對1例缺血性腸病所致下消化道出血患者進行診治的經驗總結

虞竹雯，田文妍，馮 璜，陳衛昌

（蘇州大學附屬第一醫院消化內科，江蘇 蘇州 215006）

對1例缺血性腸病所致下消化道出血患者進行診治的經驗總結

虞竹雯，田文妍，馮 璜，陳衛昌

（蘇州大學附屬第一醫院消化內科，江蘇 蘇州 215006）

近年來，缺血性腸病所致下消化道出血的發病率呈逐漸增長的趨勢。此病的臨床診斷較為困難，易發生誤診。及時對缺血性腸病所致下消化道出血患者的病情進行準確的診斷和有效的治療具有十分重要的意義。本文對蘇州大學附屬第一醫院收治的1例缺血性腸病所致下消化道出血患者的臨床資料進行分析和總結，以期為臨床醫生診治缺血性腸病所致下消化道出血提供參考依據。

下消化道出血；缺血性腸病；診治

下消化道出血是缺血性腸病（IC）的主要臨床表現之一。臨床上將病灶在Treitz韌帶以下的急、慢性消化道出血統稱為下消化道出血(LGIB)。便血是LGIB患者常見的臨床癥狀。IC所致LGIB在老年群體中的發病率較高。近年來，隨著人口老齡化進程的加快，IC所致LGIB的發病率呈逐年上升的趨勢。有研究指出，非甾體抗炎藥和抗凝血藥的廣泛應用也是導致IC所致LGIB發病率升高的原因之一。本文對蘇州大學附屬第一醫院收治的1例缺血性腸病所致下消化道出血患者的臨床資料進行了以下研究。

1 病例資料

患者，女，63歲，蘇州人，退休工人，因“3天前便血1次，總量約400 ml”入院。病程記錄：患者于2016年12月21日下午19時出現排便后肛門流血（無明顯誘因）。至我院急診進行血常規檢查發現，Hb：84 g/L，RBC：2.81×1012/L，BP：90/50 mmHg。對患者的生命體征進行監測，并對其進行禁食、止血、抑酸、擴容等對癥治療。患者于12月23日再次排黑便1次（量少）。再次對其進行血常規檢查發現，RBC：2.52×1012/L，Hb：76 g/L。之后患者未再排黑便。近期內，患者無咳嗽咳痰、惡心嘔吐、嘔血等癥狀，排尿正常，體重無明顯減輕。患者有長達21年的精神分裂癥病史，服 氯氮平、啟維等藥物進行治療；有高血壓病史，服倍他樂克、納新酮控制血壓；有糖尿病病史，服二甲雙胍、諾和銳進行降糖治療。

對患者進行入院查體的結果為，T：36.3℃，P：102次/min，R：16次/min，BP：100/70 mmHg；神志清，精神差，對查體合作；呈貧血貌，皮膚彈性可；腹稍膨，無腹壁靜脈曲張，腹部無壓痛，無反跳痛，無肌緊張；腹部移動性濁音陰性，腸鳴音稍亢進，約6次/min。在入院后第3 d，對患者進行腸鏡檢查發現，距離肛門30～40 cm處可見片狀充血水腫糜爛，附著白苔，乙狀結腸及直腸黏膜充血水腫，散在小片狀糜爛（詳見圖1）。根據鏡下所見將患者的病情診斷為IC或慢性結腸炎。對患者的病灶組織進行病理活檢發現，其病灶為慢性炎性病灶且有肉芽組織增生及炎性滲出壞死組織（詳見圖2）。對患者進行大血管CTA檢查發現，其存在腹主動脈、雙側髂總動脈及髂內動脈粥樣硬化性改變（詳見圖3）。

圖1 腸鏡檢查圖像

圖2 病理活檢檢查圖像

圖3 大血管CTA檢查圖像

2 診療經過

患者在入院當天急查血常規發現，Plt：162×109/L，RBC：2.87×1012/L，HB：88 g/L，WBC：4.43×109/L。對患者進行電解質全套檢查(急)發現，磷：1.174 mmol/L，鈣：2.27 mmol/L，鉀：4.98 mmol/L。對患者進行血凝常規檢查(急)發現，抗凝血酶原Ⅲ活性：72.4%，纖維蛋白原：3.977 g/L，凝血酶時間：18.1 sec，INR：1.07，部分凝血活酶時間：29.4 sec，凝血酶原時間：12.3 sec。對患者進行生化全套檢查發現，谷丙轉氨酶：15.9 U/L，谷草轉氨酶：24.8 U/L，白蛋白：43.9 g/L，血糖：11.39 mmol/L。對患者進行消化道腫瘤標記物檢查發現，甲胎蛋白：2.95 μg/L，糖類抗原CA199：2.85 U/mL，糖類抗原CA125：28.4 U/mL，癌胚抗原：1.68 ng/mL。對患者進行D-二聚體檢測(急)發現，D-二聚體：104.2 ng/ml。在排除結腸壞死及穿孔后，將患者的病情確診為IC所致LGIB。囑患者 禁食，并對其進行腸外營養支持。為患者應用以下藥物進行治療：1）埃索美拉唑鎂腸溶片（20 mg，QD，PO）。2）卡絡磺鈉氯化鈉注射液（100 ml，BID，IVgtt）。3）醋酸奧曲肽注射液（1 ml，q8h，皮下注射）。4）復方氨基酸注射液（500 ml，QD，IVgtt）。治療后，患者的臨床癥狀、體征及各項實驗室檢查結果均趨于正常。隨后開放飲食，逐步從腸外營養支持過渡至正常飲食。治療后2周，患者的臨床癥狀、體征及各項實驗室檢查結果均恢復正常，未再發生消化道出血。經隨訪半年余，患者無明顯的不適表現。

3 討論

目前，臨床上主要根據患者的臨床表現、影像學檢查、內鏡檢查及病理組織檢查的結果來診斷IC。在IC患者發病后的72 h內，對其進行結腸鏡檢查對確定其腸道病變的范圍及嚴重程度具有重要的意義[1]。結合IC患者的結腸鏡檢查、病理檢查及CT檢查的結果可對其病情進行明確的診斷[2]。臨床研究發現，IC的臨床表現與結腸惡性腫瘤、肛周疾病、炎癥性腸病、腸息肉、腸血管畸形、憩室病等疾病的臨床表現相似，臨床醫生應注意對此類疾病進行鑒別診斷[3-4]。其中炎癥性腸病包括潰瘍性結腸炎和克羅恩病[5]。與IC相似，憩室病也可引發LGIB[6]。目前臨床上僅可通過直視下內鏡檢查對IC和憩室病進行鑒別診斷。臨床上治療IC所致LGIB的主要手段如下：1）內科常規治療。在患者的病情被初步診斷為IC所致LGIB后，應立即采用相關的內科常規療法（包括禁食、胃腸減壓、腸外營養支持等）對其進行治療，并盡早針對其所患的基礎疾病進行對因治療[7]。2）介入治療。根據IC所致LGIB患者的實際情況為其采用溶栓、血栓切除、放置支架等介入手術進行治療。在對患者進行溶栓治療的過程中，應密切監測其凝血功能的變化情況，避免其因過度溶血而再次出現消化道出血[8]。3）手術治療。對存在中重度腸系膜上動脈狹窄或閉塞的IC所致LGIB患者進行內科常規治療及介入治療均無法取得理想的效果。對于此類患者，應對其進行外科手術治療。對于合并有腸系膜血管阻斷的患者，應考慮對其進行剖腹探查，并根 據其病變腸管的色澤及周邊血管的血運情況采用不同的手術方式對其進行治療。

[1]Marston A, Pheils MT, Thomas ML, et al. Ischaemic colitis [J].Gut,1966, 7(1): 1-15.

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[4]Abou-Zeid AA,Khafagy W,Marzouk DM,et al. Colorectal Cancer in Egypt[J]. Dis Colon & Rectum,2002,45(9)：1255.

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[6]Hyung HK,Sung EK,Eun JC. What can be the criteria of outpati entbased endoscopic resection for colon polyp [J]. World J Gastroenterol,2014,6(10)：493-498.

[7]Brown C, Subramanian V, Mel Wilcox C, et al, Somatostatin ana logues in the treatment of recurrent bleeding from gastroint estinal vascular malformations:An overview and systematic revi ew of prospective observational studies [J]. Dig Dis Sci,2010, 55(8)：2129-2134.

[8]李銀玲,王炳元. 下消化道出血的診斷[J]. 中國臨床醫生雜志,2016,44(12):1216.

R574

B

2095-7629-（2017）19-0216-02

虞竹雯，女，1989年出生，碩士，住院醫師，主要從事消化科常見病的研究，郵箱：yuzhuwen275@163.com