公立醫(yī)院醫(yī)療保險費用監(jiān)管問題及對策

劉 芳

（安徽省立醫(yī)院，合肥230001）

公立醫(yī)院醫(yī)療保險費用監(jiān)管問題及對策

劉 芳

（安徽省立醫(yī)院，合肥230001）

對當前公立醫(yī)院醫(yī)療保險費用監(jiān)管過程中存在的典型問題進行分析，加強醫(yī)保費用控管，加強醫(yī)療系統(tǒng)征信建設(shè)，落實實名制就醫(yī)管理規(guī)定；推進醫(yī)護人員醫(yī)德建設(shè)，加大宣傳教育力度；針對醫(yī)保監(jiān)管體制機制不順暢問題：開展醫(yī)保醫(yī)師制度試點；著手改革現(xiàn)行醫(yī)保費用結(jié)算方式；針對醫(yī)保監(jiān)管不及時、不到位問題加強醫(yī)保費用風險動態(tài)監(jiān)測；針對信息管理平臺建設(shè)滯后問題：運用“互聯(lián)網(wǎng)+”手段，啟用醫(yī)療保險費用“動態(tài)監(jiān)控、智能審核、實時更新”才能實現(xiàn)醫(yī)療保險監(jiān)管的目標。

公立醫(yī)院；醫(yī)療保險費用；風險管理

醫(yī)療保險是一種強制性、互濟性、社會性的社會保險制度。1998年12月，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，標志著我國基本醫(yī)療保障體系改革工作全面鋪開，時至今日，已基本建立了一張覆蓋全國96.5%人口的醫(yī)療保障網(wǎng)。

醫(yī)保基金規(guī)模不斷發(fā)展壯大的同時，問題也在頻發(fā)。《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告2016》預(yù)測，再過十年，醫(yī)療保險基金將出現(xiàn)當期收不抵支的現(xiàn)象，加強對醫(yī)療行為的監(jiān)管，預(yù)警時間可能推遲，甚至不發(fā)生。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，其服務(wù)對象和付費方式的多樣化，加上自身盈利動機驅(qū)使，導致醫(yī)保費用管理過程中“違反政策規(guī)定欺詐、騙取和使用醫(yī)保基金”等現(xiàn)象層出不窮，迫切需要對其進行有效的監(jiān)管。

一、醫(yī)保費用監(jiān)管存在的問題

根據(jù)2016年國家審計署對醫(yī)療保險基金專項審計結(jié)果顯示，審計抽查的28個省本級、166個市本級和569個縣級地區(qū)中，有將近九百余家定點醫(yī)療機構(gòu)（占抽查機構(gòu)15.8%）涉嫌通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險基金達2億多元（占抽查金額2.4%）作為其單位收入核算。自然人涉嫌通過虛假異地發(fā)票等方式騙取醫(yī)療保險基金一千多萬元，金額之大，令人觸目驚心。造成上述問題的原因是多方面的。

（一）從社會層面看，因誠信體系不健全，導致患者享受醫(yī)保“套現(xiàn)”利益，卻不承擔違規(guī)責任

醫(yī)療保險的使用范圍素來以“苛刻”著稱，新藥、進口藥、貴藥等藥效顯著的不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)。因交通事故、營養(yǎng)費、護工費、誤工費等也均不在報銷范圍內(nèi)。由于當前醫(yī)療領(lǐng)域聯(lián)網(wǎng)征信系統(tǒng)尚不完善，加上自身道德觀念的約束力度有限，患者往往貪圖蠅頭小利，想方設(shè)法“套現(xiàn)”醫(yī)保基金。比較典型的就是在醫(yī)保卡上做文章，比如借用（或出借）醫(yī)保卡開展醫(yī)療行為，再進行私下交易，或者通過冒名頂替、提供虛假醫(yī)療文書、醫(yī)療費票據(jù)及材料等方式，騙取基本醫(yī)療保險待遇。另外，跨地區(qū)間的協(xié)查合作機制也有漏洞，助長了異地患者的違規(guī)行為，外地醫(yī)保患者偽造就診發(fā)票和清單騙保，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)過程。近年來，該類現(xiàn)象在“違反城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定和監(jiān)管辦法”相繼出臺后有所遏制。

（二）從公立醫(yī)院層面看，現(xiàn)行醫(yī)療收費體制存在弊端，導致刺激過度診療、滋生醫(yī)護群體利益尋租

當前，國家對公立醫(yī)院基本采取差額撥款的財政辦法，已經(jīng)無法滿足醫(yī)療硬件水平提升和醫(yī)護人員薪資增長的需要。為確保經(jīng)濟利益，院方開始在診療費上做文章，在拓展新項目上得到補償，“以械養(yǎng)醫(yī)，以檢查養(yǎng)醫(yī)”、臨床“過度服務(wù)”，重復檢查、開大處方用藥、施以新技術(shù)診療。更有甚者，一些法紀觀念淡薄的醫(yī)護人員無視醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，“幫助”患者違規(guī)操作，分解參保人住院人次、分解參保人住院結(jié)算費用，將不符合住院標準的參保人收入院治療。無原則、無底線的變通，將醫(yī)保基金用于支付非醫(yī)保項目，提成尋租、吃回扣。這種以不正當手段合謀“騙取”醫(yī)保基金的行為，極大地損害了全體參保人員的利益，違背了醫(yī)療保險的初衷。

（三）從監(jiān)管角度看，單純依靠醫(yī)療機構(gòu)自查自糾，或醫(yī)保管理部門監(jiān)督檢查，都有其局限性

一是公立醫(yī)院的人事管理制度，決定了它本身仍有逐利動機，“既是裁判員、又是運動員”，在市場化利益誘惑下，“醫(yī)護聯(lián)盟、醫(yī)藥聯(lián)盟”既得利益群體為維護各自利益，不惜將醫(yī)保作為利益輸送的搖錢樹，作為公立醫(yī)院的“成本補償渠道”，自檢機構(gòu)內(nèi)部控制往往形同虛設(shè)；二是醫(yī)保管理部門人手有限，“撒胡椒面”式的抽檢工作無法面面俱到，達不到預(yù)期效果。在面對公立醫(yī)院時，處于信息不對稱的弱勢地位，對于醫(yī)保基金使用的監(jiān)管缺少法律依據(jù)和行政調(diào)查權(quán)限，對騙保行為追責力度不大。綜合來看，加強醫(yī)療保險費用管理，需要整合跨部門的力量，實施綜合管控。

二、建立公立醫(yī)院醫(yī)保費用“三位一體”風險監(jiān)管體系

（一）“三位一體”風險監(jiān)管體系運作模式

“全員參與、全方位監(jiān)督、全過程控制”是“三位一體”風險控制的基礎(chǔ)。其中，公立醫(yī)院醫(yī)保費用內(nèi)控部門為主要責任載體，專職從事醫(yī)保費用全面風險監(jiān)管工作，要求配備政治素質(zhì)高，熟練掌握醫(yī)學、計算機信息、財會、風險管理等專業(yè)技術(shù)較強的工作人員，重點加大對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費用和大處方、欺詐騙保、藥品回扣等行為的監(jiān)管力度；醫(yī)保基金管理機構(gòu)是風險防范的參與者，定期選派專人參與醫(yī)院內(nèi)控部門的聯(lián)合監(jiān)管，形成派駐監(jiān)察模式，發(fā)揮“探頭”優(yōu)勢，激勵醫(yī)院方提供高效的醫(yī)療服務(wù)；社會大眾是風險防范的參與者，通過聘請義務(wù)監(jiān)督員，暢通信息渠道，完善意見反饋收集機制，形成社會監(jiān)督的威懾力。

（二）醫(yī)保費用風險點監(jiān)管對策

1.針對醫(yī)患雙方道德風險問題。一是加強醫(yī)療系統(tǒng)征信建設(shè)，落實實名制就醫(yī)管理規(guī)定，規(guī)范參保人員的診療行為。實名制就醫(yī)可有效遏制冒用醫(yī)保卡就醫(yī)“騙保”行為。全面掌握就醫(yī)人群基本信息，對套取醫(yī)保基金的當事人，將其納入醫(yī)保失信人員黑名單，一處失信、處處受限，嚴把醫(yī)保使用入口關(guān)，提高道德風險懲罰成本；二是推進醫(yī)護人員醫(yī)德建設(shè)，加大宣傳教育力度。位于掛號處、門診部、入院處等醫(yī)保服務(wù)最前沿的同志，要自覺加強思想道德教育、廉潔自律教育、醫(yī)德醫(yī)風教育，樹立醫(yī)保費用監(jiān)管“高壓線”意識。定期公示醫(yī)保費用監(jiān)管情況，讓全員心中有數(shù)，喚醒道德約束力量。日常工作中，要認真核對患者醫(yī)保卡和身份證信息是否相匹配，對于發(fā)現(xiàn)非本人就醫(yī)的情況要及時從源頭制止。對于他人代辦疾病的（如精神病、長期臥床類疾病），也要定期進行復查，仔細核對社保卡、身份證和首次診斷證明，并做好詳細的病歷記錄。

2.針對醫(yī)保監(jiān)管體制機制不順暢問題。一是開展醫(yī)保醫(yī)師制度試點，將醫(yī)療保險協(xié)議和定點管理由之前的醫(yī)院主體定位到醫(yī)師個人。協(xié)議定點到醫(yī)院，對于占據(jù)壟斷地位的公立醫(yī)院而言，基本上無約束力。即使醫(yī)院違規(guī)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差，醫(yī)保也沒有辦法落實懲罰措施。推行試點后，如果醫(yī)師違規(guī)或提供不合理的醫(yī)療服務(wù)，將被直接取消定點資格，增強了對醫(yī)生行為的約束力，激勵醫(yī)生提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)，也減少了“醫(yī)保管理機構(gòu)-醫(yī)院-醫(yī)護人員”三者之間的信息扭曲；二是著手改革現(xiàn)行醫(yī)保費用結(jié)算方式。將醫(yī)療保險匯款后付制調(diào)整為總額預(yù)付制與定額預(yù)付款制并舉的結(jié)算方式，并逐步過渡到按人頭收費。“總額預(yù)付制”可從機制上消除公立醫(yī)院提供過度醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟動因，但是年度預(yù)算總額難以準確估計。“定額預(yù)付款制”可調(diào)動醫(yī)院積極性，挖潛節(jié)支，但對管理技術(shù)要求高。“按人頭收費”實際上是一定時期的醫(yī)療費用包干制，由于節(jié)余歸己、超支自付，可促使醫(yī)院方自覺控制費用，追求醫(yī)療成本最小化、治療患者最大化，鼓勵醫(yī)療資源流向預(yù)防服務(wù)。

3.針對醫(yī)保監(jiān)管不及時、不到位問題。加強醫(yī)保費用風險動態(tài)監(jiān)測。明確風險評價的關(guān)鍵指標，例如藥費比、自費比、人次人頭比、7日內(nèi)重復住院率和平均住院日等。選取科學的評價方式，考慮到不確定性因素較多，如可采用灰色層次分析、模糊綜合評價等思路。重點監(jiān)測住院時間長、費用增長快、病種覆蓋面廣的情形，及時跟進病例的治療情況，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度服務(wù)。嚴禁實施與病情不符的檢查、治療、用藥。嚴禁分解處方、分解檢查、分解住院。住院醫(yī)師嚴格掌握參保人的入院標準、出院標準，縮短住院天數(shù)，嚴禁將可在門診、急診實施治療的病人收入住院。門診醫(yī)師嚴格遵循處方管理規(guī)定，杜絕不合理的退費、退藥，提高診斷準確率。

4.針對信息管理平臺建設(shè)滯后問題。運用“互聯(lián)網(wǎng)+”手段，啟用醫(yī)療保險費用“動態(tài)監(jiān)控、智能審核、實時更新”等信息系統(tǒng)模塊，不斷拓展技防手段，推進醫(yī)療保險費用風險監(jiān)管“線上運行”。通過對醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析與篩選，實現(xiàn)“政策性、臨床規(guī)范性，以及醫(yī)療行為異常性”的全方位智能審核，并將這種智能審核“事后拒付”前移成“事前預(yù)防”和“事中控制”。智能審核范圍涵蓋日常參保人員的看病就醫(yī)單據(jù)、醫(yī)保基金支付的每筆費用等方面，通過事前、事中提示系統(tǒng)對醫(yī)療費用單據(jù)進行實時審核、智能提醒，幫助醫(yī)生在診療工作中識別、發(fā)現(xiàn)參保人跨醫(yī)療機構(gòu)頻繁就診、超量開藥、冒名取藥等違規(guī)行為，對違反醫(yī)保政策的診療行為進行預(yù)警，促使醫(yī)療保險合法合規(guī)使用支付，減少違規(guī)和騙取醫(yī)保費用等行為發(fā)生，切實維護“醫(yī)保基金管理機構(gòu)、公立醫(yī)院、患者”三方權(quán)益。

加強公立醫(yī)院醫(yī)療保險費用監(jiān)管，需要建立“風險內(nèi)控部門、醫(yī)保基金管理部門、社會監(jiān)督力量”相互配合的“三位一體”全面風險監(jiān)管體系，著力化解醫(yī)患雙方的道德風險、著力理順醫(yī)保監(jiān)管的體制機制、著力提升醫(yī)保監(jiān)管的時效性和實效性、著力加強醫(yī)保監(jiān)控信息管理平臺建設(shè)，綜合施策，最終達到使公立醫(yī)院合理合規(guī)使用醫(yī)保基金的風險管理目標。

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F842.684

A

1005-913X（2017）10-0083-02

2017-08-16

劉 芳(1985-)，女，安徽天長人，助理經(jīng)濟師，碩士，研究方向：會計監(jiān)督。

［責任編輯：龐 林］