考慮職稱調整因素的上海區縣醫生與居民的空間匹配均衡研究

吳凌放

(上海市衛生和健康發展研究中心/上海市醫學科學技術情報研究所，上海 200031)

?軟科學研究?

考慮職稱調整因素的上海區縣醫生與居民的空間匹配均衡研究

吳凌放

(上海市衛生和健康發展研究中心/上海市醫學科學技術情報研究所，上海 200031)

以職稱作為醫生人力質量調整的依據，運用基尼(Gini)系數和泰爾(Theil)指數對上海區縣醫生與居民的空間匹配均衡開展分析，并對調整前后的醫生與居民的空間匹配均衡狀況進行比較。結果顯示，社區衛生服務中心醫生與居民的空間匹配均衡明顯優于區縣醫生整體分布的均衡性，與近年來國家促進社區衛生服務均衡化的政策導向一致；進行醫生人力質量調整后，均衡性狀況有所弱化，反映出對醫生吸引力弱的區域，對優質醫生的吸引力更弱。

醫生；分布；人力質量；均衡性

醫生與常住居民在空間布局上的匹配是保障居民享有公平可及的基本醫療服務的基本條件，越到基層，對醫生均衡分布的要求越高。同時，醫生的水平與其知識和經驗積累直接相關，因而，在討論醫生空間分布均衡性時還需充分考慮醫生人力質量的調整因素。文獻回顧發現，盡管分析衛生人力空間分布均衡性的文獻不少，但少有文獻考慮醫生的人力質量因素，相關文獻僅2篇，一篇將醫生分為執業醫師和執業助理醫師兩類[1]，另一篇則將醫生人力質量與其工作量相關聯，認為凡服務提供數量越多的醫生，其能力水平即人力質量也越高[2]；前一篇對醫生人力質量的判定方法過于簡單，實際情況要復雜得多，后一篇則欠缺理論基礎。不同級別醫院其承擔的服務功能是不同的，因此，不是所有醫生都需要與常住居民在空間布局上實現均衡配置。在發達國家和地區，高等級的大型醫院主要接受下級機構轉診，其服務范圍往往覆蓋較大一片區域，不要求均衡設置；上海市現行的區域衛生規劃明確，三級甲等綜合醫院以及三級專科醫院(以下簡稱“市級醫院”)的功能定位是“立足本市，服務全國”，服務范圍不受區域限制，這提示，市級醫院及其醫生資源無需在空間上均衡配置。本研究借鑒人力資本理論，以職稱作為醫生人力質量調整依據，以上海區縣醫生和社區衛生服務中心醫生為研究對象，對調整前后醫生與居民的空間匹配均衡性狀況作出評價和分析，以期為醫生人力政策的完善提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究的對象主要是除市級醫院醫生以外的其他醫生(以下簡稱為“區縣醫生”)的空間均衡分布。剔除市級醫院后，區縣醫生的構成主要包括區縣級醫院醫生、社區衛生服務中心醫生、各類社會辦醫機構的醫生和村衛生室醫生。醫改的推進，對貼近居民的社區醫生的配置提出了更高的要求，因此本研究增加了對社區衛生服務中心醫生與區縣居民空間匹配均衡狀況的分析。

1.2 均衡性測度方法

主要采用基尼(Gini)系數和泰爾(Theil)指數來評價分布均衡性狀況。Gini系數是國際上常用的衡量居民收入公平的指標，近年來，也較多用于評價衛生資源分布的公平性。本研究所采用的Gini系數公式為：

其中，Fi為以區縣為地理單位累積相加的常住居民人口占上海市總人口的比例，φi為以區縣為地理單位累積相加的醫生數占同口徑的上海市醫生數的比例；i=1，2，3……n表示不同區縣，滿足X1≤X2≤X3≤…… ≤Xn，Xi為各區縣按常住居民人口分布的醫生人力資源密度，即Xi=每區縣醫生數/每區縣常住人口數；n為樣本量，本研究為上海17個區縣，即n=17。

Theil指數則可進一步計算不均衡性的構成，例如，將各測量區域按照一定標準分為若干組別，劃分標準可以是按城鄉、也可以按經濟發展水平等，通過Theil指數分別計算各組內的均衡程度和各組別之間均衡程度，并通過加權相加得到整體的均衡程度，同時得到組內的不均衡性、組別間的不均衡性對整體不均衡的影響。本研究在分組方法上，依據上海市政府相關文件和農村人口占比，將上海市行政區劃分為城區、近郊、遠郊3個組別，城區包括黃浦、靜安、徐匯、普陀、長寧、楊浦、虹口、閘北等各區，近郊包括寶山、閔行、浦東等3區，遠郊包括青浦、嘉定、松江、奉賢、金山、崇明等區縣。

1.3 醫生人力質量調整方法

按照人力資本理論，醫務人員的服務能力和水平與其專業學習經歷和工作經驗密不可分[3]。較多經濟學家，如舒爾茨、明瑟爾[4]，把接受正規教育的年限以及工作年限作為對人力資本產生作用的變量，納入人力資本定量分析模型之中。對醫生而言，恰有一個指標能綜合反映教育年數和工作經驗，這就是職稱。因此，本研究將醫生職稱作為人力資本的換算依據，將不同職稱即不同人力質量標準的醫生數換算成同一質量標準的醫生數，具體如下。

根據上海市的衛生專業技術職務資格考試和任職評審辦法[5-6]，衛生正高級職務任職資格為衛生專業本科以上學歷且受聘副高級職務5年以上；衛生副高級職務任職資格為衛生專業本科學歷且受聘中級職務5年以上，或衛生專業碩士研究生學歷且受聘中級職務4年以上，或具有衛生專業博士研究生學歷且受聘中級職務2年以上。以此類推，醫生的每一職稱等級均是與其教育年限和工作年限掛鉤的，而且同一職稱級別，學歷越高，所需要的工作年限相應減少。

據上海市衛生信息統計中心的統計，目前，上海醫生的實際職稱情況分為6檔，且上海各級各類醫療衛生機構招錄醫師的最基本的條件是要求本科畢業。一般醫學專業本科畢業后，入職滿1年后可聘為初級職稱。設初級職稱醫師的人力質量系數為1，其所需要的最低的受正規教育和專業工作年限為18年，分別是中小學基礎教育12年、醫學本科5年和入職1年。那么，中級職稱所需的最低受正規教育和專業工作年限為22年(即要求在本科畢業初級師基礎上多4年工作經歷)，質量調整系數為22/18；副高級職稱所需的最低受正規教育和專業工作年限為27年，質量調整系數為27/18；正高級職稱所需的最低受正規教育和專業工作年限為32年，質量調整系數為32/18。在初級職稱下還有兩檔為士級和待聘，其中，按照文件規定，士級比初級的教育和工作年限要求少5年，調整系數為13/18；待聘則可視作醫學畢業生剛入職尚未轉正的情況，調整系數為17/18。上海不同職稱醫生的人力質量調整依據和系數具體整理見表1。

表1 各級職稱醫生人力質量調整系數匯總表

加入職稱權重因素后，上海市各區縣的醫生人力質量計算公式為：

各區縣醫生人力調整值=正高醫師數×32/18+副高醫師數×27/18+中級職稱醫師數×22/18+初級職稱醫師數+醫士數×13/18+待聘醫師數×17/18。

2 人力質量調整前后Gini系數和Theil指數比較

由于本研究需要獲得按職稱分類的醫師數，對統計制度要求較高，而歷年數據較難獲得，因此，本次只對2015年人力質量調整前后的區縣醫生和社區衛生服務中心醫生在各區縣分布的Gini系數和Theil指數情況進行分析。具體Gini系數和Theil指數測算結果詳見圖1、圖2，分析如下。

圖1 2015年人力質量調整前后區縣醫生資源在上海各區縣分布Gini系數和Theil指數比較圖

圖2 2015年人力質量調整前后社區衛生服務中心醫生資源在上海各區縣分布Gini系數和Theil指數比較圖

以職稱為依據開展人力質量調整之前：①按區縣分布的常住居民人均擁有區縣醫生數的Gini系數較大程度高于人均擁有社區衛生服務中心醫生數的Gini系數，說明社區醫生較之區縣醫生與常住居民的空間匹配更為均衡；②按區縣分布的常住居民人均擁有區縣醫生數組間Theil指數大于組內Theil指數，說明城鄉因素對區縣醫生的均衡分布影響較大；③按區縣分布的常住居民人均擁有社區衛生服務中心醫生數組內Theil指數大于組間Theil指數，說明城鄉因素對社區醫生的均衡分布影響較小，社區醫生分布較大程度受到不同區縣的個體差異的影響。

以職稱為依據開展人力質量調整之后，無論是區縣醫生資源，還是社區衛生服務中心醫生資源，其Gini系數值都有所增加，說明與常住居民空間匹配的不均衡性有所增加。進一步看Theil指數，各組別間和組別之內分布的不均衡程度都有所增加，但不均衡性構成中組間和組內的構成結構總體未變。

3 討論

3.1 社區衛生服務中心醫生與居民的空間匹配均衡明顯優于區縣醫生與居民的空間匹配均衡

近年來國家著力加強社區衛生工作，提出按3～10萬人口設置社區衛生服務中心，上海在區域衛生規劃中，更是提出每個街道或5～10萬人設置一家政府舉辦的社區衛生服務中心。由于本研究已經剔除了市級醫院，區縣醫生的構成包括區屬醫院的醫生、社區衛生機構的醫生、社區辦醫機構的醫生和村衛生室醫生，從研究結果看，無論在人力質量調整前還是人力質量調整后，社區衛生服務中心醫生與區縣居民的空間匹配均衡性狀況均優于區縣醫生整體與區縣居民的空間匹配均衡性狀況，同時社區醫生區縣分布的城鄉差異較小。提示國家和上海的社區衛生政策有效地推動了社區衛生服務中心醫生分布的均衡化。

3.2 對醫生吸引力弱的區域，對優質醫生的吸引力更弱

人力質量調整之后，無論是區縣醫生整體，還是社區衛生服務中心醫生，其按區縣分布的不均衡性，均比人力質量調整之前有所增加。由于本研究按職稱對人力質量進行調整，調整后，不均衡性增加，說明高職稱醫生在不同區縣間的數量比例的差距較之一般醫生要大。因此，研究結果說明對醫生吸引力弱的區域，對優質醫生的吸引力更弱。

3.3 上海區縣醫生的空間分布均衡性仍需進一步優化

本研究的重點是旨在提出醫生人力質量調整的可行方法，上文以職稱作為調整依據，對上海區縣醫生的空間分布進行了數據分析，發現上海社區醫生空間分布的均衡性優于區縣醫生整體分布的均衡性，以及人力質量調整后的不均衡性比調整前增加。然而，研究結果也發現社區衛生服務中心醫生的空間分布均衡狀況的Gini系數分析結果相對較好，這是否能夠說明上海社區衛生服務中心醫生分布已較為均衡呢？本研究認為，這尚有待于進一步分析，包括近年社區醫生均衡分布的發展趨勢指標、以及社區醫生在區縣醫生總量中的占比變化指標等，要綜合起來考慮。此外，Gini系數測量的區域單位越小，得出的結果越精準，從社區衛生服務中心的定位看，其更強調按街道和鄉鎮予以設置，基于此，將測量的區域單位縮小至街道和鄉鎮，再對上海社區醫生與常住居民空間匹配的均衡性情況進行Gini系數測算，結果發現Gini系數值從原來按區縣測算的0.109上升至了0.232，顯示社區醫生按街道、鄉鎮分布存在一定不均衡性。再結合人力質量調整后，均衡性狀況降低的評價結果，本文認為上海社區醫生及區縣醫生整體的均衡性布局尚有待進一步改善。

[1]魏敏琦.浙江省衛生人力資源配置公平性研究：基于資源異質性的調整模型測算[D].杭州：浙江大學，2007.

[2]宋 燕，卞 鷹.基于人力質量調整的中國衛生人力配置的公平性評價[J].中國衛生資源，2011，(4)：218-220.

[3]竇勝功，盧紀華，戴春鳳.人力資源管理與開發[M].北京：清華大學出版社，2005.

[4]JACOB A.Mincer Schooling，Experience，and Earnings[M].New York：Columbia University Press，1974.

[5]上海市人力資源和社會保障局.關于印發《上海市衛生系列高級專業技術職務任職資格試行全行業評審管理辦法》的通知[EB/OL].(2016-07-26)[2017-03-17].http：//www.shwshr.com/AppraisementZcps/show/id/244.html.

[6]上海市衛生專業技術資格考試辦公室.關于上海市2016年度全國衛生專業技術資格考試的通知[EB/OL].(2016-01-11)[2017-03-17].http：//www.shwshr.com/AppraisementWsksQgks/show/id/158.html.

StudyonspacematchbetweendoctorsandresidentsinShanghaibasedonconsideringprofessionaltitleadjustmentfactors

Wu Ling-fang

(ShanghaiHealthDevelopmentResearchCenter/ShanghaiMedicalScienceandTechnologyInformationResearchinstitute，Shanghai200031，China)

The paper used Gini coefficient and the Theil index to analyze space match between doctors and residents in Shanghai based on the basis of professional title as doctors’ manpower quality adjustment，and compared distribution equity of doctors in counties and districts of Shanghai，and compared space match balance status between doctors and residents before and after adjusting.The results showed that space match balance of overall distribution between doctors and residents in community service centers were better than that in districts and counties.It was accordance with the policy orientation of promoting community health service equalization in resent year.After adjusting doctors’ manpower quality，equalization was weaken.It reflected that was more weakness attraction to excellent doctors in weak attraction regions.

doctor，distribution，manpower quality，balance

2017- 09- 19

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.12.001

上海市衛生與計劃生育委員會資助：上海市第四輪公共衛生三年行動計劃重點學科建設項目循證公共衛生與衛生經濟學(15GWZK0901)

吳凌放(1976-)，女，江蘇阜寧人，博士，經濟師，主要從事衛生規劃、衛生政策方面的研究。

R192.3；R197.1

A

1003-2800(2017)12-0014-04

(本文編輯：謝碧鈺)