某綜合性三甲醫院1 970例Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物分析

唐靜宜，張韶輝，張 耕

（湖北省武漢市第一醫院，湖北 武漢 430022）

某綜合性三甲醫院1 970例Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物分析

唐靜宜，張韶輝，張 耕

（湖北省武漢市第一醫院，湖北 武漢 430022）

目的 分析綜合性醫院Ⅰ類切口預防性使用抗菌藥物的合理性。方法 調查某綜合性三甲醫院2016年10月至12月1 970例Ⅰ類切口手術在圍術期抗菌藥物的使用，統計其使用率和合理率。結果 1 970例患者中，合理用藥1 873例，合理率為95.08%；預防性使用抗菌藥物304例，預防使用率為15.43%，其中不合理使用97例，無指征預防應用抗菌藥物占14.53%，抗菌藥物品種選擇不當的占24.79%，給藥時機不當的占2.56%，預防用藥療程超過24 h占58.12%。結論 Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的使用率達標，不合理使用的現象仍然存在，尤其是預防性用藥療程過長問題明顯。Ⅰ類切口手術預防應用抗菌藥物有待繼續規范和提高。

綜合醫院；Ⅰ類切口手術；預防；抗菌藥物；合理用藥

抗菌藥物不合理使用和細菌耐藥問題已成為當今全球嚴重的公共衛生問題之一[1]。國家衛生計生委自2011年采取多措并舉對抗菌藥物的管理使用進行整治，制訂了《醫療機構抗菌藥物管理辦法》，修訂完善了《抗菌藥物臨床應用管理規范》等指導性文件，促進醫療機構抗菌藥物臨床合理應用能力不斷提高；2016年，組織編寫《中國抗菌藥物臨床應用管理和細菌耐藥現狀》，并表示以后每年公布我國抗菌藥物應用和細菌耐藥等監測情況。我院積極響應衛生部號召，繼續堅持抗菌藥物診治工作，實施抗菌藥物處方審核流程，對我院所有Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物的病例進行點評，加強合理用藥監測以提高我院抗菌藥物合理使用水平?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫院信息管理系統（HIS）查閱我院2016年10月至12月所有預防性使用抗菌藥物的手術患者，結合HIS篩選后屬于Ⅰ類切口的手術患者，統計得所有預防性使用了抗菌藥物的Ⅰ類切口的手術患者，排除圍術期治療用抗菌藥物患者，最后篩選出Ⅰ類切口病例1 970例，其中，對頭孢菌素類抗生素過敏或手術前食用酒精類飲食2例。

1.2 方法

按Ⅰ類切口手術患者的信息包括住院號、姓名、性別、年齡、住院病區、手術代碼，應用HIS逐一查閱該患者手術記錄、藥物過敏史、手術前后選用抗菌藥物的品種、預防性使用抗菌藥物的時機、給藥劑量、預防性抗感染的療程等進行記錄，統計Ⅰ類切口圍術期抗菌藥物的使用率、合理率，評價其合理性[2]。使用率＝圍術期預防性使用抗菌藥物的Ⅰ類切口例數／Ⅰ類切口總例數；合理率＝圍術期預防性使用抗菌藥物合理的Ⅰ類切口例數／Ⅰ類切口總例數。

1.3 評價標準

參考2013年《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》、2015年版《抗菌藥物臨床應用指導原則》和我院《抗菌藥物臨床應用專項整治工作實施方案》，Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物的合理標準如下。1）Ⅰ類切口手術部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物，但在以下情況考慮預防抗感染：手術范圍大、手術時間長、污染機會增加；手術涉及重要臟器如頭顱手術、心臟手術等；異物植入手術；感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植）、營養不良等。2）給藥時機：靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內或麻醉開始時給藥。3）預防用藥維持時間：手術時間較短（＜2 h）的清潔手術術前給藥1次即可；如手術時間≥3 h或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1 500 mL，術中應追加1次。清潔手術預防用藥時間不超過24 h，心臟手術可視情況延長至48 h。

2 結果

2.1 基本情況

1 970例手術患者中，男835例，女1 135例；年齡65歲以上549例，平均年齡55歲；入住人數較多的前3位科室分別為甲乳外科176例，皮膚科135例和骨科128例。

2.2 抗菌藥物使用情況

1 970例患者中，預防性使用抗菌藥物304例，占15.43% 。詳見表 1。

表1 1 970例Ⅰ類切口圍術期患者抗菌藥物使用情況（n＝1 970）

2.3 抗菌藥物種類

304例預防用抗菌藥物的Ⅰ類切口患者中，頭孢呋辛鈉的使用比例最高，占69.74%；其次是鹽酸克林霉素，占 19.41% 。詳見表 2。

表2 304例Ⅰ類切口預防用抗菌藥物患者涉及藥物名稱及占比（n＝304）

2.4 抗菌藥物使用合理性分析

1 970例患者中，合理用藥1 873例，占95.08%；不合理用藥97例，占4.92%；預防使用抗菌藥物304例中，使用不合理97例，占31.91%，不合理原因有無預防用藥指征、選藥不當、給藥時機不當、預防用藥療程過長(＞24 h)等。同一患者可能存在既選藥不當，同時預防療程過長的雙重不合理，統計所得的不合理例次大于97例。詳見表3。

表3 97例Ⅰ類切口預防用抗菌藥物患者不合理原因及占比（n＝117）

3 討論

3.1 用藥物指征

圍術期預防用抗菌藥物主要目的是預防手術部位感染，包括淺表或深部切口、手術涉及區域的感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發生的其他部位感染。預防用抗菌藥物不能代替嚴格的消毒滅菌技術和精細的無菌操作，也不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施。Ⅰ類切口手術部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物[3]。本次調查中，17例無預防用藥指征的Ⅰ類切口手術病例中，皮膚腫物切除手術12例，依據《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢察手冊》，皮膚腫物切除手術原則上不需預防用抗菌藥物。普通體表手術不建議預防給藥，確實需要預防感染情況下應嚴格掌握適應證，選擇頭孢唑林或頭孢呋辛即可，加強整體手術環境如手術人員、患者、環境、手術器械、敷料等的管理[4]，減少無指征濫用抗菌藥物，避免過度預防增加細菌耐藥的風險。

3.2 品種選擇

外科手術Ⅰ類切口感染的病原菌主要為革蘭陽性菌，包括金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌[5]。2013年經美國食品藥物管理局（FDA）批準用于Ⅰ類切口圍術期預防感染的藥物包括頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢替坦和萬古霉素，前兩者由于具有足夠的抗菌譜、合理的安全性和低成本，是預防Ⅰ類切口感染的首選藥物。與第1代、第2代頭孢菌素相比，選用廣譜抗菌藥物術后感染的發生率降低無明顯差異[6－7]。我國2015年版抗菌藥物指導原則明確推薦Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物為頭孢唑林或頭孢呋辛，必要時加用甲硝唑覆蓋厭氧菌[8]。由表2可知，選用青霉素預防用藥10例，第1代頭孢菌素頭孢替唑2例，第2代頭孢頭孢呋辛212例。另外，使用第3代頭孢頭孢哌酮舒巴坦、頭孢曲松和特殊級別抗菌藥物氨曲南作為Ⅰ類切口預防感染不合理，第3代頭孢為廣譜抗菌藥物，對革蘭陰性菌效果更好。氨曲南亦為廣譜抗菌藥物，覆蓋革蘭陰性菌和厭氧菌，用作預防用藥易導致耐藥菌株的產生，價格相對昂貴。提示我院圍術期預防用抗菌藥物品種的選擇還存在認識不足的問題，預防用抗菌藥物的有效性、安全性和經濟性意識有待進一步加強。

3.3 給藥時機

手術患者絕大部分采用靜脈輸注方式在皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內或麻醉開始時給藥，輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中可能產生細菌感染最低抑菌濃度。由于萬古霉素或氟喹諾酮類等需較長輸注時間，應在手術前1～2 h開始給藥。一項1 708例術前接受預防給予抗菌藥物的前瞻性評估發現，切口后任何時間給藥，手術相關感染的發生風險為3.3%；早期給藥（手術切口前2～24 h）手術相關感染的發生風險為3.8%；而手術切口2 h內給藥手術相關感染的發生風險降低至0.59%[9]。本次調查中，3例手術提前1 d開始預防用藥，過早預防給予抗菌藥物會造成術中體內藥物濃度不足而達不到預防用藥目的。

3.4 療程

預防用抗菌藥物的有效覆蓋時間應包含整個手術過程。清潔手術預防用藥時間一般不超過24 h，心臟手術可視情況延長至48 h。在髖骨骨折手術延長預防給藥時間并未優于單次術前給藥，抗菌藥物預防持續時間不超過24 h的手術感染發生率最低[10]。本次調查結果中，預防用藥療程超過 24 h的病例 68例，占58.12% （68 ／117），相對于其他不合理因素更為突出。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，預防用藥時間超過48 h，耐藥菌感染機會增加。

3.5 措施及改進方向

在抗菌藥物專項整治實施以來，我院藥學部與各臨床科室共同制訂相應的Ⅰ類切口預防應用抗菌藥物指標，加大監督宣教力度，每月對各科室Ⅰ類切口預防應用抗菌藥物進行點評和匯報，發現不合理問題及時溝通。近年來，我院Ⅰ類切口抗菌藥物預防應用逐漸趨于規范，使用率降至15.43%，但合理率反映出一些問題，包括Ⅰ類切口預防應用抗菌藥物的療程、品種選擇、用藥指征和給藥時機等，有待通過持續的規范措施來促進抗菌藥物合理使用。

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Analysis of Prophylactic Use of Antibiotics in 1 970 Cases of TypeⅠIncision in a General Hospital with Grade 3A

Tang Jingyi,Zhang Shaohui,Zhang Geng
(Wuhan No.1 Hospital,Wuhan,Hubei,China 430022)

Objective To analyze the rationality of prophylactic use of antibiotics in typeⅠ incision in a general hospital.Methods The use of antibiotics in 1 970 cases of typeⅠincision surgery in perioperative period from October to December in 2016 in a general hospital with grade 3A was investigated,and their utilization rate and reasonable rate were evaluated.Results In the 1 970 cases of typeⅠ incision surgery,1 873 cases of antimicrobial agents were reasonable,the reasonable rate was 95.08%,there were 304 cases of prophylactic use of antibiotics,the prophylactic use rate was 15.43%,In the 97 cases of irrational use of antibiotics,14.53% of them had noindications,24.79% of them weregiven improperselection of antibacterialdrugs,2.56% of them weregiven improper administration,and 58.12% of the courses of prophylactic medication were more than 24 h.Conclusion The use rate of prophylactic use of antibiotics in typeⅠincision surgery is up to standard,but the irrational use still exists,especially the long course of preventive medication is obvious.Prophylactic use of antibiotics in typeⅠ incision surgery should be standardized and improved.

general hospital;typeⅠincision surgery;prevention;antibiotics;rational drug use

R969.3；R978.1

A

1006－4931(2017)23－0072－03

10.3969 ／j.issn.1006 － 4931.2017.23.024

唐靜宜，女，碩士研究生，藥師，研究方向為臨床藥師合理用藥實踐，（電子信箱）847404860＠qq.com。

張耕，男，碩士研究生，主任藥師，研究方向為醫院藥事管理，（電話）027－85332214。

2017－05－09；

2017－07－29)