鼻內鏡下治療難治性鼻出血56例臨床觀察

鄭仲宏

【摘要】 目的：對鼻內鏡下治療難治性鼻出血的臨床效果進行觀察。方法：將近兩年筆者所在醫院收治的56例鼻內鏡下治療的難治性鼻出血患者作為觀察組，選取通氣鼻腔凡士林紗條填塞治療患者56例作為參考組，對兩組患者治療效果、再出血發生率、并發癥發生情況和術后恢復情況進行觀察。結果：觀察組再出血率與治愈率與參考組比較，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組并發癥發生率明顯低于參考組（P<0.05）；兩組患者術后恢復通氣時間、鼻黏膜恢復時間比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：鼻內鏡下治療難治性鼻出血能夠快速止血，同時具有并發癥發生率低、復發率低和恢復快等優勢，可推廣使用。

【關鍵詞】 鼻內鏡； 難治性鼻出血； 鼻腔填塞

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.30.095 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）30-0185-02

難治性鼻出血在耳鼻喉科較為常見，由于鼻腔結構復雜精細，同時儲蓄部位隱蔽，因此治療難度較大。無論是傳統的鼻腔氣囊、填塞或水囊壓還是現代微波、激光治療效果都不明顯，患者仍會出現反復間斷出血或出血不止，嚴重時可威脅患者生命，治療效果不佳[1-2]。近年來鼻內鏡等微創技術不斷發展進步，已經取得了較大的成效，鼻內鏡具有視野廣、照明強、清晰度高等優勢，能夠對出血點準確查明，從而使臨床填塞止血或者局部燒灼時效果更佳，為了對鼻內鏡下治療難治性鼻出血的效果進行觀察，筆者對筆者所在醫院收治的56例患者臨床資料進行研究分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將筆者所在醫院在2015年1月-2017年1月收治的56例鼻內鏡下治療的難治性鼻出血患者作為觀察組，男30例，女26例，年齡12～38歲，平均27.35歲，就診時出血時間1～5 d，病程1～6年，均為單側鼻出血，患者均到筆者所在醫院或其他醫院多次接受前后鼻孔填塞、微波、激光燈方法治療，效果不佳；選取同期在筆者所在醫院治療的56例采用鼻腔凡士林紗條填塞治療患者作為參考組，男29例，女27例，年齡12～40歲，平均28.12歲，就診時出血時間1～6 d，病程0.5～6年，排除肝、腎功能不全、鼻腔腫物、血液系統疾病或外傷導致的鼻出血患者，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

在患者就診時，安撫患者的情緒，在患者情緒穩定后對其病史進行初步詢問，了解其出血量、出血速度、鼻腔前部或后段出血和出血側鼻腔，詢問患者是否有肝腎功能障礙、高血壓等疾病，是否使用過抗凝藥物等。觀察組患者在鼻內鏡下進行手術操作：患者仰臥，消毒鋪巾后，在鼻內鏡下對鼻腔內的血凝塊進行清除，對鼻腔進行麻醉，采用1%丁卡因5 ml加萘甲唑啉5 ml的棉片進行3次收斂麻醉，每次5 min。鼻內鏡下找到出血點后，按照先鼻底、后鼻腔，先前向后的原則，邊吸邊檢查，從而使鼻腔結構能夠充分暴露，必要情況下可對中、下鼻甲骨折移位。若治療時患者鼻出血，則可觀察棉片取出時是否有血跡以及位置，從而對血流的部位和方向進行推斷；若治療時患者鼻出血停止，在尋找出血點時按照下鼻道、中鼻道、鼻中隔、嗅裂、后鼻孔緣、蝶篩隱窩等順序進行，鼻內鏡下見鼻腔黏膜出現“燈塔征”隆起或者粟粒狀樣突起表現，用鈍吸引頭對突起進行輕微刺激，使其出血即可明確出血點[3-4]。在找到出血點后，在鼻內鏡下進行治療[5]。用75%酒精對出血同側面頰皮膚進行擦拭，使用廣州市華南醫療器械有限公司生產的SHP-Ⅱ型五官射頻治療儀進行治療，治療儀粘貼式負極緊貼擦拭部位，強度選擇2～3檔，時間手控為2～3 s[6]。使用帶吸頭射頻治療頭同時進行吸血和電凝，對出血點環2～3 mm部位黏膜進行電凝，在黏膜發白后，對出血點進行燒灼。燒灼完成后采用可吸收的明膠海綿填塞保護創面，為了增加保護效果，可在海綿上涂抹四環素眼膏。參考組患者采用前、后鼻孔填塞凡士林紗條治療，體位與麻醉方法與觀察組相同，醫生對患者咽部和鼻腔進行檢查，對患者鼻前孔以及咽后壁兩側的血流情況進行觀察，從而明確出血側，麻醉完成后，用凡士林紗條進行前鼻孔填塞，若鼻孔和咽后壁未出現血流則確定出血部位，若仍有血流，則需要同時對后鼻孔進行填塞。術后給予兩組患者止血和抗生素對癥治療。并住院3 d觀察效果[7]。

1.3 觀察指標及評價標準

在手術后觀察兩組患者并發癥發生情況和術后恢復通氣時間、鼻黏膜恢復時間；對患者進行為期4周隨訪，觀察其再出血發生情況，并對治療效果進行判定。療效判定標準[8]：患者出院時行鼻內鏡檢查未發現鼻腔滲血、出血，在術后6個月內相同區域未出現出血則為治愈。治療6個月內有再出血發生或者出血加重，經檢查發現原出血部位的黏膜出現明顯血管斷端或者擴張，對出血部位黏膜輕輕碰觸即出血則判定為無效。

1.4 統計學處理

本次研究所有數據用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計量資料用（x±s）表示，并用t檢驗；計數資料用率（%）表示，并用字2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者再出血率和治療效果比較

觀察組患者術后6個月內出現再出血1例，治愈55例，再出血率和治愈率分別為1.8%、98.2%，參考組患者術后6個月內出現再出血18例，治愈38例，再出血率和治愈率分別為32.1%、67.9%，比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者并發癥發生情況

觀察組患者術后半年內出現1例嗅覺減退，并發癥發生率為1.8%，參考組患者術后6例患者出現強烈鼻痛、2例頭脹，隨訪半年內出現3例鼻腔粘連、3例嗅覺減退，并發癥發生率為25.0%，比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者術后恢復情況比較endprint

觀察組患者術后恢復通氣時間和鼻黏膜恢復時間均明顯短于參考組（P<0.05）

3 討論

難治性鼻出血并非單獨發病，而是與全身性疾病關系較大，如高血壓、白血病、動脈硬化和急性上呼吸道感染等均有會引起難治性鼻出血的發生，有學者發現難治性鼻出血的發生機制與局部毛細血管擴張、鼻中隔偏曲有很大關系，尤其是鼻腔局部病變，是引起鼻腔反復出血的重要因素[9]。鼻腔黏膜90%的血供來自于鼻中隔動脈、蝶腭動脈的兩分支和鼻后外側動脈，因此在對急性鼻出血進行處理時需要首先考慮是否為這些部位出血。傳統臨床在治療鼻出血時主要采用鼻腔填塞、水囊、氣囊壓迫等，近年來治療方式不斷增加，激光、微波和局部化學灼燒等開始廣泛使用，其中凡士林紗條填塞仍然是首選治療辦法，然而這一方法易引起較多并發癥，如頭暈頭痛、鼻塞、分泌性中耳炎、黏膜損傷等，預后較差，同時由于難治性鼻出血的出血部位較為隱匿，因此在填塞時并未明確出血點的精確位置，導致再出血發生率較高[10]，本次研究中采用凡士林紗條填塞組患者術后并發癥發生率高達25.0%，而再出血的發生率則達到了32.1%，因此探討更為有效安全的治療方法十分必要。

準確找到出血點是難治性鼻出血治療的關鍵，鼻內鏡下診療在這一方面具有顯著優勢，鼻內鏡下能夠對出血部位準確觀察，同時視野較為廣闊，成像清晰，醫生能夠快速準確的找到出血位置而進行治療，在鼻內鏡下直接進行填塞或者電凝破裂出血部位均能夠達到良好的治療效果[5]。依照出血部位的分布規律，在鼻內鏡的輔助下全面、有計劃的對出血點進行尋找，有助于首次治療即獲得良好效果[11]，觀察組患者在鼻內鏡下進行激光燒灼凝固，對出血部位血管進行快速封閉，達到了快速止血的效果，由于操作更加具有針對性，因此避免了對組織的損傷和對鼻腔黏膜的刺激，止血效果良好[12]。本次研究結果顯示觀察組患者術后僅有1例患者出現嗅覺減退，并發癥發生率僅為1.8%，隨訪結果顯示患者臨床治愈率達到了98.2%，說明在鼻內鏡下治療難治性鼻出血效果顯著。

總之，鼻內鏡下治療難治性鼻出血有助于醫生更加準確的找到出血部位并進行止血處理，效果顯著，安全性高。由于難治性鼻出血多與全身性疾病有關，因此在治療難治性鼻出血的同時要采取積極措施控制患者全身性疾病，從而使患者盡早完全康復。

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（收稿日期：2017-08-11）endprint