根分叉病變的檢查之教學見解

余挺++趙莉++秦文光++章錦才++軒東英

【摘要】根分叉病變（Furcation involvement，FI）是爭論保牙還是拔牙的問題焦點。在我國牙周病學教學實踐中，初學者對FI缺乏認識，檢查能力不足，導致治療決策失范或牙周轉診意識缺乏。因此，有必要針對FI的檢查進行教學式反思。在教學內容上，FI的檢查主要包括視診、探查、影像學、圍手術期檢查。在教學形式上，FI 的檢查可分為理論、實驗、臨床三部分。本文以FI的檢查為導向，對其教學內容和形式上的問題分別進行闡述，最終得出，我國針對FI檢查的教學內容和形式結合不足，理論聯系實際缺乏，進一步影響到治療決策或專科轉診。對此提出建設性意見——針對FI的檢查教學，應多種檢查方法相結合，多階段循序漸進，知行合一，促進理論向實踐的知識提升。

【關鍵詞】牙周病學；教學；根分叉病變；檢查

【基金項目】[基金項目]國家自然科學基金（81371151，81470750，81700985）基金名稱【2015年度廣州醫科大學校級科研項目（項目編號：2015A34）】。

【中圖分類號】R781.4 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-3089（2017）17-0027-02

根分叉病變（Furcation involvement，FI）是中重度牙周炎累及多根牙的重要伴發病變，是牙周炎的重要危險因素和患牙預后的判斷因素，是失牙的主要原因，也是近年歐洲牙周病學會爭論保牙還是拔牙的問題焦點。[1-3]牙周病學是中國口腔醫學教育相對滯后的學科，本科教育要求低，學生畢業后診治能力不足。[4，5]針對FI的牙周病學教育，一定程度上反映醫師的牙周病診治能力，也體現了牙周病學的學科發展水平。然而，在牙周病學的理論和臨床教學實踐中，初學者（包括實習生和初級醫師）對FI常缺乏基本認識，理論向臨床的知識遷移能力薄弱，檢查能力不足或有意忽視，導致對FI治療決策失范或牙周轉診意識缺乏。究其原因，部分歸結為我國針對FI檢查的教學內容和形式結合不足，理論聯系實際缺乏，進一步影響到治療決策或?？妻D診。據此，有必要針對FI的檢查進行教學式反思。

在教學內容上，FI的檢查主要包括視診、探查、影像學、圍手術期檢查等方法。這些檢查方法在國際知名專著和國內牙周?？平滩纳?，均有不同程度闡述。[6-8]然而，具體到教學實踐，仍存在不少問題需要闡明。在教學形式上，FI 的檢查可分為理論、實驗、臨床三部分。其中，理論教學以講授為主；實驗教學以模型演練、同伴檢查為主；臨床教學包括見習、實習等形式。在針對FI的實際教學實踐中，要達到合格的檢查水平，必須內容和形式交叉結合，理論與實踐相結合，相輔相成。本文擬從教學形式和內容方面，對FI檢查應注意的問題進行總結。

一、理論教學

此部分一般通過理論授課首先進行，在系統全面地灌輸FI的多種概念時，應注意層次分明?？傮w來講，應闡明FI的三方面內容，包括牙體自身、牙體與牙槽骨的關系、牙體與牙齦的關系。

牙體自身方面，需要掌握根分叉角度、根柱長度、根面凹陷、雙根分叉嵴等影響診斷和預后的概念，以及上下后牙根分叉的區別。初學者常將根分叉位置與根管位置相混淆，因為二者在數量上剛好一樣，而初學者思維常停留在牙根上而非牙根之間。

牙體與牙槽骨的關系方面，重點掌握FI關于牙槽骨破壞的分度，主要為Glickman水平向分度。[6]FI分度與治療方案的選擇密切相關，比如I度FI通過基礎治療或額外輔助牙體成形術即可控制，下頜磨牙II度FI在角化齦量充足時可考慮再生手術。

牙體與牙齦的關系方面，除了根分叉與齦緣的相對關系，還需注意根分叉周圍探診深度、角化齦量等決定治療方案和預后的因素。比如上頜磨牙遠中頰根經探診和影像學檢查顯示骨吸收達根尖水平，而其他兩根骨吸收較輕，可考慮截根術。

由于FI的復雜性，通過理論教學，初學者對以上三方面關系的認識很淺顯。比如，初學者容易選擇性掌握FI“牙體與牙槽骨的關系”（尤其是Glickman分度），而忽視另外兩方面內容。為此，必須通過實驗和實習教學鞏固理解。而針對FI檢查的實驗和實習教學，恰恰是國內很多口腔醫學院校不夠重視的。

二、實驗教學

FI的實驗教學，常通過模型演練、同伴檢查實現。該階段主要鍛煉學生對FI的視診和探查能力。

（一）模型演練

模型演練的樣本主要包括離體牙、頜骨樣本、人造模型。

離體牙可真實展現FI“牙體自身”方面內容，如進一步認識釉珠、釉突的位置。特別是釉突，在實際臨床工作中經常碰到（發生率8.6%至28.6%）。[6]

頜骨樣本可真實展示FI“牙體與牙槽骨的關系”方面內容，包括多根牙周圍正常或異常牙槽骨形態、根分叉形態。若有必要，可在模型上人造不同的牙槽骨吸收形態，并展示牙體成形術或骨成形術等手術操作。

離體牙和頜骨樣本無法展示FI“牙體與牙齦的關系”方面，可通過人造頜骨模型實現。市面上有較多人造頜骨模型，帶有可拆卸的彈性義齦，借此模型，可通過根分叉探針演示進入“牙周袋”探查根分叉。然而，這種模型常常過于簡單，少見針對FI檢查專門設計，與臨床存在較大差別。比如模型的上頜磨牙根分叉內，未模擬臨床實際存在的軟硬組織屏障，通過根分叉頰側口可直接探到腭根堅硬根面，這容易造成探查上的認識偏差。

如果有條件，帶牙齦的頜骨固定標本更適合真實展現FI的三方面內容。但由于樣本珍貴，可行性方面不如實習教學。新鮮動物頜骨（比如豬骨）亦不適合用于FI檢查的教學演練，因為其與人類牙體形態差別較大。

（二）同伴檢查

學生間相互檢查，是對理論和模型教學的補充。通過相互檢查，合作式學習，激發熱情，有利于加強對FI多種概念的理解。然而，學生自身的FI罹患率不高，FI往往為陰性。在帶教老師的引導下，偶爾可發現I度到淺II度的FI。在此階段，應重點通過三人一組的相互練習，完成基于牙周檢查表的檢查和記錄?，F有實驗教學常重點關注探診深度、牙齦退縮、牙齒松動度等指標，但對FI探查和分度演練不足。考慮到學生中典型的FI不多，一經老師引導發現，應組織其他學生一起檢查。除此之外，借助口內演練，需要規范FI的探查方向，分清上下頜根分叉區別。endprint

三、臨床教學

對FI的理論和實驗教學認識，必須通過臨床教學，實現理論向應用的提升。

這在我國牙周病學教學當中，是較薄弱的環節，導致實習生畢業后對FI學而不知、學而不檢，在日后臨床工作中更缺乏向牙周?？妻D診的意識。

FI的臨床教學，可包括見習、實習等形式。其中，見習主要掌握針對FI的視診、影像學、圍手術期檢查等能力。實習除了實踐這幾種能力，還需掌握探查能力。

（一）視診

通過帶教見習和實習，針對FI做探查前，應首先觀察后牙周圍的角化齦量、牙齦退縮情況、釉突是否存在、根分叉是否暴露等。初學者常忽視釉突或釉珠的存在及處理，導致這一危險因素遺漏。

通過視診教學，可發現復雜的臨床問題，通過引導、討論加強對FI的認識。比如，修復體侵犯根分叉入口區，或充填體未遵循根分叉形態，甚至進行根分叉區充填（圖1）。諸如此類問題，恰恰反映了較多的非牙周?？漆t師在學生階段，未得到規范的FI教學。

（二）探查

狹義上，針對FI的探查僅為確認FI形態及分度。廣義上講，針對FI的探查還包括探診深度、牙齦退縮、角化齦寬度、松動度等指標，以及與FI相關的咬合檢查（咬合創傷）、牙體牙髓檢查（根裂、牙周牙髓聯合病變）等。

對于初學者，較難的是確認FI形態及分度。臨床上，不同患者、不同牙位的FI形態多樣，骨吸收不規則，根分叉內外常有軟硬組織阻擋，探查難度較實驗教學明顯增加。比如，FI探查時，尤其注意上頜磨牙近、遠中根分叉應優先從腭側進入。上頜第一前磨牙的近、遠中根分叉，在探查和記錄時容易被忽略。在探查確認FI的水平向分度時，深II度與III度對于初學者常難以辨認，特別對于根分叉區牙槽骨破壞不規則的患牙。對此，可將注射器針頭人工彎制成近似Nabers探針的形態，進入根分叉并注射雙氧水沖洗液，觀察根分叉其他入口是否有泡沫冒出，并依此確認FI是否為III度（圖2）。需要注意的是，FI 的形態及分度，必須結合探查、影像學甚至手術暴露方可最終確認。

（三）影像學

根分叉探查在視野和可進入性方面存在一定的局限性，需要輔助影像學檢查。

然而，國內教學常過度依賴影像學檢查，而忽視探查能力的培養。影像學檢查相對于視診和探查亦存在盲區，比如軟組織情況和I度FI。對于上頜磨牙和前磨牙近、遠中FI，二維片（根尖片、全景片）識別能力有限，影像學改變可側面反映FI的存在，但難以判斷根分叉區骨破壞情況。CBCT對于FI的評估具有三維優勢，比根尖片更能準確判斷各方向的骨破壞程度，甚至比牙周探查具有更高的FI識別率，常常是術前診斷和方案制定的必要檢查手段。[9]

影像學對于FI的檢查非常重要，但不是全部。在教學形式上，必須放在多樣化的案例中，與探查相結合，與治療決策相印證，經過反復練習和討論，才能學會準確識別和分析。[10]

（四）圍手術期檢查

FI的檢查在圍手術期也很重要，此階段具有最直接最真實的視野沖擊，伴隨治療前后明顯的根分叉病情變化，對于教學效果的提高十分必要。此階段常以見習為主、實習為輔。

具有根分叉手術指征的患牙，在翻瓣前的麻醉狀態下，通過骨探查直達牙槽嵴頂，可獲得普通探查無法測量的齦緣-牙槽嵴頂間距數據。在翻瓣狀態下，位于齦下的釉突可被發現，并即刻磨除；根分叉區的殘留牙石、根面凹陷清晰可見；根分叉區牙槽骨形態一目了然，骨高度更容易測量，以便確認去骨量。經過手術治療的FI，其檢查并非一勞永逸，在復診復查階段，亦需要反復檢查，評估治療效果，防止復發或加重。比如，行根分叉隧道成形術的患牙復查時，應提醒初學者再次檢查確認根分叉區的可進入性，同時排除繼發性根面齲。

由于我國牙周病學臨床實習輪轉周期短或時間分散，此部分教學常蜻蜓點水。為保證初學者對FI診斷和治療的全程學習機會，應延長或集中實習時間，合理安排手術帶教，從而有效提高針對FI的臨床教學效果。

綜上所述，FI概念和影響因素的復雜性，決定了針對FI的教學，應多種檢查方法相結合，多階段循序漸進，方能準確評估FI情況及傳達治療決策理念。鑒于目前國內針對FI的教學在內容和形式上結合欠缺，施教者需要不斷改善教學方法，初學者則需要知行合一，雙方共同促進理論向實踐的知識提升。隨著技術發展，口腔醫學教學將變得更加可視化和高效，比如虛擬現實技術的發展可能對諸如FI這類復雜問題進行更好的模擬和展示。[11]牙周內窺鏡，作為一種微創檢查和治療手段，其開展亦將有助于在非翻瓣情況下，更有效評估FI。[12]這些前沿技術的學習和教學應用，將加快理論向實踐的知識提升效率。

參考文獻

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（A，虛線顯示正常冠修復邊緣）以及不利充填體未遵循根分叉入口形態，造成明顯懸突（箭頭），導致根分叉病變和拔牙（B，C）。

（A），探入根分叉（B），注射雙氧水沖洗液，在根分叉另一入口若有泡沫冒出（三角箭頭），則可判斷為III度根分叉病變。endprint