單純翼狀胬肉患者改良切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術后不同藥物干預的預后分析

王 軍，劉思源

(1.四川省廣元市中心醫(yī)院眼科，四川 廣元 628000；2.四川省遂寧市中心醫(yī)院眼科，四川 遂寧 629000)

單純翼狀胬肉患者改良切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術后不同藥物干預的預后分析

王 軍1，劉思源2

(1.四川省廣元市中心醫(yī)院眼科，四川 廣元 628000；2.四川省遂寧市中心醫(yī)院眼科，四川 遂寧 629000)

目的探討不同藥物干預對單純翼狀胬肉患者術后預后的影響。方法按隨機數(shù)字表法將100例單純翼狀胬肉患者分為觀察組與對照組各50例，均接受改良切除+自體角膜緣干細胞移植手術治療，觀察組術后絲裂霉素C+諾氟沙星滴眼液治療，對照組術后地塞米松滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液交替治療，均連續(xù)干預3個月，比較兩組痊愈、復發(fā)及并發(fā)癥情況，通過免疫組化法測定兩組翼狀胬肉標本血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF-β1)表達。結(jié)果觀察組痊愈率高于對照組，復發(fā)率低于對照組(P< 0.05)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。觀察組胬肉標本VEGF強陽性表達率、TGF-β1強陽性表達率均低于對照組(P< 0.05)。結(jié)論改良切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術后采取絲裂霉素C+諾氟沙星滴眼液治療安全可靠，痊愈率高，復發(fā)率低，值得臨床推廣。

翼狀胬肉；自體角膜緣干細胞移植；絲裂霉素C；血管內(nèi)皮生長因子

翼狀胬肉作為臨床一種常見眼科疾病，其發(fā)病機制尚不明確，可能與血管內(nèi)皮生長因子及其受體有關[1]，治療以手術為主，但單純切除手術術后復發(fā)率較高。近年來隨著角膜緣干細胞治療的不斷應用，翼狀胬肉切除術聯(lián)合角膜緣干細胞移植治療單純翼狀胬肉越來越多，能有效降低單純切除術后復發(fā)率。實際工作中受患者年齡、發(fā)病機制等因素影響，改良手術(切除+自體角膜緣干細胞移植)雖能減少復發(fā)，但部分患者仍有復發(fā)，特別是年輕患者[2]，對此需借助藥物干預。本文比較術后不同藥物治療對單純翼狀胬肉患者預后的影響，并探討其可能作用機制，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2013年2月至2015年10月廣元市中心醫(yī)院眼科就診的單純翼狀胬肉患者100例120只眼，納入標準：①符合《眼表疾病學》[3]相關診斷標準，手術病理證實；②初次手術，患者知情并簽訂手術同意書；③胬肉頭部侵入角膜緣內(nèi)2～4 mm；④無藥物過敏史；⑤配合完成3個月藥物治療。排除近期活動性炎癥、糖尿病、高血壓、相關藥物禁忌證、用藥依從性差等患者。其中男55例63只眼，女45例57只眼；年齡50～80歲，[(52.5±3.4)歲]；病程0.5～10年[(3.5±1.2)年]。按隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組各50例。觀察組男28例32只眼，女22例30只眼；年齡(52.2±3.6)歲；病程(3.4±1.1)年。對照組男27例31只眼，女23例27只眼；年齡(52.7±3.5)歲；病程(3.6±1.3)年。兩組年齡、性別、病程差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法所有患者均接受手術切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植治療：術前均行眼科相關檢查，表面聯(lián)合局部麻醉，顯微鏡引導下開展手術。眼瞼打開后順著胬肉頸部上下緣將球結(jié)膜切開，胬肉頸部離斷并從頭部往體部鈍性分離，胬肉、病變組織徹底切除；平整角膜創(chuàng)面，止血鞏膜表面。自體眼上方角膜緣(同側(cè)或?qū)?cè))取移植片，大小為角膜緣1/3以下(比移植區(qū)略大)，保持供區(qū)角膜緣吻合缺損角膜緣。10-0線縫合固定。術畢均給與復方妥布霉素眼膏涂抹，患眼紗布包扎，術后均接受維生素C、維生素B1口服等干預。觀察組術后采取絲裂霉素C(浙江海正藥業(yè)股份有限公司提供，規(guī)格：10 mg/瓶，批號100621)+諾氟沙星滴眼液(武漢五景藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格8 ml：24 mg，批號021099)治療，術后第1d開始，絲裂霉素C 1 g/L、諾氟沙星滴眼液共同配制，第1個月內(nèi)3次/天，第2個月2次/天，第3個月1次/天。對照組給予地塞米松滴眼液(齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格5 ml/盒，批號140513)、雙氯芬酸鈉滴眼液(湖北康正藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格5 mg：5 ml，批號140610)交替滴眼干預，術后第1d開始滴地塞米松滴眼液，1周后更換為雙氯芬酸鈉滴眼液，滴眼1周后再更換為地塞米松滴眼液，交替循環(huán)干預。兩組患者均連續(xù)干預3個月。

1.3觀察指標①治療3個月后評價臨床療效[3]：痊愈：球結(jié)膜、移植片生長融合且表面光滑、色白，血管正常，角膜創(chuàng)面上皮覆蓋且光滑；亞復發(fā)：球結(jié)膜輕度充血數(shù)次，血管擴張或增生但未超過角膜緣，角膜創(chuàng)面上皮覆蓋且光滑；復發(fā)：球結(jié)膜充血明顯，新生血管生長且伴結(jié)膜纖維組織增生，同時侵入角膜。②記錄兩組用藥后眼壓增高、局部結(jié)膜出血等并發(fā)癥。③術后采集翼狀胬肉標本，福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋切片，4 μm連續(xù)切片，嚴格按照血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF-β1)相關試劑盒說明書操作。免疫組化化學染色結(jié)果判斷標準[3]：胞漿內(nèi)存在棕黃色顆粒反應產(chǎn)物顯示VEGF陽性；胞漿內(nèi)棕黃色染色顯示TGF-β1染色陽性。低倍鏡下觀察陽性細胞表達情況，陰性：陽性表達率5%及以下；弱陽性：陽性表達率6%～25%；陽性：陽性表達率26%～50%；強陽性：陽性表達率50%以上。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1臨床療效觀察組痊愈率高于對照組，亞復發(fā)率、復發(fā)率均低于對照組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組患者痊愈、復發(fā)情況比較 [n(%)]

2.2并發(fā)癥情況兩組并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

2.3胬肉頭部VEGF陽性表達情況治療3個月后，觀察組胬肉頭部VEGF陰性表達率高于對照組，強陽性表達率低于對照組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組胬肉頭部VEGF陽性表達比較 [n(%)]

2.4胬肉頭部TGF-β1陽性表達情況治療3個月后，觀察組胬肉頭部TGF-β1陰性表達率高于對照組，強陽性表達率低于對照組(P< 0.05)，見表4。

表4 兩組胬肉頭部TGF-β1陽性表達比較 [n(%)]

3 討論

手術切除為翼狀胬肉治療主要手段，具有操作簡單、患者可耐受特點，通過手術切除恢復角膜屈光現(xiàn)象，消除胬肉覆蓋瞳孔，有效促進患者視力恢復，但單純手術切除術后復發(fā)率20%～30%。角膜緣干細胞除了增殖、分化角膜上皮外，對結(jié)膜細胞長至角膜緣內(nèi)屏障作用有一定的抑制性，而臨床上翼狀胬肉患者角膜緣干細胞呈現(xiàn)降低特點，不利于上皮修復，且增加炎癥、血管化發(fā)生概率，進而最終導致單純術后復發(fā)[4]。為此切除聯(lián)合角膜緣干細胞移植被提出且取得一定的成就。研究表明切除+自體角膜緣干細胞移植能有效促進翼狀胬肉患者術后創(chuàng)面上皮修復，減少術后復發(fā)[5]。但臨床上術后部分翼狀胬肉患者仍復發(fā)，這可能與創(chuàng)面炎癥、結(jié)膜炎癥、術中病灶組織未切除徹底等有關。對此關于手術切除聯(lián)合藥物治療對翼狀胬肉患者復發(fā)影響研究較多[6，7]，不同藥物療效各異。

翼狀胬肉發(fā)病機制多且復雜，其典型病理特征為增生，為此術后給予抗增生藥物干預至關重要[8，9]。絲裂霉素C作為臨床一種常見非特異性抗代謝藥物，抗增殖能力強，通過對增殖期細胞基因復制抑制、細胞分化阻斷發(fā)揮抗纖維細胞增生的目的，能有效抑制術后肉芽形成，進而避免胬肉復發(fā)[10]。臨床翼狀胬肉術后部分患者出現(xiàn)血管增生、病情反復等情況，處于亞復發(fā)階段，術后需通過堅持滴眼以控制病情，使患者治愈，不然則需再次手術。雖然皮質(zhì)類固醇激素在防治翼狀胬肉術后復發(fā)上有重要作用，但其長時間應用可能引發(fā)高眼壓等并發(fā)癥，對此對照組采取地塞米松+雙氯芬酸鈉交替治療，這為本研究治療3個月提供安全性依據(jù)，同時可徹底預防或減少疾病術后復發(fā)。本研究結(jié)果顯示觀察組治療3個月后痊愈率高于對照組，復發(fā)率低于對照組，表明術后行絲裂霉素C滴眼能明顯降低胬肉復發(fā)率，提高其痊愈率。同時受臨床多病情反復、不穩(wěn)定患者影響，筆者將患者預后分為痊愈、亞復發(fā)、復發(fā)三種類型，其中亞復發(fā)患者經(jīng)滴眼液長時間堅持干預后病情好轉(zhuǎn)，多數(shù)治愈。此外，兩組并發(fā)癥均較少，差異無統(tǒng)計學意義，表明術后絲裂霉素C+諾氟沙星滴眼液、地塞米松滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液交替滴眼治療安全性均較高，原因可能為觀察組中無激素類藥物干預，有效避免或減少因激素類藥物干預引發(fā)高眼壓，而絲裂霉素C與諾氟沙星共同配制能防止污染發(fā)生；對照組中采取交替滴眼方式不僅可發(fā)揮抗炎作用，而且能有效避免藥物性青光眼發(fā)生。

另外，有研究[11]表明VEGF在翼狀息肉發(fā)生、發(fā)展、復發(fā)過程中有重要作用。VEGF與血管內(nèi)皮細胞特異性受體結(jié)合、提高微血管通透性發(fā)揮促內(nèi)皮增殖、血管生成作用。對翼狀胬肉來說，VEGF可能是通過提高血管通透性、促胬肉上皮細胞、纖維組織增殖參與疾病發(fā)生過程[12]。TGF-β1主要作用為對細胞生長、分化調(diào)控，與多種組織纖維化有關。有文獻[13]表明TGF-β參與炎癥、免疫反應過程，而翼狀胬肉發(fā)病與炎癥、免疫反應密切相關。本研究結(jié)果顯示觀察組治療3個月后標本組織VEGF、TGF-β1強陽性表達率明顯比對照組低，表明絲裂霉素C能有效抑制VEGF、TGF-β1表達，這可能是絲裂霉素C降低術后胬肉復發(fā)率的機制之一。但受翼狀胬肉復雜發(fā)病機制及胬肉復發(fā)原因影響，且本次研究觀察時間不是很長、病例數(shù)不是很多，為此關于絲裂霉素C對翼狀胬肉術后復發(fā)的防治機制需進一步擴大病例數(shù)研究。

綜上所述，術后給予絲裂霉素C+諾氟沙星滴眼液治療能明顯減少翼狀胬肉復發(fā)，痊愈率高，并發(fā)癥少，且絲裂霉素C作用機制可能為抑制VEGF、TGF-β1表達。

[1] 劉冰妮，劉默，劉登科，等.血管內(nèi)皮生長因子受體及其小分子抑制劑的研究進展[J].現(xiàn)代藥物與臨床，2011，26(4)：245-250.

[2] 鄒媛，張明昌.過氧化物酶體增生物激活受體激動劑對翼狀胬肉成纖維細胞增生的抑制作用[J].中華實驗眼科雜志，2011，29(4)：341-345.

[3] 劉祖國.眼表疾病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：357，590.

[4] 楊筱曦，蔡小芳，陳劍，等.絲裂霉素C對翼狀胬肉成纖維細胞膜通透性及超微結(jié)構(gòu)的影響[J].中華實驗眼科雜志，2012，30(6)：490-494.

[5] 黃曉峰，俞江，張曉潔，等.翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植對創(chuàng)面上皮修復及復發(fā)的影響[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2016，15(3)：262-264.

[6] 張楊.貝伐單抗在翼狀胬肉手術中的應用[J].中華眼視光學與視覺科學雜志，2014，16(12)：754-756，761.

[7] 曾仁攀，梁小瓊，王國平，等.普拉洛芬滴眼液與妥布霉素地塞米松滴眼液在控制翼狀胬肉術后復發(fā)的療效比較[J].四川醫(yī)學，2015，36(9)：1272-1274.

[8] 智淑平，周佳麗，陳寶文，等.絲裂霉素C用于翼狀胬肉自體角膜緣干細胞移植的臨床分析[J].中國實用眼科雜志，2013，31(9)：1165-1167.

[9] 許長生，徐茂暉，顏巧靈，等.翼狀胬肉術后應用堿性成纖維細胞生長因子與妥布霉素地塞米松眼液的臨床效果觀察[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2014，11(1)：132-134.

[10]李佳，周丹虹，陸琳娜，等.絲裂霉素C聯(lián)合自體游離結(jié)膜瓣移植治療翼狀胬肉的臨床觀察[J].上海交通大學學報(醫(yī)學版)，2011，31(8)：1102-1104.

[11]鄭琦，余宏男，崔獻中，等.VEGF、PCNA、P21、P53在翼狀胬肉中的表達[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2013，23(6)：407-410.

[12]鄭琦，鄭根主，許燕紅，等.VEGF和P53在翼狀胬肉中的表達[J].河北醫(yī)藥，2011，33(14)：2141-2143.

[13]石蕊，石一寧，楊樂，等.TGF-β1抗體對體外培養(yǎng)翼狀胬肉上皮細胞增殖抑制作用實驗研究[J].陜西醫(yī)學雜志，2014，43(7)：779-781，784.

Analysisoftheprognosisofpatientswithsimplepterygiumtreatedbydifferentdrugsaftermodifiedexcisioncombinedwithautologouscorneallimbalstemcelltransplantation

WANGJun1，LIUSi-yuan2

(1.DepatmentofOphthalmology，GuangyuanCentralHospital，Guangyuan628000，China；2.DepartmentofOphthalmology，SuiningCentralHospital，Suining629000，China)

LIUSi-yuan

ObjectiveTo compare and analyze the effect of different drug intervention on the prognosis of patients with simple pterygium.MethodsOne hundred patients with simple pterygium were divided into observation or control group by random number table method，50 in each group.All patients underwent modified resection and autologous corneal limbal stem cell transplantation.After treatment，the observation group was treated with mitomycin C combined with norfloxacin eye drops.The control group was alternatively treated with dexamethasone eye drops and diclofenac sodium eye drops after treatment.The both groups were continuously intervened for 3 months.The status of recovery，recurrence and complications was compared between the two groups.The expression of vascular endothelial growth factor (VEGF) and transforming growth factor β1 (TGF-β1) in the two groups were determined by immunohistochemical method.ResultsThe cure rate in the observation group was higher than that in the control group，and the recurrence rate was significantly lower than that in the control group (P< 0.05).There were no significant differences in the incidence of complications between the two groups (P> 0.05).In observation group，the strongly positive expression rates of VEGF and TGF-β1 in pterygium samples were significantly lower than those in the control group (P< 0.05).ConclusionThe application of mitomycin C combined with norfloxacin eye drops after modified excision combined with autologous limbal stem cell transplantation is a safe and reliable therapeutic method，and the cure rate is high while the recurrence rate is low.The mechanism of drugs preventing the recurrence may be related to inhibition of expressions of VEGF and TGF-β1.

Pterygium；Autologous limbal stem cell transplantation；Mitomycin C；Vascular endothelial growth factor

劉思源

R777.33

A

1672-6170(2017)06-0113-03

2017-03-21；

2017-05-23)