少見的左束支阻滯呈交替性及文氏型演變一例

陳欣 胡偉國

少見的左束支阻滯呈交替性及文氏型演變一例

陳欣 胡偉國

本文報道一例少見的左束支交替性文氏型束支阻滯,可以理解為由于左束支的隱匿性傳導及超常傳導所造成的。

左束支阻滯；交替性文氏阻滯；隱匿傳導；超常傳導

患者男，79歲。因“反復胸悶、心悸3年余，加重兩天”入院。查體：神志清，氣平；雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音；心界臨界大小，心率72次/min，節律齊。心電圖示正常心電圖，心超示左室主動松弛延遲，各房室大小正常范圍，未見節段性室壁運動異常。頸動脈B超示左側頸動脈內斑塊形成，右側未見明顯異常。臨床診斷：冠心病。圖1為入院同步動態心電圖的CMV5(上行)、CMI(下行)導聯連續記錄。竇性心動過速，平均心率101～106次/min，PR間期200 ms。圖中的R2-3、R4-5、R6-7、R8-9、R10-11、R12-13及R17-18、R22-23、R27-28QRS波間期呈窄寬交替(80—140 ms)，CMV5導聯中窄QRS波群呈qR型，寬QRS波群呈單向寬R型，T波倒置；R14-15-16、R19-20-21、R24-25-26和R29-30-31、R32-33-34、R35-36-37QRS波間期逐漸增寬(80—100—120 ms)，CMV5導聯中QRS波群形態由窄的qR型變為略寬的R型伴T波倒置以及更寬的QRS波群T波倒置呈3∶2周期變化。其中在R14-15-16、R19-20-21、R24-25-26之間分別嵌入R17-18、R22-23、R27-28QRS波間期呈窄寬交替變化，QRS波群形態和間期呈(3∶2)～(2∶1)規律變化。而R29-30-31、R32-33-34、R35-36-37則呈3∶2周期變化。最后部分的R38、R39、R40、R41呈QRS波群間期分別為80 ms、90 ms、100 ms、120 ms，CMV5導聯形態QRS波群由qR、略寬R型伴T波雙向、再寬R型伴T波倒置及更寬的R型伴T波倒置演變。CMV5導聯QRS波群呈單向寬R型伴T波倒置符合完全性左束支阻滯形態；呈略寬R型伴T波倒置符合不完全性左束支阻滯形態；而QRS波群呈qR型則為心室正常下傳形態 。心電圖診斷：竇性心動過速，左束支阻滯時呈交替性傳導、時呈3∶2文氏型——2∶1交替性傳導以及3∶2文氏型傳導。

討論交替性束支可發生在心房顫動[1]、2∶1心房撲動[2]以及頻率依賴的規律心律[3-4]中，交替性文氏型束支阻滯少見報道，僅見Medeiros等[5]報道的右束支交替性文氏型束支阻滯1例。本文報道一例更為少見的左束支交替性文氏型束支阻滯，左束支阻滯由交替性阻滯，逐漸演變為3∶2周期性文氏型與交替性阻滯呈交替、3∶2文氏型阻滯交替以及最后的更長文氏型阻滯，表現為一系列的特征性改變。

在竇性心律規則的情況下，出現文氏型左束支阻滯和交替性束支阻滯的現象非常少見。王世專等[6]報道一例PR間期不等的交替性完全性左、右束支阻滯案例。本文這種現象可以理解為左束支的隱匿性傳導及超常傳導造成[7-9]。圖2所示交替性左束支阻滯及文氏型左束支阻滯發生機制的示意圖。R1落入左束支的有效不應期，沖動沿右束支傳導，心電圖呈現完全性左束支阻滯。然后再室間隔傳導(虛線所示)隱匿傳導再次啟動左束支的不應期。后續R2的激動通過右束支時，恰遇左束支超常期并通過，心電圖呈正常圖形。R3-R13反復重復R1、R2的情況，心電圖表現為交替性完全性左束支阻滯。R14-15-16、R19-20-21、R24-25-26、R29-30-31、R32-33-34、R35-36-37呈3∶2文氏型左束支阻滯，間期R17-18、R22-23、R27-28與R14-15-16、R19-20-21、R24-25-26呈3∶2與2∶1的交替現象。一般情況下，房室傳導出現文氏周期的交替，提示房室結的紊亂[10]，表現為每一次沖動傳導時間進行性延長之后伴脫落，直到2～3個連續的P波脫落才終止。這種情況可以假設為近端及末端的功能性橫向分離，房室結出現多層面的不同的不應期。然而本例非房室傳導阻滯出現交替性的P波下傳阻滯，僅表現為周期性文氏型左束支阻滯和交替性左束支阻滯間的交替出現。R14(同前述R2)激動通過右束支時，恰遇左束支超常期并通過，心室正常傳導心電圖呈正常圖形, R15落入了左束支的相對不應期而表現為不完全性左束支阻滯，CMV5導聯QRS波群略寬(100 ms)單向R型伴T波雙向，左束支不應期推延，以至于R16激動落入左束支的有效不應期呈完全性左束支阻滯，MV5導聯QRS波群更寬(120 ms)單向寬R型伴T波倒置。之后R17先通過左束支的超常期、R18落入左束支的有效不應期呈2∶1的完全性左阻滯，為左束支中文氏傳導的最短周期。同理，R19-20-21- R22-23、R24-25-26-R27-28與R14-15-16-R17-18表現類同，構成左束支阻滯3∶2與2∶1交替現象。R29-30-31、R32-33-34、R35-36-37的心電圖表現和機制同R14-15-16，又演變成左束支3∶2文氏傳導周期性改變。

圖1 患者入院同步動態心電圖

圖2 交替性左束支阻滯及文氏型發生機制示意圖

最后部分的R38、R39、R40、R41呈QRS波群間期分別為80 ms、90 ms、100 ms、120 ms，CMV5導聯形態QRS波群由qR、略寬R型伴T波雙向、再寬R型伴T波倒置及更寬的R型伴T波倒置演變。提示其左束支阻滯的文氏周期進一步延長。本例左束支阻滯的不同變化構成了具有系列性特征性的罕見心電圖表現。

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200233 上海，上海交通大學附屬第六人民醫院心功能室

陳欣，主治醫師，主要從事心電學研究。

胡偉國，E-mail：hwg_sj@sina.com

R541.4

C

2095-9354(2017)06-0453-03

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.06.015

2017-10-21)

(本文編輯：郭欣)