肝硬化病人睡眠質量及影響因素研究

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肝硬化病人睡眠質量及影響因素研究

董莉，陳菊萍

[目的]探討肝硬化病人睡眠質量改變情況及影響因素。[方法]選取2013年3月—2016年3月住院的肝硬化病人126例(肝硬化組)，在病人病情穩定后，告知調查內容，在獲得病人知情同意情況下，獨立完成中文版匹茲堡睡眠質量指數(PQSI)及Epworth嗜睡量表(ESS)填寫。同時納入76名參加體檢的健康人作為對照組，在體檢時填寫量表。分析量表評分與臨床指標的相關性及影響因素。[結果]肝硬化組病人PQSI評分(11.42分±4.08分)及ESS評分(10.26分±3.21分)均高于對照組(3.84分±2.87分，5.12分±2.08分)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)；肝硬化組PSQI評分與終末期肝病模型(MELD)評分呈正相關(r=0.494，P<0.001),與Child-Pugh評分呈正相關(r=0.369，P<0.001)；ESS評分與MELD評分呈正相關(r=0.447，P<0.001)，與Child-Pugh評分呈正相關(r=0.282，P<0.01)；MELD評分(OR=4.335，P<0.01)、肝性腦病(MHE)(OR=2.131，P<0.01)、Child-Pugh評分(OR=1.045，P<0.05)及腹腔積液(OR=1.011，P<0.05)是影響PSQI評分的獨立危險因素；MELD評分(OR=4.255，P<0.01)及MHE(OR=2.052，P<0.01)是影響ESS評分的獨立危險因素。[結論]肝硬化病人睡眠質量顯著下降，下降程度受肝病嚴重程度及相關并發癥影響。

肝硬化；睡眠質量；匹茲堡睡眠質量指數；Epworth嗜睡量表；終末期肝病模型；肝性腦病

肝硬化是臨床常見的終末期肝病，可導致多種并發癥，嚴重影響病人的生活質量[1]。睡眠質量是評估慢性疾病對病人生活質量影響的重要指標之一，肝硬化病人由于肝病帶來的局部及全身影響導致一定程度的睡眠障礙。匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh SleepQuality Index，PSQI)是國內外目前應用廣泛的睡眠質量調查表，可以較為準確地測量病人近1 個月的主觀睡眠質量。有學者基于大樣本中國病人的研究檢驗了PSQI的信度及效度，其用于診斷失眠的準確度可達0.944[2]。此外，用于評估病人晝間嗜睡情況的Epworth嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)雖然已在臨床得到應用，但是針對肝硬化病人人群的研究相對較為匱乏[3]。采用標準化的量表對肝硬化病人睡眠質量進行評估，有助于準確地了解這類人群肝病嚴重程度及相關并發癥對神經系統及精神狀態的影響。因此，本研究通過使用標準化的量表評估肝硬化病人的睡眠質量，分析肝病及其嚴重并發癥對睡眠質量的影響，從而為臨床針對性的治療及護理干預提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年3月—2016年3月在遂寧市第一人民醫院消化肝病科住院的肝硬化病人126例，年齡42.25歲±12.35歲；男72例，女54例；病因：酒精性肝硬化31例，慢性乙型肝炎病毒感染48例，慢性丙型肝炎病毒感染18例，自身免疫性肝炎18例，其他病因11例；肝硬化病人并發癥發生情況：腹腔積液48例，胃食管靜脈曲張31例，消化道出血11例，自發性細菌性腹膜炎14例，輕微肝性腦病(MHE)33例，肝腎綜合征(HRS)26例；終末期肝病模型(Model for End-stage Liver Disease，MELD)評分為14.54分(7.84分～29.27分)；Child-Pugh A 42例，Child-Pugh B 36例，Child-Pugh C 48例。肝硬化病人根據B超、肝臟硬度及脂肪變定量檢測設備(Fibroscan)、磁共振成像(MRI)或電子計算機斷層掃描(CT)等檢查結果確診。納入標準：①確診的成年肝硬化病人(≥18歲)，具有正常的閱讀及溝通能力；②認知功能正常；③本人對疾病診斷及病情知曉；自愿參加且獨立完成調查問卷。排除標準：①肝細胞癌及其他惡性腫瘤；②兒童；③妊娠；④嚴重肝性腦病或意識不清；⑤本人或家屬不愿配合檢測。同時納入在我院進行健康體檢的78人作為對照組，年齡38.48歲±14.28歲；男44人，女34人。

1.2 調查工具及方法 所有肝硬化病人在住院病情穩定后告知調查內容，在獲得病人知情同意情況下，由病人獨立填寫量表。對照組在體檢時填寫量表。使用PSQI評估病人睡眠質量情況，使用ESS評估病人無效睡眠情況[4-5]。PSQI包括主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、安眠藥物使用及日間功能7個因子，每個因子以0分～3分計分，所有因子得分總和為PSQI評分，總分0分～21分。PSQI評分<7分代表睡眠質量較好，PSQI≥7分代表睡眠質量較差(失眠)。ESS包括8個項目，每個項目0分～3分，總分最高24分，總分≥11分時考慮存在晝間過度嗜睡(excessive daytime somnolence，EDS)。MELD參考文獻[6]標準進行計算。應用肝性腦病心理學評分(Psychometric Hepatic Encephalopathy Score，PHES)檢查診斷MHE，PHES包括數字連接試驗A(NCT-A)、數字連接試驗-B(NCT-B)、數字符號試驗(DST)、軌跡描繪試驗(LTT)及系列打點試驗(SDT)5個子項目，NCT-A及DST兩項測試陽性即可診斷MHE[7]。其他肝硬化相關并發癥按照相應指南標準進行診斷[8]。記錄兩組一般情況及實驗室指標[丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、國際標準化比值(INR)、清蛋白(ALB)、肌酐(Cr)]。

2 結果

2.1 兩組一般情況及實驗室指標比較(見表1)

表1 兩組一般情況及實驗室指標比較

2.2 兩組PSQI評分和ESS評分比較(見表2)

表2 兩組PSQI評分及ESS評分情況 分

2.3 PSQI及ESS評分與各項指標之間的相關性 肝硬化組中，PSQI評分與MELD評分呈正相關(r=0.494，P<0.001)、與Child-Pugh評分呈正相關(r=0.369，P<0.001)；ESS評分與MELD評分呈正相關(r=0.447，P<0.001)、與Child-Pugh評分呈正相關(r=0.282，P<0.01)。肝硬化組中，發生MHE病人PSQI及ESS評分高于無MHE病人，差異有統計學意義(12.98±3.38，6.76±2.78，P<0.001；9.68±2.78，6.79±3.23，P=0.006)。

2.4 影響PSQI及ESS評分的多因素分析 PSQI≥7分賦值為1，PSQI<7分賦值為0；ESS≥11分賦值為1，ESS<11分賦值為0。將年齡、性別、BMI、婚姻情況、ALT、AST、TBIL、INR、ALB、Cr、MELD評分、腹腔積液、胃食管靜脈曲張、消化道出血、MHE及HRS作為影響因素分別納入針對PSQI及ESS評分的多因素Logistic回歸分析。結果MELD評分、MHE、Child-Pugh評分及腹腔積液是影響PSQI評分的獨立危險因素；MELD評分及MHE是影響ESS評分的獨立危險因素。見表3。

表3 影響PSQI及ESS評分的多因素分析

3 討論

慢性肝病病人一旦進展為肝硬化，由于其復雜性及不可逆性，通常可導致全身多個器官及系統功能的改變，甚至影響神經系統的功能，如發生肝性腦病(HE)。現有研究提示，無論是否發生HE，肝硬化病人均可存在一定的睡眠質量改變，這種改變可能與肝病時存在的消化、代謝及免疫紊亂有關。睡眠質量是病人生活質量的重要組成部分，睡眠質量較差的病人更容易出現抑郁、焦慮、日間嗜睡及疲勞感等，從而影響病人的日常生活及對臨床治療的依從性。因此，臨床治療及護理需要關注肝硬化病人睡眠質量方面的情況，通過分析影響睡眠質量的相關危險因素來指導更為特異及有效的干預措施，以改善病人的生活質量。研究結果顯示，肝硬化病人較健康人PSQI及ESS評分明顯升高，高MELD評分及Child-Pugh評分病人睡眠質量更差。Kanwal等[9]針對晚期肝硬化病人(n=156)研究顯示，睡眠障礙與疾病預后密切相關，提示睡眠障礙可作為肝硬化的預后指標。李寧珍等[10]的研究納入了320例肝硬化病人，結果顯示PSQI>7分的病人為248例(77%)，病人實際睡眠時間占臥床時間的76%，提示肝硬化病人存在一定程度的睡眠質量下降。Mostacci等[11]的研究也顯示，肝硬化病人在安眠藥物使用、日間嗜睡、夜間覺醒等方面的評分顯著高于健康對照組，且睡眠質量較差的肝硬化病人抑郁及焦慮評分也更高。這些研究結果與本研究結果相似，提示肝硬化病人由于肝病的作用普遍存在睡眠質量降低。另一方面，本研究還對PSQI及ESS評分的相關影響因素進行了探討，結果顯示反映病人睡眠情況的PSQI及ESS評分主要受到MELD評分及MHE的影響。MELD評分是臨床上應用較為廣泛的反映肝病嚴重程度的指標，評分均由客觀的實驗室指標構成，準確度較高[12]。肝硬化時，由于肝功能的損害導致全身多器官及系統受到影響，可能帶來食欲減退、疼痛、感染、代謝紊亂等，從而影響病人各方面的生活，其中也包括對睡眠質量的影響。Montagnese等[13]基于高加索人群的研究(使用ESS量表評估)也顯示，伴有HE的肝硬化病人睡眠障礙發病率顯著高于無HE病人，且失眠及日間嗜睡是最主要的癥狀。Bersagliere等[14]的研究也顯示，肝硬化病人發生先天性結締組織發育不全綜合征(EDS)比例更高，且這種EDS與病人血氨水平升高及HE的發生相關。同時Samanta等[15]的研究也顯示，存在MHE的肝硬化病人，可出現PSQI、ESS評分的顯著升高，且反映病人綜合健康情況的簡易健康狀況量表(SF-36)評分顯著降低。上述研究也與本研究的部分結果相似，提示并發HE時可嚴重影響肝硬化病人的睡眠質量。

4 小結

肝硬化病人存在顯著的睡眠質量降低，且睡眠質量受到肝病嚴重程度及相關并發癥的影響，為臨床針對性的治療及護理提供了重要參考，嚴重肝硬化病人不僅要治療肝病，還要給予綜合護理及生活方式干預來改善病人睡眠質量，從而提高病人對治療的耐受性，改善日常生活質量。本研究也存在一定的不足之處，如總體病人樣本量較小，同時也缺少較為長期的隨訪來探討睡眠質量隨肝硬化病情變化的動態改變。在下一步的研究中，還需要更深入地探討肝硬化對病人生活及精神狀況的影響，并通過對現有量表的改進來適應這類特殊人群的評估。

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Studyonsleepqualityofcirrhoticpatientsanditsinfluencingfactors

DongLi，ChenJuping
(Suining Municipal Hospital of TCM,Sichuan Province,Sichuan 629000 China)

Objective：To explore the changes of sleep quality and its influencing factors in cirrhotic patients.Methods126 patients with cirrhosis(cirrhosis group) hospitalized from March 2013 to March 2016 were enrolled in the study.After the patients were stable in hospital，the contents of the investigation were informed.With the informed consent of the patients，the Chinese version of Pittsburgh Sleep Quality Index(PQSI) and Epworth Sleepiness Scale(ESS).At the same time，76 healthy people who participated in the physical examination were included as the control group，and the physical examination scale was filled in.The relationship between scales scores and clinical indicators and the influencing factors were analyzed.ResultsThe PQSI score(11.42±4.08) and ESS score(10.26±3.21) in patients with cirrhosis were significantly higher than those in the control group(3.84±2.87，5.12±2.08).There was a positive correlation between PSQI score and MELD score(r=0.494，P<0.001) in cirrhotic patients and Child-Pugh score(r=0.369，P<0.001).There was a positive correlation between ESS score and MELD score(r=0.447，P<0.001) and Child-Pugh score(r=0.282，P=0.001).MELD score(OR=4.335，P<0.01)，MHE score(OR=2.131，P<0.01)，Child-Pugh score(OR=1.045，P<0.05) and ascites(OR=1.011，P<0.05) were independent risk factors for PSQI score，MELD score(OR=4.255，P<0.01) and MHE score(OR=2.052，P<0.01) were independent risk factors for ESS score.ConclusionThe quality of sleep in patients with cirrhosis decreased significantly，and the degree of decline was affected by the severity of liver disease and related complications.

cirrhosis；sleep quality；Pittsburgh Sleep Quality Index；Epworth Sleepiness Scale；model for end-stage lirer disease；hepatic encephalopathy

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.36.020

1009-6493(2017)36-4663-04

董莉，主管護師，專科，單位：629000，四川省，遂寧市中醫院；陳菊萍單位,629000，四川省，遂寧市第一人民醫院。

信息董莉，陳菊萍.肝硬化病人睡眠質量及影響因素研究[J].護理研究，2017，31(36)：4663-4666.

2016-12-28；

2017-11-21)

(本文編輯 張建華)