被更改的胎壓記錄

文/陸譯

被更改的胎壓記錄

文/陸譯

1991年7月11日，尼日利亞航空2120號班機準備運送一批尼日利亞去麥加的朝圣者回家。飛機起飛10 min后，爆炸起火， 247名乘客和14名機組人員全部罹難。

2120號班機起飛

沙特阿拉伯麥加，是伊斯蘭教創教始祖先知穆罕默德的誕生地，也是伊斯蘭世界最神圣的地方。到麥加朝覲，是每一位有經濟和有體力的成年穆斯林都負有的宗教義務。所有穆斯林，無論是男是女，都會盡最大努力爭取一生至少要前往麥加朝覲一次。麥加朝覲也是世界上規模最大的朝覲活動，吉達機場專門為一年一度的麥加朝覲設立了一座航站樓。

事故經過

1991年7月11日，在異常酷熱的沙漠氣候中，尼日利亞航空2120號班機準備運送一群尼日利亞朝覲者回家。這247名乘客搭乘的道格拉斯DC-8客機，將向西飛越非洲，前往尼日利亞索科托。

這架包機是由加拿大國家航空所擁有。DC-8客機是加拿大國家航空的主要機型，這種飛機性能可靠、堅固耐用，符合全球發展客運業務的需求。機長曾是一名加拿大空軍飛行員，他擁有20多年的飛行經驗。這天，副駕駛負責掌控儀器，駕駛2120號班機飛離吉達。機上還有2名加拿大國家航空的雇員：首席飛機維修工程師和項目經理。

上午8點26分，外面的氣溫已經達到了30℃。2120號班機必須在跑道上滑行5 km，穿過開闊的機場，然后才能抵達起飛位置。飛機副駕駛駕駛著DC-8客機才開始在跑道滑行，就聽到駕駛艙內發出了一個巨大的聲響，但儀表并未顯示故障訊號。他們繼續加速到起飛速度，機身有點兒晃動，感覺好像碾到了什么東西。

8點29分，尼日利亞2120號班機升空。1分半鐘后，儀表顯示飛機無法正常增壓，但機艙內并未發生異常。機長向塔臺匯報2120號班機增壓系統出了問題。一個離奇的巧合事件發生了，另一架飛機也匯報說出了相同的問題，空管員以為自己是在跟另一架飛機通話。塔臺和這兩架飛機陷入了極大的混亂之中，這讓情況變得越來越糟糕。

液壓系統也失靈了，對飛機操控產生了極大的影響。機長提出必須返回吉達機場著陸。2120號班機此時距離機場13 km，并且仍在飛離機場。要返回地面著陸，飛機必須進行大角度的左轉，因此班機會離機場更遠，之后才能掉頭飛回市區，對準跑道。

機艙內開始出現異常，開始有乘客聞到煙味。駕駛艙內的情況也越來越混亂，但2120號班機的飛行員仍不知道機艙內有煙。他們一直在全心應付著此起彼伏的警報鈴，警鈴顯示，設備紛紛發生故障。沒有液壓系統，副機長就無法操縱飛機，機長勉強用操縱桿來操控，但這根操縱桿也可能隨時失靈。

2120號班機降落起火

2120號班機著陸

起飛后不到3 min，乘客就開始察覺到飛機出了問題。此時飛機與吉達機場相距20 km。濃煙籠罩了飛機后部，乘客都涌向了前面，努力呼吸著空氣。駕駛艙內的飛行員和機組人員不知道，滾滾濃煙正涌入乘客座位區。很快，局面就失去了控制。機艙內，乘客幾乎無法呼吸。而吉達仍在19 km外，飛機能飛回機場的概率越來越小。

機長再次聯系塔臺，此時空管員才意識到，出問題的是加拿大國家航空的班機。這個時候，機艙內就像是人間地獄。乘客不斷被大火吞噬，開始有尸體從機身掉落。根據此時的情況，要想操控飛機進場著陸，可以說是非常非常困難。

此時距離機場只有3 000多米遠了，升降舵失靈機長無法控制飛機。放下起落架后，飛機爆炸起火，加上突然的撞擊地面，導致2120號班機機毀人亡。

在距離吉達機場800多米外的沙漠里，飛機殘骸到處都是。這架DC-8客機支離破碎，機上 247名乘客和14名機組人員全部罹難。這是加拿大籍航空公司有史以來發生的最嚴重的空難，也是DC-8客機最慘重的空難。

事故調查

事故發生一天后，一組加拿大調查員抵達吉達。他們將和沙特阿拉伯的官方調查員一起尋找事故原因。調查人員必須查明本要飛往尼日利亞的DC-8客機為什么會在起飛10 min后就變成了碎片。

調查人員檢查飛機殘骸

空難現場飛機殘骸到處都是，整架飛機嚴重解體。通常，失事飛機多少都會殘存一些可辨認的部件。但在這起空難中，根本看不出來失事的是架飛機。

調查人員將飛機殘骸的分布范圍繪制成圖，發現主要殘骸散落在沙漠上一片長達400 m、寬為200 m的區域內。在距現場近18 km處有一具尸體，所以事故現場應該再向外延伸18 km。也就是說在接近19 km的范圍內，一直有人和物體從機上掉落。

對調查人員來說，最重要的問題是：起火點在哪里？但是，飛機的大部分部件都被嚴重燒毀，很難推測火勢的蔓延情況。調查人員必須辨別出哪些部件是在空中起火，哪些是在地面起火的。空中起火造成的損害通常要比地面失火大得多。這是因為，氣流會助長火勢，加速燃燒，造成噴燈效應。而飛機墜地才起的火，會均勻地燒毀物體表層，所有熔化的物體會垂直往下滴落。

飛機前部的殘骸表明，前部因火災受損程度最輕。機身中部的殘存物燒毀程度最嚴重。這表明，起火點很可能位于飛機中部。飛機中部的燃油箱已經被大火燒穿了。調查人員發現，飛機機尾被熔化的鋁覆蓋著。這表明，氣流將部分熔掉的飛機部件，刮到了機尾。顯然早在飛機墜地前，火勢就已猛烈到足以熔掉機身。但是飛機起火原因仍然是個謎團。

通過化驗2120號班機起落架的殘骸，調查人員發現，飛機失事可能與飛機輪胎有關。一只左輪的輪緣上明顯有與跑道刮擦形成的刮痕。可以想象，飛機沿著跑道疾馳，輪胎與地面摩擦會產生多大的熱量。

在事故現場，調查人員撿到1張紙，上面有手寫記錄。是航班檢查清單的其中1頁，而且正好是記錄胎壓的那1頁。維修清單顯示，飛機輪胎都充過氣，達到標準胎壓。奇怪的是上面的字跡有兩種顏色，前一次的記錄被后來的筆跡遮住了。調查人員將這張紙送到加拿大皇家騎警隊，讓他們查查看文件上的記錄是不是真的被改過。因為航空業有規定，任何記錄都不得更改。調查人員找到了飛機的飛行數據記錄器和駕駛艙語音記錄器，他們將記錄器運回加拿大實驗室進行分析。

跑道上的胎痕提供了一些令人疑惑的線索，透露出了2120號班機的遭遇。首先，左側主起落架在跑道上留下了痕跡，是一道長長的橡膠痕跡。根據此痕跡，調查人員斷定飛機有兩個相鄰輪胎爆裂，而且都位于左側主起落架上。但他們仍然不知道這兩個輪胎為什么會爆裂，也不知道輪胎爆裂為什么會引發大火。

調查人員接著檢查了在跑道上發現的輪胎碎片，尋找有無跡象顯示輪胎有缺陷或嚴重磨損。目視檢查結果顯示，胎面還很厚，可以繼續使用。調查人員推斷這架DC-8有可能是在跑道上撞到了什么而導致輪胎爆裂。盡管有兩個輪胎爆裂，2120號班機還是升空了。輪胎爆裂和飛機遇難之間的關系還不明確。

加拿大運輸安全委員會修復了駕駛艙語音記錄器，讀取了通話內容。但是這反而讓案情變得更加復雜。駕駛艙語音記錄器證實，機組人員懷疑有輪胎爆裂了。就算輪胎爆裂，飛機也會照常起飛。高速疾馳時，起飛比放棄起飛更安全。當時，飛機輪胎爆裂經常發生，現在也一樣。輪胎爆裂后，飛機也能成功起飛，最后降落在目的地，一般不會出什么事。調查人員發現塔臺空管員弄錯了兩架出現相同狀況的飛機，通過研究空中交通通訊文本和分析飛行路線，調查人員認為，這項混淆并未增加飛機返回機場的時間。飛機墜毀跟這項混淆并沒有直接的關系。

問題仍未解決。輪胎爆裂會引發大火，并最終在短短10 min內導致一架商務飛機墜毀嗎？在加拿大皇家騎警隊的實驗室里，技術人員分析了國家航空的維修清單。化驗結果表明清單有兩層字跡，輪胎胎壓讀數被更改了。在底下的實際讀數比標準胎壓低了100多 kPa。

獲得了這份信息后，調查人員轉而全力調查最后檢查這架飛機的機修工。他們得知在事發4天前，該飛機曾在非洲加納停留。當時機修工想換掉輪胎，因為胎面出現磨損，而且胎壓也很低。調查人員找到證據證明飛機輪胎不曾更換。國家航空一名駐吉達的項目經理發了一份傳真下令停止更換輪胎，以便班機能按時起飛。維修人員于是照做，因為沒人愿意背負延誤航班的罪名。機修工沒給輪胎充入氮氣，而是更改了維修清單，讓數據符合標準胎壓。

3天后，這架飛機用仍然沒有充氣的輪胎著陸在吉達機場。在起飛前20 min，首席飛機維修工程師決定要給輪胎充氣。他試圖去尋找氮氣，但并沒有找到。項目經理發話說別給輪胎充氣了，于是他們就起飛了。

調查人員推斷，項目經理缺乏經驗，是造成這起空難的重要因素。他從業務發展的角度來判斷問題，代替一些本該做決定的人做出了決定。項目經理是一個新職務，主要負責協助機組人員做更完善的準備，同時提高運營效率。事后看來，這真是一種諷刺，結局恰恰相反。機組人員因而受到了更大的壓力。決定讓準備不足或者輪胎胎壓過低的飛機起飛，項目經理應當把這一決定告知機長，因為是機長負責整架飛機以及機組人員安全的人。但事實并非如此，駕駛艙內的人可能都不知道，飛機在起飛前輪胎充氣不足。

機修師也認為更改胎壓數據沒什么大不了的，他們經常更改飛行記錄表，經常會填寫錯誤，之后又進行更改或修改。在墜毀并奪走261條生命之前，這架飛機在輪胎胎壓不足的情況下，起飛并安全著陸了7次。

記錄顯示，這架飛機每趟飛行的裝載重量幾乎都是相同的。可輪胎為什么偏偏于7月11日在吉達機場爆裂？調查人員猜測這與機場面積龐大和極端沙漠氣溫有關。DC-8客機的主起落架由左、右兩個多輪起落架組成。每個起落架均有4個輪胎。保持相同的胎壓非常重要，這樣飛機的重量才能平均分配到8個輪胎上。如果哪個輪胎胎壓不足，飛機的整個重量就會分配到其他輪胎上去，胎壓不足輪胎的同軸輪胎就得承受更大的重量。此外，飛機還在灼熱的跑道上滑行了很長一段距離，長時間滑行會使輪胎溫度升高，尤其是充氣不足的輪胎會因此而變熱或者發生彎曲。輪胎過度偏折或者彎曲時，會產生大量的熱能。一旦輪胎的溫度過高，尼龍就會開始熔化、破裂，這樣整個輪胎就會爆開。

最先爆裂的不是低壓輪胎，而是它旁邊的輪胎。接著胎壓不足的輪胎也爆裂了，其輪緣撞擊跑道。輪緣在跑道上拖行，不斷磨損，所以變得越來越熱，溫度過高點燃了橡膠輪胎。飛機帶著火焰升空，大火很快就吞噬了整架飛機。

飛機升空，達到正爬升率，收起起落架，著火的起落架被收進輪艙。不幸的是，DC-8客機上沒有任何熱能或者火警警示燈，也就無法告訴機組人員輪艙內的起落架著火了。顯而易見，輪艙內著火是很危險的，因為輪艙內安裝有很多易燃設備。火一旦燒到這里的主燃油箱，一切就完了。

這起事故發生近2年后，官方公布報告，判定這架DC-8不適合飛行。報告列出了導致空難發生的幾個原因，其中包括：輪艙缺乏防火設備以及決定允許輪胎胎壓不足的飛機起飛。負責維修這架飛機的機修工沒有充分意識到胎壓過低的風險性。

事故后改進

這起空難促成了多項重大改革：如今所有現代飛機的輪艙內都必須安裝煙、火以及溫度檢測器。最重要的是，所有機組人員在受訓時都會明白標準胎壓的重要性。

這起空難是導致加拿大國家航空于1993年倒閉的主要原因。該航空公司把精力都集中到了運營上，卻忽略了乘客的安全。一家航空公司可以迫使員工做事貪圖捷徑，可以迫使員工趕進度，可以看重利益而罔顧乘客安全。但是時間久了，一定會出大事的，就像加拿大國家航空的這起事故一樣。

實習編輯 宋亞欣