試析醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理對(duì)策

張 玲/淮南市東方醫(yī)院集團(tuán)袁莊醫(yī)院

試析醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理對(duì)策

張 玲/淮南市東方醫(yī)院集團(tuán)袁莊醫(yī)院

隨著我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度全面推行以來(lái)，人民群眾的醫(yī)療需求也基本得到了滿足。但對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出逐年膨脹問(wèn)題以及醫(yī)療資金的管理問(wèn)題還未得到根本解決。如何提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，已成為我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展過(guò)程中的重要課題。

醫(yī)療保險(xiǎn)；資金管理；對(duì)策

一、加快醫(yī)療保險(xiǎn)立法，出臺(tái)可操作性強(qiáng)的配套政策

醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期與艱巨的工作，不僅需要醫(yī)、患、保三方共同努力，同時(shí)需要我們不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策，形成醫(yī)療費(fèi)用自我制約的機(jī)制。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)出臺(tái)對(duì)具體處理問(wèn)題的可操作性強(qiáng)的配套政策法規(guī)。最大限度地提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)營(yíng)效率。明確醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門、單位、個(gè)人在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的權(quán)利、義務(wù)，明確醫(yī)療保險(xiǎn)的原則、覆蓋范圍、待遇項(xiàng)目和享受條件。規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)立體參保和管理行為，以及同步實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品流通體制三大改革，從而使醫(yī)療保險(xiǎn)改革有一個(gè)良好的外部環(huán)境，醫(yī)療保險(xiǎn)資金的合理管理體制需要一系列嚴(yán)格的管理辦法來(lái)引導(dǎo)，同時(shí)需要可操作性強(qiáng)的政策法規(guī)來(lái)指導(dǎo)其實(shí)際的管理醫(yī)療保險(xiǎn)合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。

二、整合社會(huì)醫(yī)保資源，合理的使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金

醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作受大數(shù)定律支配，即保險(xiǎn)基金規(guī)模越大，基金運(yùn)作越穩(wěn)健。因此，整合社會(huì)各類醫(yī)療保險(xiǎn)資源，成立統(tǒng)一的全民醫(yī)保基金是我國(guó)建立全民醫(yī)保體系的必由之路。建議在有條件的省份進(jìn)行試點(diǎn)，將城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以及農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行整合，建立統(tǒng)一的全民醫(yī)保基金，做大醫(yī)保基金規(guī)模。我們要合理使用整合的醫(yī)保基金，可以從兩方面進(jìn)行調(diào)查，一方面是在醫(yī)保資金結(jié)算的時(shí)間進(jìn)行調(diào)查，以往的醫(yī)保結(jié)算時(shí)間不合理。另一方面就是從醫(yī)院管理方面入手，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保資金使用的管理，以控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金不合理的支出。最后可以在醫(yī)保資金的支付方式上進(jìn)行調(diào)整。

三、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院和參保人員的管理，合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)

1.嚴(yán)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管。

嚴(yán)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入是把好醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用第一關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)部門依據(jù)國(guó)務(wù)院相關(guān)的文件精神，根據(jù)各地情況制定實(shí)施細(xì)則，本著方便參保人員就醫(yī)原則，結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，兼顧大、中、小及社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，確定醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同時(shí)，明確雙方職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)，并不定期的加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督，統(tǒng)一醫(yī)保診療項(xiàng)目收費(fèi)的電腦化管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)，建立長(zhǎng)效監(jiān)控機(jī)制。對(duì)乙類藥品、大型醫(yī)療設(shè)備檢查與治療應(yīng)設(shè)定一定的自付比例，然后才能進(jìn)入統(tǒng)籌支付范圍，以適應(yīng)不同層次參保病人的需求，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)病人的就醫(yī)形式。住院統(tǒng)籌支付的起付標(biāo)準(zhǔn)要隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，全省平均工資水平的提高而適當(dāng)提高，以杜絕部分達(dá)不到住院條件的病人被收入院。

2.加大醫(yī)學(xué)知識(shí)宣傳，引導(dǎo)參保患者理性消費(fèi)。

大力普及醫(yī)學(xué)知識(shí)，合理引導(dǎo)就醫(yī)行為，擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利用。通過(guò)各種方式宣傳醫(yī)保政策，加深參保人員對(duì)醫(yī)療保障制度的認(rèn)識(shí)和理解，使參保人員明白基本醫(yī)療保險(xiǎn)是指“基本醫(yī)療”，而不是特需醫(yī)療。樹(shù)立因病施治，合理醫(yī)療的保障意識(shí)，增強(qiáng)費(fèi)用意識(shí)。聯(lián)合利用多種手段，加大違規(guī)就醫(yī)行為的處理。通過(guò)建立數(shù)據(jù)挖掘等智能工具，按照客戶特征來(lái)識(shí)別持卡用卡異常現(xiàn)象，對(duì)重點(diǎn)對(duì)象實(shí)行追蹤調(diào)查，凡屬惡意騙取醫(yī)保基金的違規(guī)行為，除追回違規(guī)支付的醫(yī)保基金外，視情節(jié)輕重，給予處罰，重者暫停醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。還可通過(guò)匿名信件、網(wǎng)上舉報(bào)、電話舉報(bào)等渠道建立威懾，警示參保人員規(guī)范就醫(yī)。大力加強(qiáng)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣傳，引導(dǎo)參保患者理性消費(fèi)，同時(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)組織要定期公開(kāi)醫(yī)療信息，如公布各類檢查、治療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，各種藥品價(jià)格以及各種疾病治療過(guò)程、常識(shí)等，引導(dǎo)參保患者理性消費(fèi)。

3.建立醫(yī)患雙方的自我約束機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

醫(yī)保患者醫(yī)療費(fèi)用的增加是直接導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)資金支出增加的直接因素，所以為了保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全穩(wěn)健的運(yùn)行，重點(diǎn)是控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，而控制醫(yī)療費(fèi)用增加的關(guān)鍵措施是建立醫(yī)患雙方的自我約束機(jī)制。基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供的是基本醫(yī)療服務(wù)，保基本廣覆蓋，體現(xiàn)公平性和可及性，對(duì)患者超越基本醫(yī)療服務(wù)的需求，可通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)途徑解決。而如何有效的利用醫(yī)保資金需要醫(yī)方和患方根據(jù)病情實(shí)際情況去運(yùn)用，至于那些違反醫(yī)保資金使用規(guī)定的相關(guān)醫(yī)院和患者應(yīng)該視情節(jié)給予不同的處理。從而保證醫(yī)保工作的順利開(kāi)展。

4.配備高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦隊(duì)伍。

醫(yī)療保險(xiǎn)資金的使用需要一批人員去管理，每個(gè)醫(yī)保管理人員都是醫(yī)保基金的衛(wèi)士。除了保證醫(yī)保管理經(jīng)辦人員要有高度的事業(yè)心和責(zé)任感外，還要培養(yǎng)復(fù)合型的醫(yī)療保險(xiǎn)管理人才，按照醫(yī)療專業(yè)人才、醫(yī)保管理人才、計(jì)算機(jī)應(yīng)用人才等醫(yī)保工作的需求，按一定的比例標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)配備一支高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦隊(duì)伍，可有計(jì)劃地輪流培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)保管理隊(duì)伍建設(shè)，這樣才能在醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理方面由被動(dòng)管理轉(zhuǎn)為主動(dòng)管理，方能遏制住醫(yī)保基金流失保證了各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作有序高效的開(kāi)展。

5.加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)資金使用的監(jiān)督，引入對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出監(jiān)督的市場(chǎng)機(jī)制。

我國(guó)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門、審計(jì)部門和社會(huì)輿論對(duì)醫(yī)保基金支付進(jìn)行聯(lián)合監(jiān)督。然而，由于政府難以掌握醫(yī)方與患方醫(yī)療關(guān)系的完全信息，再加上政府行為的種種“軟約束”弊端，我國(guó)醫(yī)保基金流失問(wèn)題比較嚴(yán)重。針對(duì)這一問(wèn)題，新醫(yī)改方案提出“完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)，按病種付費(fèi)，總額預(yù)付等”，并實(shí)行“醫(yī)藥收支分開(kāi)管理”和“國(guó)家定點(diǎn)生產(chǎn)，集中采購(gòu)和統(tǒng)一配送基本藥物”的應(yīng)對(duì)方案。然而，這些改革舉措的貫徹實(shí)施還需要有效的制度保障。為此，建議政府在向全體公民收取強(qiáng)制性全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的同時(shí)，退出對(duì)醫(yī)保基金的直接管理，而采取競(jìng)標(biāo)方式，通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)公司為全體公民提供無(wú)差異醫(yī)保服務(wù)。在這一機(jī)制下，商業(yè)保險(xiǎn)公司為了能從運(yùn)營(yíng)醫(yī)保基金業(yè)務(wù)中盈利，必然加強(qiáng)對(duì)醫(yī)患關(guān)系的專業(yè)化監(jiān)督（或借助醫(yī)保第三方支付中介機(jī)構(gòu)的力量），這樣就能很好地克服政府監(jiān)管的種種低效和“軟約束”弊端。有利于最大限度地杜絕醫(yī)保基金流失。

對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理需要建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督體系，運(yùn)用有效的監(jiān)督手段，盡量減少各種違規(guī)行為，確保醫(yī)療保險(xiǎn)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全屢遭質(zhì)疑，所以，健全管理制度，進(jìn)行有效監(jiān)督，削弱管理人員的自由裁量權(quán)，真正做到收支兩條線，基金獨(dú)立建賬，并軌運(yùn)行，定期審計(jì)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全、正常運(yùn)行。對(duì)參保人員結(jié)構(gòu)動(dòng)態(tài)變化的監(jiān)督，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支結(jié)余情況的監(jiān)督，費(fèi)用支出項(xiàng)目的監(jiān)督，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策的貫徹落實(shí)情況的監(jiān)督，對(duì)基本醫(yī)療保障程度的監(jiān)督，對(duì)疾病發(fā)生及相關(guān)費(fèi)用情況的監(jiān)督，對(duì)藥品價(jià)格的監(jiān)督，對(duì)各種違規(guī)行為的監(jiān)督，對(duì)無(wú)照行醫(yī)的監(jiān)察等，醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督體系有待加強(qiáng)。