中晚期雙胎早產(chǎn)兒生后早期臨床特點(diǎn)分析

王戀

【摘要】 目的：探討中晚期雙胎早產(chǎn)兒的臨床特點(diǎn)，為其早期干預(yù)提供依據(jù)。方法：?jiǎn)沃行幕仡櫺苑治?016年1月1日-12月31日入住筆者所在醫(yī)院NICU的581例中晚期早產(chǎn)兒（32周≤胎齡≤35+6周）的臨床資料，對(duì)雙胎早產(chǎn)兒（雙胎組，164例）和單胎早產(chǎn)兒（單胎組，417例）的圍產(chǎn)期高危因素、出生時(shí)一般情況、新生兒疾病情況進(jìn)行比較，分析兩組早產(chǎn)兒臨床特點(diǎn)及早期結(jié)局差異。結(jié)果：雙胎組中晚期早產(chǎn)兒的平均出生體重明顯低于單胎組，剖宮產(chǎn)率高于單胎組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；雙胎組妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積的發(fā)生率高于單胎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），胎膜早破、前置胎盤及胎盤早剝的發(fā)生率低于單胎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），雙胎組的低白蛋白血癥、EUGR發(fā)生率顯著高于單胎組，光療發(fā)生率顯著低于單胎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：中晚期雙胎早產(chǎn)兒的出生體重及生后早期生長(zhǎng)發(fā)育情況與單胎者存在明顯差異，密切監(jiān)測(cè)中晚期雙胎早產(chǎn)兒的早期營(yíng)養(yǎng)及生長(zhǎng)發(fā)育情況至關(guān)重要。

【關(guān)鍵詞】 雙胎； 早產(chǎn)兒； 宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.30.015 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）30-0030-03

早產(chǎn)仍是全球最關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。目前定義32周≤胎齡≤33+6周的早產(chǎn)兒為中期早產(chǎn)兒，34周≤胎齡≤36+6周的早產(chǎn)兒為晚期早產(chǎn)兒，這兩個(gè)群體稱中晚期早產(chǎn)兒。2005年，美國(guó)早產(chǎn)兒約占全部活產(chǎn)兒的12.5%，而中晚期早產(chǎn)兒占全部早產(chǎn)兒的86.4%[1]。由于輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，多胎出生的比例逐漸升高，其中近60%的多胎兒出生平均胎齡為35.2周[2]。文獻(xiàn)[3]報(bào)道認(rèn)為，雙胎早產(chǎn)兒的圍產(chǎn)期病死率低于單胎者，但雙胎早產(chǎn)兒的新生兒期發(fā)病率及早期臨床結(jié)局是否優(yōu)于單胎者仍存在爭(zhēng)議。因此，本研究通過分析2016年1月1日-12月31日入住筆者所在醫(yī)院NICU的中晚期早產(chǎn)兒的臨床資料，探討中晚期雙胎早產(chǎn)兒的臨床特點(diǎn)及早期結(jié)局，為中晚期雙胎早產(chǎn)兒的臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科分娩出生胎齡≤35+6周的早產(chǎn)兒均常規(guī)住院。故選取2016年1月1日-12月31日在筆者所在醫(yī)院NICU住院且存活出院的中晚期早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：32周≤出生胎齡≤35+6周；入院日齡<24 h；住院時(shí)間≥7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：三胎及以上多胎妊娠者；雙胎妊娠中一胎死亡者；先天性遺傳代謝性疾病；影響發(fā)育的先天畸形。

1.2 方法

本研究采用回顧性分析方法。記錄每例早產(chǎn)兒的住院病歷資料，包括母孕期情況：年齡、妊高癥、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積、產(chǎn)前出血、產(chǎn)前感染、產(chǎn)前激素是否使用等；出生情況：分娩方式、出生體重、出生胎齡、性別、雙胎、出生窒息史、小于胎齡兒、羊水情況、胎盤（前置胎盤或胎盤早剝）及臍帶異常（臍帶繞頸、臍帶扭轉(zhuǎn)或臍帶脫垂）等；新生兒疾病情況：新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）、肺出血、敗血癥、支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、早產(chǎn)兒腦損傷、貧血、低白蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩（extrauterine growth retardation，EUGR）、輔助通氣（包括有創(chuàng)及無創(chuàng)通氣）需求及時(shí)間，用氧時(shí)間、住院時(shí)間、出院體重等。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有母親妊娠合并癥參照樂杰主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版診斷標(biāo)準(zhǔn)；新生兒疾病診斷參照《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照“Fenton生長(zhǎng)曲線2013-胎兒、嬰兒生長(zhǎng)曲線（供早產(chǎn)兒參考）（WHO生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)版）”[4]，將出生體重小于生長(zhǎng)曲線的第10百分位定義為小于胎齡兒；將出院時(shí)體重小于生長(zhǎng)曲線的第10百分位定義為EUGR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料中連續(xù)性變量呈正態(tài)分布者以（x±s）表示，偏態(tài)分布者以中位數(shù)（四分位間距），即M（IQR）表示，連續(xù)性變量組間比較采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)，分類變量比較以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)或Fishers精確概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

符合條件的中晚期早產(chǎn)兒581例，中期早產(chǎn)兒183例，晚期早產(chǎn)兒398例；出生胎齡32～35+6周，平均（34.3±1.0）周；出生體重1010～3240 g，平均（2158±381）g。雙胎組164例，單胎組417例；雙胎組的平均出生體重（2090±343）g，單胎組為（2203±379）g，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.05，P=0.002）；雙胎組平均胎齡（34.3±1.1）周，單胎組為（34.3±1.0）周，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.48，P=0.632）。兩組中晚期早產(chǎn)兒的一般情況比較

2.2 兩組妊娠合并癥比較

雙胎組妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積的發(fā)生率高于單胎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），胎膜早破、前置胎盤及胎盤早剝的發(fā)生率低于單胎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組早產(chǎn)兒新生兒疾病及早期結(jié)局比較

雙胎組的低白蛋白血癥、EUGR發(fā)生率顯著高于單胎組，光療發(fā)生率明顯低于單胎組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

全球中晚期早產(chǎn)兒約占全部早產(chǎn)兒的70%～75%[5]。雖然中晚期早產(chǎn)兒的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較極早產(chǎn)兒（胎齡<32周）低，但因其人數(shù)眾多而帶來了巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[6]。因此，中晚期早產(chǎn)兒依然是新生兒科醫(yī)生需重點(diǎn)關(guān)注的高危人群。雙胎妊娠是早產(chǎn)的主要原因之一，近5年來，由于輔助生殖技術(shù)的推廣、高齡產(chǎn)婦等因素，雙胎妊娠的發(fā)生率增加了20%[7]。endprint

文獻(xiàn)[8]報(bào)道，晚期雙胎早產(chǎn)兒的出生體重為（2418±383）g，低于同孕齡單胎早產(chǎn)兒的出生體重（2745±452）g，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Papiernik等[9]對(duì)歐洲9個(gè)國(guó)家的資料進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胎齡為24～31+6周的雙胎早產(chǎn)兒出生體重與同胎齡單胎者出生體重不加，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。由此可見，雙胎妊娠早產(chǎn)兒的出生體重和單胎者的差異與胎齡有關(guān)。本研究的研究對(duì)象為中晚期早產(chǎn)兒，即胎齡為32～35+6周，結(jié)果顯示，雙胎組的平均出生體重顯著低于單胎組，與上述文獻(xiàn)報(bào)道相符。分析原因，可能與胎兒自身生長(zhǎng)特點(diǎn)有關(guān)，影響胎齡<32周雙胎和單胎妊娠早產(chǎn)兒出生體重的主要因素是胎齡，而胎齡≥32周單胎妊娠胎兒在宮內(nèi)得到的營(yíng)養(yǎng)，多于雙胎妊娠胎兒，導(dǎo)致二者出生體重有顯著差異[10]。

近年來晚期早產(chǎn)兒核黃疸的發(fā)病率有上升趨勢(shì)，考慮原因與紅細(xì)胞破壞增加、肝酶活性差，腸肝循環(huán)增加、喂養(yǎng)困難等聯(lián)合作用有關(guān)。晚期早產(chǎn)兒發(fā)生高膽紅素血癥且需光療的比例為10.7%～18.0%[11]。筆者研究顯示，雙胎中晚期早產(chǎn)兒需光療比例為12.8%，單胎組為26.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與王曉莉等[12]報(bào)道的結(jié)果一致。

多胎妊娠由于宮內(nèi)多胎對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求超出母體提供的能力，加上宮內(nèi)容積的限制，在胎兒發(fā)育上會(huì)與單胎妊娠存在某些差異。但文獻(xiàn)研究認(rèn)為，多胎早產(chǎn)兒生后早期的生長(zhǎng)發(fā)育狀況與單胎者無明顯差異[13]。楊麗等[14]通過分析593例早產(chǎn)兒的臨床資料，其中131例雙胎早產(chǎn)兒為研究組，462例單胎早產(chǎn)兒為對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)雙胎早產(chǎn)兒EUGR的發(fā)病率是單胎早產(chǎn)兒的2倍。本研究顯示，雙胎組早產(chǎn)兒EUGR的發(fā)生率明顯高于單胎組，與既往報(bào)道相符。近年來臨床上常用血清白蛋白水平作為評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)，本研究顯示雙胎組的低白蛋白血癥發(fā)生率高于單胎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因此，加強(qiáng)中晚期雙胎早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)管理，真實(shí)、客觀地進(jìn)行生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)及評(píng)估，并進(jìn)行適宜的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，將顯得十分重要和緊迫。

目前多認(rèn)為多胎早產(chǎn)極低出生體重兒生后RDS的發(fā)生率高于單胎。歐洲2010年版RDS治療指南中提出多胎極低出生體重兒在預(yù)防性使用肺表面活性物質(zhì)方面應(yīng)更為積極。但筆者的研究未支持這一觀點(diǎn)。剖宮產(chǎn)被認(rèn)為也是RDS發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，筆者研究中雙胎者的剖宮產(chǎn)比例高達(dá)90.2%，但雙胎組與單胎組的RDS發(fā)生率無明顯差異。本研究結(jié)果還顯示多胎與單胎中晚期早產(chǎn)兒在出生后住院期間需機(jī)械通氣治療（包括有創(chuàng)通氣和無創(chuàng)通氣）者比例及通氣治療時(shí)間、用氧時(shí)間、肺出血、支氣管肺發(fā)育不良等方面，與單胎組無明顯差異，提示多胎早產(chǎn)兒的肺部發(fā)育成熟情況與單胎者無明顯差異。

綜上所述，中晚期雙胎早產(chǎn)兒新生兒期的主要疾病情況與單胎者無明顯差異。但值得注意的是，中晚期雙胎早產(chǎn)兒的出生體重明顯低于單胎者，EUGR的發(fā)生率明顯高于單胎者。因此，密切監(jiān)測(cè)中晚期雙胎早產(chǎn)兒的早期營(yíng)養(yǎng)及生長(zhǎng)發(fā)育情況至關(guān)重要。

參考文獻(xiàn)

[1] Horgan M J.Management of the late preterm infant：not quite ready for prime time[J].Pediatr Clin North Am，2015，62（2）：439-451.

[2] Martin J A，Hamilton B E，Ventura S J，et al.Births：final data for 2010[J].Natl Vital Stat Rep，2012，28，61（1）：1-2.

[3] Petit N，Cammu H，Martens G，et al.Perinatal outcome of twins compared to singletons of the same gestational age：a case-control study[J].Twin Res Hum Genet，2011，14（1）：88-93.

[4] Fenton T R，Kim J H.A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants[J].BMC Pediatr，2013，13（1）：59.

[5] Bont L，Blanken M.Viral respiratory burden in moderate-to-late preterm infants[J].Early Hum Dev，2013，89（89S1）：S37-S39.

[6] Shapiro-Mendoza C K，Lackritz E M.Epidemiology of late and moderate preterm birth[J].Semin Fetal Neonatal Med，2012，17（3）：120-125.

[7] Ananth C V，Chauhan S P.Epidemiology of Twinning in Developed Countries[J].Semin Perinatol，2012，36（3）：156-161.

[8] Ribicic R，Kranjcec I，Borosak J，et al.Perinatal outcome of singleton versus twin late preterm infants：do twins mature faster than singletons？[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2016，29（9）：1520-1524.

[9] Papiernik E，Zeitlin J，Delmas D，et al.Differences in outcome between twins and singletons born very preterm：results from a population-based European cohort[J].Hum Reprod，2010，25（4）：1035-1043.

[10]夏敏，楊平，崔偉，等.雙胎妊娠早產(chǎn)的臨床特點(diǎn)及早產(chǎn)兒結(jié)局分析[EB/OL].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2016，12（5）：590-596.

[11] Melamed N，Klinger G，Tenenbaum-Gavish K，et al.Short-term neonatal outcome in low-risk，spontaneous，singleton，late preterm deliveries[J].Obstet Gynecol，2009，114（1）：253-260.

[12]王曉莉，胡緒林，田文娟，等.188例雙胎晚期早產(chǎn)兒臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健，2015，30（7）：1053-1055.

[13]崔其亮，吳繁，張慧，等.單胎與多胎極低出生體重兒生后早期生長(zhǎng)發(fā)育狀況比較[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2013，28（1）：18-22.

[14]楊麗，鐘慶華，齊志業(yè)，等.雙胎早產(chǎn)兒神經(jīng)精神發(fā)育水平隨訪研究[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2014，29（18）：1400-1403.

（收稿日期：2017-06-06）endprint