以腦膜腦侵犯為首發的多發性骨髓瘤1例

王連慶，程 瑤，郝洪嶺，陳英敏

(河北省人民醫院 a.醫學影像科；b.血液科，河北 石家莊 050051)

·病例報告·

以腦膜腦侵犯為首發的多發性骨髓瘤1例

王連慶a，程 瑤a，郝洪嶺b，陳英敏a

(河北省人民醫院 a.醫學影像科；b.血液科，河北 石家莊 050051)

多發性骨髓瘤；磁共振成像；斷層攝影術，X線計算機

多發性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是漿細胞異常增生的惡性腫瘤，臨床表現復雜多樣。早期表現不典型，極易產生漏診或誤診，而以髓外侵犯為首發表現的MM則更易被誤診。中樞神經系統受累是MM的罕見并發癥，可以表現為實質內或腦膜病變[1]。我院收治1例因出現神經系統癥狀而就診，最終確診為以腦膜腦侵犯為首發的MM患者，現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 患者，女，62歲，因四肢無力2個月，間斷性頭痛2周于2011-02-11入院。查體：神清語利，反應差，雙眼視力檢查不配合，伸舌居中；四肢肌力Ⅳ級，肌張力正常，病理征陰性。入院前曾在當地醫院查頭顱MRI：顱內多發占位，考慮腦膜轉移瘤；查肺CT及肝膽脾胰超聲未見異常。以“顱內多發腦轉移瘤”收入功能神經外科，準備行伽瑪刀治療。入院后給予脫水及神經營養藥物等治療，并積極完善相關檢查。

1.2影像資料

1.2.1影像檢查方法 應用GE Signa HDxt 3.0T 超導磁共振掃描儀，頭顱線圈，平掃包括橫斷面T1WI、T2WI、FLAIR和矢狀面T1WI，增強掃描包括橫斷面、冠狀面及矢狀面T1WI。增強對比劑為釓噴替酸葡甲胺(GD-DTPA)，劑量10 ml。CT掃描應用GE寶石能譜CT掃描儀，造影劑為非離子型造影劑碘海醇(300 mg/ml)，劑量80 ml。

1.2.2影像表現 頭顱MRI：平掃于右枕葉見一類圓形稍長T1稍長T2信號灶，FLAIR呈略高信號，其右前方見不規則形長T1長T2、FLAIR高信號水腫區，左顳葉皮層區見多發FLAIR略高信號(圖1a～c)，為腦組織水腫；增強掃描示右枕葉類圓形異常信號灶呈明顯均一性增強，兩側小腦幕、大腦凸面腦膜呈線樣及多發丘狀或梭形明顯增強(圖1d～f)；另見左頂骨板障內有一類圓形增強灶(圖1g)。放療定位CT直接增強掃描：右枕葉、兩側小腦幕、左顳部顱內板下可見多發明顯增強灶，表現與MRI增強表現相近；但另于右顱底部見一類圓形增強灶，表現與顱內病灶相似并鄰近骨質破壞(圖1h)。全身骨顯像：多根肋骨、胸椎及骶椎多發放射性濃聚灶。

1.3實驗室檢查 血常規：白細胞23.32×109/L，中性粒細胞12.57×109/L，嗜酸性粒細胞7.02×109/L，紅細胞3.04×109/L，血紅蛋白94 g/L，紅細胞壓積0.28，血小板51×109/L；免疫球蛋白G 38.6 g/L(正常7.23～16.5 g/L)，免疫球蛋白A 0.627 g/L，免疫球蛋白M 0.398 g/L。血清檢查：白蛋白26.1 g/L(正常32～51 g/L)；球蛋白51.7 g/L(正常20～30 g/L)；血清鈣(3次)正?；蚱?；λ-輕鏈14.00 g/L(正常0.9～2.1 g/L)；κ輕鏈0.27 g/L(正常1.7～3.7 g/L)；血清蛋白電泳：G區出現M帶。本周蛋白陰性；24小時尿蛋白定量1.68 g/24 h(正常0～0.15 g/24 h)。骨髓穿刺：骨髓分類中漿細胞比值偏高、嗜酸細胞比值偏高，骨髓有感染現象。

2 結 果

經血液科會診，根據骨髓中漿細胞增高、免疫球蛋白G異常增高，蛋白電泳有典型M帶、骨掃描全身多發放射性濃聚灶，腦內及腦膜出現多發病灶，考慮MM并腦膜腦侵犯，遂轉入血液科。查：紅細胞沉降率109mm/1h；腰椎穿刺：腦脊液壓力增高，蛋白(++)，可見形態異常的漿細胞。再次骨髓穿刺顯示：骨髓增生活躍，可見到14.5%漿細胞；骨髓活檢回報：造血面積達90%，大部分為腫瘤細胞增生(幼稚漿細胞)，小灶狀骨髓細胞殘存，紅系細胞減少，粒單系細胞明顯減少。免疫組化染色：CD38(+)，CD61(±)，血型糖蛋白A(±)，髓過氧化物酶(MPO)(±)，CD79a(-)，CD3(-)，κ(±)，λ(++)，Ki-67陽性率<1%；網狀纖維染色(++)，Masson染色(±)。印象符合骨髓瘤。給予萬珂、地塞米松及沙利度胺聯合化療，并給予頭部三維適行放療1次(DT 2 Gy/1f)。療程中患者耐受良好，療效非常好(癥狀于化療后第3天即明顯減輕直至消失)。20天后復查CT(圖1i～j)，并進行第2療程化療，共進行規范化療4個療程。隨訪19個月患者一般狀況尚好，療效好于預期。

圖1頭顱MR平掃與增強及CT增強表現

a～c: MR平掃示右枕葉類圓形稍長T1稍長T2信號灶，FLAIR呈略高信號，其右前方見不規則水腫區，左顳葉皮層區見多發FLAIR略高信號；d～f: MR增強掃描示右枕葉類圓形異常信號灶呈明顯均一性增強，兩側小腦幕、大腦凸面腦膜有多發丘狀或梭形增強灶； g: 左頂骨板障內類圓形增強灶。h: CT增強掃描示右枕葉、兩側小腦幕、左顳部顱內板下多發增強灶，另于右顱底部見一類圓形增強灶，并鄰近骨質破壞；i～j:治療1個療程后CT增強掃描示前述諸病灶均基本消失

3 討 論

MM是原發于造血系統的惡性克隆性漿細胞病，其發病率僅次于淋巴瘤、白血病， 位居造血系統惡性腫瘤第3位[2]。MM多起病隱匿，臨床上因骨髓瘤細胞增生程度、浸潤部位的不同以及其分泌的異常免疫球蛋白種類和多少的不同，導致本病的臨床表現復雜多樣，早期易發生漏診和誤診，而以髓外表現癥狀首發的MM更易誤診。

MM多僅累及中軸骨，髓外浸潤約見于5%的MM患者[3]，多見于肝、脾、淋巴結及其他網狀內皮組織， 亦見于腎、呼吸道與肺、胃腸道、甲狀腺、腎上腺、性腺及皮下組織等，中樞神經系統受侵最常見的為軸外非骨髓性脊柱病變，顱神經受累和顱內外非骨性病變[4]，腦膜浸潤者更是罕見[2]。骨髓瘤細胞進入中樞神經系統主要經血行播散， 少數可由鄰近組織的骨髓瘤病灶直接侵犯受累[5]。黃蓓暉等[6]報道MM并發髓外浸潤可能與M蛋白類型相關，IgD型MM髓外浸潤發生率可達50%。本例為IgG型，首發出現如此明顯腦膜腦浸潤罕見報道。

MM患者出現神經系統癥狀并非少見，且隨著病程的進展，發生率逐漸升高，這些癥狀的出現大多是由于高血黏度、高鈣血癥、脊髓受壓、淀粉樣物質沉積或藥物誘導所引起[3 ]。這種神經系統損害多發生在全身癥狀之后，特別是MM晚期。在MM患者中真正的中樞神經系統浸潤是非常罕見的[7]，臨床上可表現有精神改變、顱內壓增高和局灶體征，此類患者約90%腦脊液中可查到單克隆漿細胞，一般預后很差，但通過全身治療或者放射治療，以前未經治療的患者和有利的細胞遺傳學特征的患者存活期可以延長[8]。

本例患者以神經系統癥狀為首發，尿本周蛋白陰性，血鈣不高，X線片未發現明顯骨質破壞，外院誤診為腦膜轉移瘤。我院通過多科會診，全面檢查，且全身骨掃描提示有多發性骨質破壞。根據世界衛生組織(WHO)的MM診斷標準，及時做出了確診(MM IgG型，ISSⅡ期)和治療，療效非常滿意。因此臨床上，老年患者出現神經系統損害后， 如果有下列情況應考慮有本病的可能性：①不明原因的全身骨痛、骨質疏松或伴有病理骨折；②不明原因的蛋白尿或尿毒癥；③血清球蛋白升高；④高鈣血癥；⑤不明原因的貧血；⑥紅細胞沉降率增快。此時， 應進一步做免疫球蛋白測定。然而在某些情況下，MM的血清學診斷仍然存在困難，特別是IgA型MM[9]。此時進行骨髓檢查及影像檢查更利于確診；另外腦脊液細胞學檢查有助于檢測出骨髓瘤細胞，免疫細胞化學染色在識別未知腫瘤方面具有重要價值[10]。

醫學影像學檢查對于MM的診斷和初始分級，以及區分MM與其他單克隆漿細胞疾病至關重要[11]。同時影像學檢查在明確MM患者有無中樞神經系統受侵和療效觀察方面有極高的臨床價值。CT和MRI可顯示溶骨性骨破壞、腦內腫物、腦水腫、顱神經或軟腦膜腫塊，而且強化是必要的。腦膜腫塊表現為單發或多發長T1長T2信號，DWI為高信號，彌散受限是因為腫瘤細胞密度較大所致，增強掃描病灶呈明顯均一性強化[12]。尤其是MRI增強掃描在觀察彌漫性或局限性軟腦膜浸潤方面更加敏感?？梢哉fMR是顯示MM中樞神經系統受侵的最佳影像學檢查方法。MRI作為評估脊柱骨髓浸潤的標準，還可以預測椎體骨折的風險[13]，同時可以區分良性和惡性骨質疏松癥[14]。另外對于那些X線或CT沒有明顯溶骨性改變的MM患者，進行全身MRI檢查來尋找隱匿性病變很有價值，依其可以作為治療的依據[15]。在鑒別診斷方面，MM腦膜浸潤應與腦膜炎、腦膜瘤和其他腦膜轉移瘤進行鑒別。當鑒別有困難時，要密切結合實驗室及其他相關檢查。

總之，MM并發中樞神經系統侵犯少見，若出現提示預后較差。MRI檢查對檢出是否有中樞神經系統侵犯最敏感，尤其是增強掃描。隨訪復查對患者治療效果的判定意義重大。

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王連慶，Email: 279717255@qq.com

R733.3

A

1004-583X(2017)12-1088-03

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.12.017

2017-10-11 編輯:張衛國