椎管內(nèi)麻醉對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者下呼吸道感染及免疫功能的影響

王 勇， 張元文

(云南省開遠市解放軍第五十九醫(yī)院麻醉科， 云南 開遠 661600)

椎管內(nèi)麻醉對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者下呼吸道感染及免疫功能的影響

王 勇， 張元文

(云南省開遠市解放軍第五十九醫(yī)院麻醉科， 云南 開遠661600)

目的探討氣管插管麻醉和椎管內(nèi)麻醉對行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者下呼吸道感染及免疫功能的影響。方法選擇在2014年1月至2017年1月在我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的50例老年患者作為本次研究對象，隨機分為氣管插管麻醉組(A組)和椎管內(nèi)麻醉組(B組)，各25例患者；術(shù)后留取患者下呼吸道黏膜及分泌物標(biāo)本，采用流式細胞技術(shù)計算兩組患者的血清免疫細胞，比較兩組患者的血清免疫細胞情況及病原菌感染情況。結(jié)果A組患者下呼吸道感染率(24.0%)高于B組患者(4.0%)(P<0.05)；A組患者的下呼吸道標(biāo)本中檢測出革蘭陽性菌、革蘭陰性菌分別35株、44株，B組分別為13株、29株；A組患者術(shù)后血清中遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)T細胞(TD)、細胞毒性T細胞(TC)占T細胞總數(shù)比例分別與B組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但B組患者的吞噬細胞、NK細胞數(shù)目多于A組(P<0.01)；兩組患者在T1和T4時間點的CD3和CD4T淋巴細胞數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而在T2和T3時間點，B組患者的CD3、CD4淋巴細胞數(shù)均高于對照組(P<0.01)。結(jié)論椎管內(nèi)麻醉有利于改善行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者圍手術(shù)期免疫抑制狀態(tài)，降低下呼吸道感染的發(fā)生風(fēng)險。

氣管插管麻醉； 椎管內(nèi)麻醉； 老年患者； 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 下呼吸道感染

隨著老齡化問題日益嚴(yán)重,行髖關(guān)節(jié)置換的老年患者逐漸增多，由于老年患者的機體免疫力較弱且常伴有其他基礎(chǔ)疾病，因此在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用合適的麻醉方案尤為重要[1]；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者臥床時間長，并且采用氣管插管麻醉增加氣道黏膜損傷幾率，因此下呼吸道感染的風(fēng)險更高[2]；目前國內(nèi)針對不同麻醉方法對老年患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后呼吸道感染情況的相關(guān)研究較少，不同的麻醉方案是否對行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者下呼吸道感染率及患者免疫功能有不同的影響尚無確切定論，故本研究對比觀察行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的50例老年患者的感染情況，希望為臨床麻醉提供更多相關(guān)資料。具體報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇在2014年1月至2017年1月在我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的50例老年患者作為本次研究對象，隨機數(shù)字法隨機將患者分為氣管插管麻醉組(A組)和椎管內(nèi)麻醉組(B組)，各25例患者，其中A組患者中女性14例，男性11例，B組患者中女性13例，男性12例；A、B組患者的ASA分級Ⅰ/Ⅱ級例數(shù)分別為13/12、14/11,平均年齡分別為(71.5±4.8)歲、(72.2±5.1)歲，平均BMI值分別為23.1±1.1、22.8±1.2，手術(shù)時間分別為(75.5±13.1)min、(74.6±12.8)min；兩組患者的年齡、體重及手術(shù)時間等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者的年齡均大于65歲，初次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，ASA分級小于Ⅲ級，均簽署知情同意書表示自愿加入研究，通過醫(yī)院倫理委員會審查。排除標(biāo)準(zhǔn)：無精神障礙及其他臟器的嚴(yán)重功能障礙。

1.3儀器與設(shè)備:麻醉監(jiān)護儀(NW-9005)中國上海伊沐醫(yī)療器械公司;流式細胞儀(CytoFLEX S)中國貝克曼庫爾特商貿(mào)有限公司;全自動的細菌鑒定儀(Thermo)北京德利卡生物技術(shù)有限公司。

1.4方法:患者進入手術(shù)室后進行心電監(jiān)護，建立外周靜脈通道。椎管內(nèi)麻醉：穿刺置管間隙為 L3～4，5%布比卡因(8～10mg)控制平面于T10平面以下，根據(jù)麻醉平面和麻醉程度考慮是否追加麻醉藥物劑量，之后每隔1h追加一次布比卡因2mg。氣管插管麻醉：舒芬太尼0.3ug/kg、維庫溴銨0.15mg/kg、丙泊酚1.0mg/kg全麻誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)成功后行氣管插管，采用間歇正壓機械通氣：潮氣量10mL/kg，呼吸頻率12～16次/min，吸呼比1：2，氧流量2l/min，氧濃度100%；麻醉維持采用微量泵持續(xù)泵入丙泊酚50ug·kg-1·min-1及瑞芬太尼0.25ug·kg-1·min-1，間斷追加維庫溴銨保持肌肉松弛。分別在術(shù)前(T1)、術(shù)中(T2)、術(shù)畢(T3)及術(shù)后24h(T4)采取患者靜脈血3mL，通過流式細胞儀計算患者的血清免疫細胞；術(shù)后3d取所有患者下呼吸道黏膜及分泌物標(biāo)本,使用VITEK-32全自動的細菌鑒定儀檢測患者下呼吸道存在的菌種。

1.5觀察指標(biāo):比較兩組患者術(shù)中、術(shù)后T淋巴細胞情況，血清免疫細胞情況、病原菌感染情況、下呼吸道感染發(fā)生率。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法:對采集的患者資料采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，針對免疫細胞數(shù)量等計量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)來表示，組間比較采用t檢驗；針對下呼吸道感染率等計數(shù)資料采用例或%表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者下呼吸道感染情況比較:A組患者下呼吸道感染率為24.0%(6/25)，高于B組患者的下呼吸道感染率4.0%(1/25)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.153,P<0.05)。

2.2兩組患者病原菌分布情況對比觀察:A組患者的下呼吸道標(biāo)本中檢測出革蘭陽性菌、革蘭陰性菌分別為35株、44株，而B組分別為13株、29株，B組檢測出的細菌總數(shù)少于A組；兩組患者的革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的具體病原菌分布情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。具體見表1。

表1 兩組患者病原菌分布情況比較(株)

2.3兩組患者術(shù)中和術(shù)后T淋巴細胞亞群情況比較:兩組患者在T1和T4時間點的CD3和CD4T淋巴細胞數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而在T2和T3時間點，B組患者的CD3、CD4淋巴細胞數(shù)均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。具體見表2。

表2 兩組患者術(shù)中和術(shù)后T淋巴細胞亞群情況比較(個)

2.4兩組患者術(shù)后其他免疫細胞情況比較:A組患者術(shù)后血清中遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)T細胞(TD)、細胞毒性T細胞(TC)占T細胞總數(shù)比例與B組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但B組患者的吞噬細胞、NK細胞數(shù)目多于A組(P<0.01)。具體見表3。

表3 兩組患者術(shù)后其他免疫細胞情況比較

3 討 論

老年人常有不同程度的骨質(zhì)疏松，故其髖關(guān)節(jié)受到外力沖擊時易出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，目前臨床主要治療方法是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，由于老年患者的器官功能低下且多伴有復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病，呼吸道感染、血栓形成等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率是臨床研究熱點[3,4]。手術(shù)過程中常采用椎管內(nèi)麻醉和氣管插管麻醉等不同麻醉方法。氣管插管麻醉是將麻醉藥通過呼吸道吸入或靜脈直接注入患者體內(nèi)，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使患者出現(xiàn)短暫意識喪失、痛覺消失等，具有顯著的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果；但其作為侵入性有創(chuàng)操作，不僅使氣管與外界環(huán)境相通，而且損傷上呼吸道黏膜，導(dǎo)致下呼吸道喪失了自然屏障，同時插管等異物刺激和黏膜損傷會進一步加重患者的應(yīng)激反應(yīng)，抑制機體免疫功能，故增加下呼吸道感染風(fēng)險[5～7]。而椎管內(nèi)麻醉是將麻醉藥直接作用于外周神經(jīng)，從源頭阻斷疼痛傳導(dǎo)通路，減輕患者因疼痛產(chǎn)生的強烈應(yīng)激反應(yīng)，利于機體免疫功能恢復(fù)，且對患者的呼吸道無損傷，有效保護了上呼吸道的屏障作用，因此椎管內(nèi)麻醉的患者術(shù)后發(fā)生下呼吸道感染的風(fēng)險低[8]。為進一步驗證兩種麻醉方式對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者的下呼吸道感染發(fā)生情況及其免疫情況的影響。本研究對比分析了50例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者的臨床資料。

本研究發(fā)現(xiàn)采用氣管插管麻醉的患者下呼吸道感染率為24.0%，高于椎管內(nèi)麻醉的患者的下呼吸道感染率4.0%(P<0.05)。由此可見，選擇椎管內(nèi)麻醉確實有利于降低患者的下呼吸道感染發(fā)生率，這與其減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，利于免疫功能恢復(fù)和保護呼吸道的自然屏障作用相關(guān)。研究進一步探究顯示，氣管插管麻醉的患者術(shù)后吞噬細胞、NK細胞數(shù)目明顯少于椎管內(nèi)麻醉的患者(P<0.01)；且術(shù)中和術(shù)畢時氣管插管麻醉的患者CD3和CD4T淋巴細胞數(shù)均顯著低于對照組(P<0.01)。由此說明，椎管內(nèi)麻醉對老年患者手術(shù)期間的免疫細胞影響較小；大量研究證實，吞噬細胞和NK細胞是機體免疫系統(tǒng)中具有直接殺菌、吞噬作用的保護細胞，可因大量吞噬機體感染灶部位的細菌出現(xiàn)數(shù)量下降，在機體免疫過程中發(fā)揮重要作用；T淋巴細胞則直接參與機體的細胞免疫和體液免疫，是特異性免疫過程中的領(lǐng)導(dǎo)者[9]。故椎管內(nèi)麻醉確可改善患者的術(shù)后免疫系統(tǒng)功能，而氣管插管麻醉抑制了機體免疫反應(yīng)，從而增加了下呼吸道感染的風(fēng)險。

綜上所述，椎管內(nèi)麻醉有利于改善行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者圍手術(shù)期免疫抑制狀態(tài)，對免疫細胞影響小，保護了呼吸道的自然屏障作用，使下呼吸道感染風(fēng)險下降。本文證實了椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)勢，但本次研究樣本數(shù)量少，難以避免偶然誤差，未來將進一步擴大樣本數(shù)，進一步論證是否氣管插管的熟練程度與下呼吸道感染發(fā)生率有關(guān)，不同的麻醉方式是否影響患者的術(shù)后康復(fù)時間；并深入探討不同麻醉方法對免疫功能抑制的相關(guān)分子機制。

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1006-6233(2017)11-1852-03

云南省衛(wèi)生科技計劃項目，(編號：2014NS2925)

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10.3969/j.issn.1006-6233.2017.11.026