方法 回顧性分析北京中醫藥大學東方醫院2012年10月～2017年5月收治的高血壓性腦出血80例患者的臨床資料，其中采用內科保守治療的40例患者設為對照組，采用CT立體定向微創軟通道置管配合尿激酶治療的40例患者設為觀察組，對兩組的日常生活活動能力（ADL）、格拉斯哥預后評分（GOS）、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、Barthel指數進行比較。 結果 兩組治療30 d ADL分級改善比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。觀察組治療30、90 d GOS評分和治療5 d GCS評分均明顯高于對照組，治療前與治療30 d Barthel指數差值亦高于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 CT立體定向微創軟通道置管配合尿激酶治療高血壓性腦出血的效果顯著優于內科保守治療，能夠提高患者日常生活活動能力，減少并發癥，具有積極的臨床使用價值。

[關鍵詞] 立體定向手術；高血壓性腦出血；微創軟通道；尿激酶

[中圖分類號] R743.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）11（b）-0071-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of CT stereotactic minimally invasive soft channel catheterization combined with urokinase in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods The clinical data of 80 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage admitted to Dongfang Hospital， Beijing University of Chinese Medicine from October 2012 to May 2017 was analyzed retrospectively. 40 cases of patients taken conservative treatment of internal medicine were set as control group， 40 cases of patients treated with CT stereotactic minimally invasive soft channel catheterization combined with urokinase were set as observation group. The activities of daily living （ADL）， Glasgow outcome score （GOS）， Glasgow coma scale （GCS）， Barthel index in the two groups were compared. Results There was no statistically significant difference of the improvement of ADL grading between the two groups （P > 0.05）. The scores of GOS after treatment for 30， 90 days， and the scores of GCS after treatment for 5 days in the observation group were all higher than those of control group， and the difference of Barthel index before and after treatment for 30 days in the observation group was higher than that of control group， the differences were all statistically significant （all P < 0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that of control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The effect of CT stereotactic microvascular catheterization combined with urokinase in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage is significantly better than the conservative treatment， which can improve the activities of daily living， reduce complications， with a positive clinical use value.

[Key words] Stereotactic surgery； Hypertensive intracerebral hemorrhage； Minimally invasive soft channel； Urokinase

腦血管病中高血壓性腦出血較為多發和常見[1]，起病急，發病迅速，具有高致殘率和高致死率的特點，好發于中老年人群，同時該病呈年輕化趨勢，因此患病率逐年上升，需及時采取有效治療措施[2]。目前對該類患者的治療以內科保守治療和手術治療為主[3]。針對本病必要的外科治療手段是清除血腫，但是傳統的開顱帶來較大的副作用[4-5]。立體定向手術治療腦出血是一種微創、精準定位清除血腫的方法。對于部分年齡較大、癥狀較輕、格拉斯哥昏迷評分（GCS）較高的高血壓性腦出血患者，臨床治療上大都采取內科保守治療，但實踐證明單純內科保守治療效果不佳，多數預后很差，致殘率及病死率較高[6]。應用立體定向手術方法治療腦出血可以達到微創清除血腫的目的，并改善預后。本研究選取高血壓性腦出血80例患者，對兩種治療方法的臨床資料進行回顧性分析，旨在探索立體定向手術治療高血壓性腦出血的臨床效果?，F報道如下：endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究方案通過北京中醫藥大學東方醫院（以下簡稱“我院”）醫學倫理委員會批準。回顧性分析我院神經外科2012年10月～2017年5月收治的高血壓性腦出血患者80例的臨床資料。病例納入標準：①符合腦出血診斷標準。根據2015年《中國腦出血診療指導規范》，幕上出血：顳葉鉤回疝；CT、MRI等影像學檢查有明顯顱內壓升高的表現（中線結構位移超過5 mm，同側側腦室受壓閉塞超過1/2，同側腦池、腦溝模糊或消失）；實際測量顱內壓（ICP）>25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。幕下出血：血腫超過10 mL，四腦室受壓或完全閉塞，有明顯占位效應及顱內高壓；腦疝患者；合并明顯梗阻性腦積水；實際測量顱內壓（ICP）>25 mmHg。嚴格掌握準入條件，均經CT、MRI等方式確診腦出血[7]。②患者臨床資料完整。排除標準：①腦疝需行開顱去骨片減壓術者；②動脈瘤、動靜脈畸形、凝血功能障礙者。其中采用CT立體定向微創軟通道置管配合尿激酶治療的40例為觀察組，因家屬要求拒絕行外科手術而行內科保守治療的40例患者為對照組。兩組患者性別、年齡、出血部位、入院GCS評分比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

對照組給予神經內科護理常規，甘露醇脫水治療，將20%甘露醇注射液125 mL加壓靜滴，每天注射3次（q8h）[8]，同時給予止血、抑酸、營養支持、抗感染等對癥治療。

觀察組給予患者神經外科護理常規，術前禁食水、備皮，頭部消毒、利多卡因麻醉后安裝定向頭圈，CT室安裝定位面板后行螺旋CT 2.5 mm薄層掃描，以血腫的最大橫截面中心處為靶點，分別測出X、Y、Z的三維坐標，復核參數是否超出有效范圍。入手術室后常規消毒鋪巾局麻強化下后安裝導向器及定位弓，核對三維坐標值無誤后于額部發際內（血腫同側），中線旁2.5 cm，冠狀縫前2.5 cm，做約3 cm的直切口，全層切開頭皮，電鉆1孔顯露硬膜，雙極止血可靠后十字切開硬膜，在定向系統引導下應用硅膠管軟通道穿刺血腫，將5 mL注射器與引流管末端連接行負壓抽吸操作，首次抽吸血腫不限量以減壓為目的，抽吸血腫至有阻力時，注射尿激酶1萬U+生理鹽水5 mL后夾閉引流管。術后1 d復查頭部CT并繼續無菌操作下抽吸血腫，CT觀察血腫情況，可每日注射尿激酶后夾閉引流管后再次抽吸，至血腫殘留5 mL或以下后可拔出保留引流管。反復3～5 d，如血腫清除不理想也應拔出引流管。

1.3 觀察指標及評定標準

1.3.1 日常生活活動能力（ADL） Ⅰ級：日常生活完全恢復；Ⅱ級：可獨立生活或部分生活能力恢復；Ⅲ級：略需他人幫助；扶杖可行走；Ⅳ級：臥床，但意識保持；Ⅴ級：死亡或植物生存。恢復優良為Ⅰ～Ⅲ級。

1.3.2 格拉斯哥預后評分（GOS） 恢復良好（5分）：恢復正常生活，盡管有輕度缺陷；輕度殘疾（4分）：殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；重度殘疾（3分）：清醒、殘疾，日常生活需要照料；植物生存（2分）：僅有最小反應（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；死亡（1分）：死亡[9-10]。治療后30 d患者癱瘓側肢體肌力恢復達4～5分，表示運動功能完全恢復，90 d GOS評分達5分者表示預后情況良好。

1.3.3 GCS 意識清醒為15分，意識輕度障礙為12～14分，意識中度障礙為9～11分，昏迷為8分及以下。意識障礙越重，分數越低[11]。

1.3.4 Barthel指數 采用Barthel指數評定日常生活質量，總分0～100分，評分越高，日常生活質量越高[12]。≤40分為重度依賴，41～59分為中度依賴，60～99分為輕度依賴，100分無需依賴。

1.3.5 并發癥 觀察兩組并發癥發生情況，包括應激性消化道潰瘍、顱內二次出血、臥床后肺部感染等。

1.4 數據管理及統計學方法

設計病例資料提取表，提取納入患者的臨床資料，如有臨床資料不完整者，聯系患者及主管醫生進行核對并補充，采用Epidata3.1完成數據的錄入與整理。

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組主要療效評價指標

兩組治療30 d ADL分級改善比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。觀察組治療30、90 d GOS評分和治療5 d GCS評分均明顯高于對照組，治療前與治療30 d Barthel指數差值亦高于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組并發癥發生情況比較

觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 典型病例影像學觀察結果

圖1A為患者術前CT，提示左側殼核出血，腦室受擠壓明顯，患者右側肢體偏癱，肌力0級。圖1B為患者行腦立體定向血腫穿刺抽吸術后3 d CT檢查，提示血腫基本清除，腦組織結構恢復，右側偏癱肢體運動較前明顯恢復，肌力3級。

3 討論

腦出血是原發性腦實質出血，基底節是最常見的出血部位，因長期高血壓導致動脈病變，血壓驟升引發動脈破裂所致。以豆紋動脈為例，其血流供應基底節區，解剖結構形似直角最易出血，故又稱“出血動脈”，動脈破裂后可破壞基底節區神經，出現失語、偏癱等后遺癥，甚至導致死亡[13-14]。

高血壓性腦出血患者發病后，通常在20～30 min即可形成血腫，一般在6～7 h該過程逐漸終止，因血腫急性占位效應及血漿代謝產物、興奮性氨基酸等物質損害腦組織，7 h后血腫周圍腦組織會出現海綿樣變性、壞死、水腫等病理改變，引發神經發生不可逆損害[15]，且損害隨時間延長而呈加重表現[16]。故手術的目的就是將盡早清除血腫，降低顱內壓，幫助受損神經元恢復功能，進一步減輕出血后造成的繼發性病理損害，從而降低由此引發的神經繼發性損傷的風險，將對生命構成威脅的惡性循環打破，使正常腦功能得以最大程度恢復，進而使患者致殘率和病死率降低[17]。實際工作中很多患者因年齡等原因拒絕手術而保守治療，治療中出現并發癥的概率很大且治療周期長，預后差。故在嚴格手術適應證和病情可選擇的情況下為患者行立體定向手術治療，最大程度減少術中副損傷，降低并發癥的概率。本項回顧性病例研究中的入組患者年齡均偏大，這與該病的發病年齡密切相關。老年腦出血患者因生理性腦萎縮，即使出血量很大（>60 mL），但大部分患者仍可以通過腦萎縮代償急性出血后的占位效應，減輕高顱壓癥狀。同等量的腦出血老年人的代償和耐受能力較中青年人更強，但如果只行保守治療，血腫對腦組織的持續破壞，在水腫高峰期、血管痙攣高峰期等多重打擊下，代償的優勢也將完全消失，伴隨的是中樞衰竭，以及肺部感染、消化道出血等并發癥，均會危及生命，即便存活也有較高的重殘率。因此立體定向手術治療腦出血的優勢就顯現出來，優勢有以下幾點：①可在局部下實施，手術快捷、簡便，在無法耐受手術或高齡患者中較適用；②精確定位，可精確達設定靶點；③微創，可預防術中所致的腦損傷，減少并發癥[18]。應用時要選擇手術時機，即在腦出血后6～48 h內實施立體定向血腫清除術，可降低再出血概率，增加手術安全性[19]。本研究中通過對兩組進行比較的結果提示，觀察組應用立體定向的方法治療符合手術指征的高血壓性腦出血患者，在兩組30、90 d GOS評分，治療5 d GCS評分和Barthel指數評分差值均優于對照組，觀察組并發癥發生率也較對照組低，特別是在應激性消化道潰瘍的發生情況顯著低于對照組。以上結果提示應用立體定向的方法可較快改善臨床癥狀，縮短治療時間，提高康復速度，改善預后，這可能與立體定向技術定位準確，操作簡便，能促進血腫盡快排出，減輕血腫對周圍腦組織的繼發損傷有關[20]。本研究屬于回顧性臨床研究，盡管數據采集病歷記錄中較客觀的臨床資料，但可能存在回憶性偏倚，同時樣本量較少，今后需開展較大樣本量的隨機對照臨床研究，以探索應用立體定向結合尿激酶治療高血壓性腦出血的臨床效果。endprint

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