喉癌全喉切除術后病人食管發聲訓練效果觀察

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喉癌全喉切除術后病人食管發聲訓練效果觀察

易華容，熊芳，柯桂林

[目的]探討喉癌全喉切除術后病人食管發音訓練效果。[方法]選擇喉癌行全喉切除病人40例，分為兩組各20例，觀察組術后1個月～6個月進行食管發音訓練，對照組采用常規護理模式，比較兩組護理效果。[結果]觀察組成功食管發音18例(90%)，無食管音而最終失聲2例(10%)，成功發音病人中語言清晰、連貫性好的12例，能簡單說詞的6例；對照組能完成日常簡單生活交流的僅有1例。兩組比較差異有統計學意義(χ2=28.972，P<0.01)。[結論]全喉切除術后食管發音訓練成功使病人對術后生活充滿了希望，有助于提高病人的生活質量。

喉癌；全喉切除術；食管發音訓練；效果；生活質量

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，在耳鼻咽喉頭頸外科范圍內，其發病率僅次于鼻咽癌，位于第2位[1]。全喉切除術是中晚期喉癌的首選治療方式，但是全喉切除會給病人帶來身體和精神兩方面的痛苦，讓病人失去說話的機會。術后生活質量是評價喉癌治療效果的主要指標，生活質量與生存時間同等重要，甚至處于更為重要的地位[2]。食管發音訓練是病人開口說話的基礎，食管語的形成使病人對術后生活重新樹立信心，讓病人對家庭生活及社會交往都能有一個重新地定位。食管發音訓練讓病人找到失語后說話的希望，是病人恢復說話能力最方便、最簡潔的途徑。為提高喉癌病人術后生活質量，本研究采用前瞻性對照研究為全喉切除術后病人的發音訓練提供一定的臨床依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用臨床對照研究方法，選擇2011年12月—2013年9月喉癌住院病人40例，均在全身麻醉下行全喉切除術+氣管造瘺術(部分病人同時行頸部淋巴結清掃術)治療。其中男36例，女4例，男女比例為9∶1；年齡39歲～80歲，39歲～49歲2例，50歲～59歲12例，60歲～69歲22例，70歲以上4例。選擇自愿配合訓練的20例病人為觀察組，其余20例為對照組。觀察組開始食管發音訓練的時間為術后1個月～6個月，經專科檢查，確診病人頸部傷口已愈合，無轉移，身體各方面情況良好。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，符合醫學倫理學原則，并獲得醫院醫學倫理委員會批準。所有病人及家屬對治療和調查情況知情，并簽署知情同意書。入選標準：均為臨床確診的喉癌病人。排除標準：①近兩個月內有其他手術史；②患有任何影響試驗可靠性的急性咽喉病或慢性咽喉病者；③合并有其他嚴重的軀體性疾病病人；④合并其他精神性疾病病人或有家庭不穩定因素情況；⑤妊娠及哺乳期婦女或不能進行術后隨訪者；⑥有嚴重智力或認知障礙病人；⑦有藥物或乙醇依賴史者。

1.2 方法 對照組采用常規護理模式；觀察組術后進行食管發聲訓練。具體方法如下。

1.2.1 手術前的準備 ①為了讓病人相信全喉切除術后能以食管說話，成立喉癌病人新聲會，邀請新聲會成員及食管發聲熟練者探望病人，現身說法，消除病人對手術的恐懼，增加病人的自信心。②讓病人手術前1周多練習打嗝，掌握自由自在的打嗝技術，以便縮短手術后練習發聲的時間。③練習腹式呼吸方法。

1.2.2 手術后的準備 ①每周邀請新聲會成員及熟練發聲者前來探望、鼓舞病人。②加強與病人的交流，進行心理疏導，增強病人的自信心和練習食管發聲的決心。③病人出院后能進行人工氣道的自我護理，練習吞咽動作。病人出院后1個月復查，傷口沒有瘢痕粘連，沒有瘺孔；可以順利地吞咽液體和固體食物，病人體力明顯恢復并且對于食管發聲有自信。

1.2.3 訓練方法 正式訓練分為4個階段。

1.2.3.1 第一階段：基本音形成階段 訓練打嗝：進氣和排氣技巧的訓練，利用吸氣法或注氣法將氣體吸入食管，再緩緩排出，氣流沖出食管入口外黏膜發出食管音(打嗝聲)。打嗝是咽食管發音基本功，一定要做到運用自如。一旦出現了食管音，便需加強練習，提高食管音的長度、速度和響度，要求發聲1.5 s～2.3 s，最好達4 s～6 s，1 s發聲2次或3次，音調高、有變化。這樣才能提高食管語音的流利程度及響亮度，減少停頓時間，增加連貫性，從而提高食管語音的質量。護理人員主要采取吸氣法對病人進行訓練，備用注氣法。排氣發聲:空氣進入食管后，立即做收胸、收腹的動作，同時軟腭和舌根復位，食管內氣體就會由下向上緩緩排出，沖擊新聲門，使其震動，發出噯氣音，即食管音。空氣的排出是一個高壓向低壓的過程，空氣進入食管后，食管內正壓為3.3 kPa，這時胸廓收縮，軟腭及舌根復位，此時食管內氣體自下而上排出，沖擊食管入口處(新聲門)黏膜，使其振動，發出聲音即呃逆音。可以通過喝汽水后的呃逆、喝茶法、咽喉刺激法幫助病人找到食管音的感覺。有些病人不會打嗝，也可以用軟的東西刺激喉部而產生暖氣音。胡競敏等[3]研究發現，在食管入口下0.5 cm～2.0 cm處均可發聲，稱發聲陽性區，為最佳發聲部位，訓練時可將呼出的氣流通過管道引入到最佳發聲位置發聲。但應注意，進氣和排氣的動作是連貫的，在做的時候要一氣呵成，不能停頓。排氣時機要適宜，排氣過早，吸氣不充足，使得講話不連貫；排氣過遲，空氣進入胃內，很難隨意排出。排氣時間，即發聲的持續時間要長。要求排氣時不要一沖而過，而是要悠悠長久，使新聲門維持一段時間的振動。只有這樣，將來講話才不至于斷斷續續。由于表面看不到空氣是否已吞下，因此必須經常用手觸摸頸部，確認空氣有否通過。

1.2.3.2 第二階段：食管聲和語言配合階段(發音和說單詞) 能隨意打嗝后，把嗝聲經口腔、舌、腭、牙唇、頰和咽等構音器官協同動作，變成元音“啊，歐……”，當“啊”練習到發聲響亮，達到發音自如的時候，開始學習發聲數數，簡單的數字1,2,3,4,盡量把這些數字的音發長些，基音速度達每分鐘18次～30次；一個基音長度1.5 s～2.3 s后慢慢開始連貫發音，練習說“1^2”“1^2^3^”“1^2^3^4”……盡量說快些,再到12，123，1234，12345，把每位數字的熟練程度達到收放自如，能清晰地表達出來。

1.2.3.3 第三階段 數字表達自如，聲音響亮、清晰易辨。可從簡單的聲母P、T、K等開始，然后結合韻母，如：P(o)—潑、T(a)—他、K(ai)—開等，再擴展練習自己喜歡的字、詞，如你、我、他……都能良好地表達時，再連貫起來說你好、吃飯、拜拜等，也可以學習乘法九九表，提高說話的連貫性，努力練習，把每個能發出的音通過練習達到咬字清楚，經過后期不斷完善，把前面所學的連貫起來，快速的說出，語言的組合需要有一個好的學習方法來增加自己說話的連貫性。

1.2.3.4 第四階段：學習交流階段(鞏固提高) 基本方法學會后，每天訓練的時間至少保持在2 h～3 h。堅持不斷練習，與此同時，積極參加醫院復聲協會的活動，大家一起探討發音技巧、總結經驗、不斷完善，糾正錯誤的發音。

1.2.4 訓練時間選擇 林雪娟等[4-5]通過觀察認為，全喉切除術后2個月開始訓練較好，因為此時傷口已愈合，身心逐漸恢復，但還沒有自動形成不良習慣。呂春梅等[6]認為術后2個月～3個月訓練較好。李采等[7]認為，全喉切除術后1個月，頸部缺口已愈合，無咽瘺，即可進行訓練。宋執華等[8-9]認為術后7 d～10 d即可讓病人堵管進行練習，但是具體何時練習食管發音為最佳時機仍缺乏統一共識。

1.2.5 評價指標 能簡單完成日常生活交流即為食管發音訓練成功。

2 結果

經過訓練，觀察組病人成功食管發音18例，占90%，無食管音而最終失聲的2例，占10%。成功發音病人中語言清晰、連貫性好的有12例，能簡單說詞的有6例。對照組能完成日常簡單生活交流的僅有1例。見表1。

表1 兩組全喉切除術后食管發聲訓練效果比較 例

3 討論

全喉切除術后病人失語、嗅覺減退及永久性氣管造口等術后并發癥對其社會生活產生重要影響，復聲是提高病人術后生活質量的主導因素[10]。國內外學者對復聲的方法做了多方探索，有機械人工喉、電子人工喉、發音管成形、氣管食管發音鈕等。食管發音具有獨特的風格，醫生及病人樂于接受[11]。隨著醫學的發展，對喉癌治療效果的評價也在不斷變化，人們從單純的生存率到物質及生活質量的追求都在不斷地提升，生活質量在術后不斷成為無喉者的追求目標。喉癌病人行全喉切除術治療后生存是首要的，但無質量的生存是可怕的[12]。無喉者的生活質量已經逐漸成為現代治療喉癌病人的首要需求，食管發音對病人來說在各方面均能體現其優點：聲音響亮，發音自然，音色接近喉發音，外貌可觀，減少堵管的危險，不需要借助任何器械，社交場合不會引起他人的注意。缺點是發音需要經過特別訓練，并非每個人都能發出食管語。據報道，食管發音成功率為43%～98%[11]。本研究中，觀察組食管發音成功率為90%，與其他實驗研究數據相近[13]。對照組有1例病人未參與食管發音訓練，但術后半年經評估食管發音訓練成功，考慮原因為：女性病人比男性病人更容易成功學會食管發音，這與Keszte[14]的研究結論有一致性。對于食管發音不成功的病人，電子喉是病人追求說話的另一種途徑，電子喉易于掌握，學會說話快，病人較樂于接受，但音質沒有食管音完美，有一定的缺點，在人群交流中易引起關注，電子喉在病人接受的同時也帶來一定的煩惱。家庭經濟困難、食管發音不成功者更多的是采取肢體語言及字、紙進行交流。對于病人來說，不同的情況獲取表達的途徑各不相同，食管音則更優[15]。食管發音是利用胸腔負壓使食管內儲存一定量的空氣，在氣體未進入胃之前，借助胸腔內的壓力，并運用環咽肌的收縮，使收縮的食管上端和下咽部的黏膜形成震動源，噯氣的形成是振動發生源產生振動的基礎，經構音器官加工就可以形成食管音。參加復聲協會的活動，讓病人認可復聲的可能，提高自己對復聲的學習欲望，更好地融入復聲協會去追求說話的機會。通過病人與病人面對面的交流，讓更多的病人能自然、輕松參加協會活動，積極進行訓練。食管音的成形比較困難，因為病人缺乏相關知識，對食管音的定義不理解，在沒有復聲訓練師的正確教學下盲目地去發音，反而會產生一定的不適。如何讓病人學的輕松，訓練方法需要不斷完善。食管語的形成是要讓更多的病人在心理上能夠滿足，認為自己不再是一個殘疾人，重新樹立對生活的信心。

全喉切除術后早期氣管內分泌物多，易引起呼吸抑制，痰液過多吸入肺部易引起肺部感染的危險，切口感染是對病人心理的再次傷害。病人圍術期本身就處于高精神壓力狀態，切口如果感染，還會推遲病人復聲時間。所以，術后指導病人有效咳嗽，預防痰液堵管是非常重要的。全喉切除讓很多病人不僅失去了說話的機會，還對日常生活失去了信心，對家庭及其自身的生存質量都有明顯影響。全喉切除術病人進行發音訓練是個復聲的過程，食管發音的形成讓病人重新找到了生活的希望，在提高病人生活質量的同時，使病人不受時間及空間的限制可以自然、輕松地進行交流，回歸有聲空間。發音訓練是最簡潔、方便獲取復聲的有效途徑，是治療喉癌術后病人失聲及維持病人生活質量的一個重要環節。食管發音讓病人的生活有了很大的改變，外貌方面也有很大的改善，可以不用堵管就能發出自然的聲音，在人群中不易引起別人異樣的眼光，與他人交流的信心大增，愿意融入人群中去，在軀體上也有一定的改變，可以避免堵管、取管的麻煩。研究還表明，食管發音的形成能在一定的程度上恢復手術失去的嗅覺、味覺。

4 小結

食管發音自然，病人外貌可觀，減少堵管等，提高了病人的生活質量，極大地滿足了病人各方面的需求。

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Effectobservationofesophagealphonationtrainingaftertotallaryngectomyinpatientswithlaryngocarcinoma

YiHuarong,XiongFang,KeGuilin
(The First Affiliated Hospital of Nanchang University,Jiangxi 330006 China)

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.36.027

1009-6493(2017)36-4683-03

江西省衛計委科技計劃，編號：20161031。

易華容，副主任護師，本科，單位：330006，南昌大學第一附屬醫院；熊芳、柯桂林單位：330006，南昌大學第一附屬醫院。

信息易華容，熊芳，柯桂林.喉癌全喉切除術后病人食管發聲訓練效果觀察[J].護理研究，2017，31(36)：4683-4685.

2017-03-19；

2017-09-26)

(本文編輯 張建華)