優化流程規范連臺手術預防性抗菌藥物的用藥時機

賀吉群，聶志芳，肖映平，吳卓珊，謝伏娟

(中南大學湘雅醫院，湖南 長沙 410008)

·論著·

優化流程規范連臺手術預防性抗菌藥物的用藥時機

賀吉群，聶志芳，肖映平，吳卓珊，謝伏娟

(中南大學湘雅醫院，湖南 長沙 410008)

目的優化抗菌藥物使用流程，保證連臺手術術前預防性抗菌藥物的合理使用。方法2015年12月優化某院抗菌藥物使用流程，選擇2015 年 5—11月6 072例連臺手術作為對照組，2015年12月—2016年5月5 832例連臺手術作為實驗組，比較兩組抗菌藥物的規范使用合格率，分析延遲/提前使用原因。結果抗菌藥物使用流程優化前后抗菌藥物使用率分別為77.16%、78.80%，兩者比較，差異有統計學意義(χ2=8.305，P=0.004)。抗菌藥物使用流程優化后，抗菌藥物0.5～1 h內使用率(82.36%)較優化前(41.11%)明顯上升；距切皮時間<0.5 h 抗菌藥物使用率由優化前的57.11%下降至4.32%；但距切皮時間>1 h的抗菌藥物使用率由1.78%增加至13.32%。連臺手術抗菌藥物使用延誤/提前原因主要包括醫護缺乏有效溝通導致巡回護士對連臺手術間隔時間的評估欠準確(62.13%)，麻醉醫生插管或穿刺時間過長(13.57%)。結論優化流程，可以提高連臺手術預防性抗菌藥物0.5～1 h 內使用率，有助于保障預防性應用抗菌藥物的效果。

連臺手術； 預防性應用抗菌藥物； 手術室； 用藥時機

手術部位感染(surgical site infection，SSI)是醫院感染最常見的類型之一，可以增加患者住院時間、再住院率和病死率，患者死亡風險是未感染患者的2～11倍[1]。國外文獻[2-3]報道，術前規范預防性應用抗菌藥物可有效降低感染發生率及術后并發癥，而術后預防性使用抗菌藥物則無顯著降低感染發生率和術后并發癥的作用。隨著國家衛生計生委推進落實患者十大安全目標，規范合理預防性使用抗菌藥物是降低SSI的一項重要舉措[4]。2015年版《抗菌藥物臨床應用指導原則》明確指出[5]：圍手術期預防性應用抗菌藥物應在皮膚黏膜切開前 0.5～1 h內或麻醉開始時給藥，而臨床實踐則表明首臺手術預防性應用抗菌藥物基本能夠保證在規定的時間內完成；但是，接臺手術由于每個醫療機構的醫療流程不同，部分醫療機構不能保障在切皮前0.5～1 h內或麻醉開始時給藥[6]。

目前，術前預防性應用抗菌藥物的方式有兩種[7]，一是患者帶抗菌藥物入手術間使用，但是由于手術臺次的銜接及麻醉給藥，經常出現術前抗菌藥物使用時間距切皮不足0.5 h；另一種方式是手術患者在病房使用完抗菌藥物后再接入手術室，此種情況常常因為轉運及手術前等待使抗菌藥物使用時間超過切皮前1 h。國內大部分醫院均是將術前抗菌藥物帶入手術間使用，因此，很大一部分患者術前抗菌藥物使用時間距切皮不足0.5 h。2010年文獻[8-9]報道，手術患者按照規范在術前0.5～1 h給藥率僅占13.77%；對單一專科進行干預后，規范給藥率提升，感染率下降。為保障術前預防性抗菌藥物的合理使用，中南大學湘雅醫院于2015年12月份對連臺手術抗菌藥物使用流程進行優化，我們利用國家衛生計生委手術麻醉安全管理建設項目平臺在該院收集病例的有利條件，對醫院2015年5月—2016年5月連臺手術抗菌藥物的使用情況進行分析，比較干預前后的數據，探討干預后的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 2015年5月—2016年5月共11 904例手術患者為研究對象，其中實驗組為2015年12月—2016年5月抗菌藥物使用流程優化后連臺手術5 832例，對照組為2015年5—11月抗菌藥物使用流程優化前連臺手術共6 072例。手術專科主要有：產科、膽胰外科、耳鼻喉科、婦科、肝膽腸科、骨科、脊柱外科、泌尿外科、普通外科、乳腺外科、神經外科、胃腸外科、心胸外科、血管外科、運動醫學。納入標準為遵醫囑抗菌藥物手術室使用的手術患者；排除標準為皮試結果過期或不需使用抗菌藥物的手術患者。

1.1.2 研究內容 2014年參與國家衛生計生委手術麻醉安全管理建設項目，其中手術室護士錄入信息包括：手術體位、手術切口分類、血源性傳播疾病、是否存在特殊感染、術前預防性抗菌藥物使用、術中預防性抗菌藥物使用、術中是否發生清點錯誤等情況、壓瘡風險評估、術中是否采取保溫措施、術中是否放置引流管、是否留置導尿管、術中植入物、手術過程是否更換護士、術后患者去向、主刀醫生職稱及年齡、洗手護士職稱及年齡、巡回護士職稱及年齡等17個條目。術前預防性應用抗菌藥物條目包含：是否使用、 使用種類、使用時間、操作者、術中是否追加、追加原因。

1.2 方法

1.2.1 抗菌藥物使用流程優化前方案 手術患者預防性應用抗菌藥物在手術間使用。術前1 d由主管醫生開具術前抗菌藥物醫囑，由病區護士準備藥物并進行皮試，確認皮試結果并標記、簽名。手術當日由巡回護士通過手術排程系統提前30 min通知接臺患者，手術等待區的總調度通知病房并安排手術室專職人員將患者接入手術等候區。患者帶抗菌藥物進入手術室，由手術間巡回護士核對醫囑和皮試結果，在手術間使用抗菌藥物。

1.2.2 抗菌藥物使用流程優化后方案 手術患者預防性應用抗菌藥物在手術等候區使用。手術等候區增設3名專職護士，負責在等候區給患者建立靜脈通路、核對皮試結果并使用抗菌藥物。專職護士通過查詢手術排程系統中手術的進展情況(如淺藍色表示手術結束、灰色表示患者離開手術間入麻醉復蘇室)，評估并控制接臺手術患者術前抗菌藥物的使用時間，盡量將時間控制在距切皮前0.5～1 h內。若手術出現特殊情況，如患者離開手術室前突然發生病情變化、緊急急診壓臺等，手術間巡回護士與等候區專職護士電話溝通，延遲接臺患者的抗菌藥物使用時間。新增以下幾項設施和方法，以保證抗菌藥物使用時機符合要求。

1.2.2.1 手術等候區設置治療室 為保障抗菌藥物使用過程中的醫療安全，在手術等候區設置治療室，治療室配備部分搶救設施設備，如搶救車、氧氣裝置、吸引裝置、除顫儀等，同時制定抗菌藥物使用流程，抗菌藥物過敏搶救預案。治療室由3名專職護士分班次管理，根據醫院手術室接臺情況排班，3名專職護士的班次分別為09：30—16：30的班次1名，10：00—17：00的班次2人。

1.2.2.2 編制抗菌藥物使用手冊 全面收集術前常用抗菌藥物的種類和規格，將藥品使用說明書裝訂成冊，并將抗菌藥物配置要點和注意事項摘錄制表，存放于患者手術等候區，以便于抗菌藥物配置者能夠快速查閱，避免使用錯誤。

1.2.2.3 設計抗菌藥物使用登記本 為準確記錄連臺手術患者抗菌藥物使用時間，制作抗菌藥物使用登記本，由手術等候區護士記錄，登記項目包括患者姓名、病室床號、病案號、抗菌藥物名稱、使用時間、登記者、切皮時間、距切皮時間間隔、延誤/提前使用原因。手術等候區護士將抗菌藥物使用時間記錄在患者交接單內，方便手術間巡回護士填寫手術麻醉安全管理建設項目登記表。

1.2.2.4 手術麻醉安全管理建設項目信息系統 手術間巡回護士根據實際切皮時間和交接單上登記的抗菌藥物使用時間計算間隔時間，登記在紙質登記表上，然后安排專人錄入到手術麻醉安全管理建設信息系統，錄入信息由專人進行審核。

1.3 統計學處理 應用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，P≤0.05定義為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術患者基本情況 抗菌藥物使用流程優化前后抗菌藥物使用率分別為77.16%、78.80%，兩者比較，差異有統計學意義(χ2=8.305，P=0.004)，見表1。

表1 流程優化前后抗菌藥物使用基本情況比較[例數(%)]

2.2 抗菌藥物使用流程優化前后情況 抗菌藥物使用流程優化后，抗菌藥物0.5～1 h內使用率(82.36%)較優化前(41.11%)明顯上升；距切皮時間<0.5 h抗菌藥物使用率由優化前的57.11%下降至4.32%；但距切皮時間>1 h的抗菌藥物使用率由1.78%增加至13.32%。見表2。

表2兩組抗菌藥物使用時間距切皮間隔時間比較[例數(%)]

Table2Comparison of interval between antimicrobial use and incision of two groups(No. of cases[%])

組別例數<0．5h0．5h≤t≤1h>1h實驗組5832252(4．32)4803(82．36)777(13．32)對照組60723468(57．11)2496(41．11)108(1．78)χ27213．096P<0．001

t：指抗菌藥物使用距切皮時間

2.3 連臺手術抗菌藥物使用延誤/提前原因 連臺手術抗菌藥物使用延誤/提前原因主要包括醫護缺乏有效溝通導致巡回護士對連臺手術間隔時間的評估欠準確(62.13%)，麻醉醫生插管或穿刺時間過長(13.57%)，手術體位擺放時間長(9.68%)，其他原因(14.62%)。

3 討論

肖秀紅等[10]研究證明，抗菌藥物的使用時機與體內藥物濃度存在相關性,時機不當將錯過細菌感染定植和體內藥物濃度的峰值,預防效果不佳。《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2015年版)[5]指出圍手術期預防性應用抗菌藥物應在皮膚黏膜切開前 0.5～1 h內或麻醉開始時使用，抗菌藥物輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中的抗菌藥物已經達到殺滅細菌的濃度。因此，預防性應用抗菌藥物并非越接近手術切皮越好，也不適宜在專科病區內使用。文獻[11]報道，通過干預能顯著提高手術患者切皮前0.5～1 h內抗菌藥物使用比例，可以降低切口感染率。在外科醫生合理選擇抗菌藥物的前提下，手術室護士選擇恰當的時機，對預防SSI至關重要[12]。

首臺手術因術前準備時間充足，基本能保證預防性應用抗菌藥物在切皮前0.5～1 h內輸注，但是，連臺手術抗菌藥物的使用時間經常與麻醉誘導時間沖突。近年來越來越多研究[13]顯示，抗菌藥物與麻醉藥物共同使用容易引起過敏性休克及類過敏性反應，麻醉醫生一般在開始麻醉時要求停止抗菌藥物的輸注；部分醫院為追求高效率使用手術室，無原則壓縮連臺手術間隔時間，導致手術室巡回護士無法在切皮前使用抗菌藥物。文獻[14]顯示，術前預防性使用抗菌藥物的流程優化，可提高手術室護士用藥的合格率。本研究中為提高預防性應用抗菌藥物的規范程度，將連臺手術的抗菌藥物使用時間更改至手術等候區，由等候區專職護士負責輸注抗菌藥物，保證抗菌藥物的規范使用，結果顯示，抗菌藥物使用流程優化后，連臺手術抗菌藥物使用時機合格率由41.11%上升至82.36%，切皮前半小時輸注抗菌藥物的比率由57.11%下降至4.32%。在實際工作中，因連臺手術影響因素太多，無法確保抗菌藥物一定在規定時間范圍內使用，但是，在不與其他操作沖突的前提下，應盡可能在規定的時間范圍內使用[15]。

抗菌藥物流程優化后，醫院實行首臺手術分散式給藥和連臺手術集中式給藥的模式，既保證了醫療質量，又提高了運行效率。主要體現在：(1)從時間上保證了需預防性應用抗菌藥物患者的可操作性，手術室護士和麻醉醫生不再為給麻醉藥還是用抗菌藥物起沖突；(2)抗菌藥物使用前移至手術等候區，避免在手術間較快滴注抗菌藥物，引起患者生命體征變化，增加患者安全風險；(3)規避了在同一時間使用抗菌藥物和麻醉藥而引起不良反應后的模糊判斷[16]，確保麻醉醫生能采取正確的應對措施；(4)連臺手術銜接更緊湊，加快周轉，提高了手術間的利用率。

本研究發現連臺手術抗菌藥物使用延誤/提前原因，醫護缺乏有效溝通，導致巡回護士對連臺手術間隔時間的評估欠準確占62.13%，麻醉醫生插管或穿刺時間過長占13.57%，手術體位擺放時間長占9.68%，其他原因占14.62%。手術的進展受很多因素影響，主要包括手術難易程度、手術醫生操作熟練程度、手術護士配合的熟練度、麻醉醫生插管穿刺技術、手術間清潔的快慢等。手術室巡回護士一般根據對工作人員的了解和日常工作流程的管理，預計接臺手術開始時間，從而把握抗菌藥物使用時機。然而，實際工作中巡回護士需要應對麻醉醫生、手術醫生和器械護士的各項需求，且難以控制手術間的進展情況，從而錯過術前預防性應用抗菌藥物的最佳給藥時機。

抗菌藥物流程優化后，抗菌藥物在距切皮0.5 h內使用的比率由優化前的57.11%降為4.32%，表明延誤使用抗菌藥物的比例明顯降低。然而，抗菌藥物距切皮1 h之后使用的比率由優化前的1.78%上升至13.32%，表明提前使用抗菌藥物的比例有所上升。延誤使用抗菌藥物的手術類型主要為耳鼻喉科手術、婦科手術、泌尿外科手術等。耳鼻喉科手術抗菌藥物延誤使用的原因是中小手術多，節奏快；婦科手術延誤使用的原因是婦科手術量大、急診多，手術醫生往往加快手術臺次的銜接，未與巡回護士做好溝通自行將接臺患者從等候區接至手術間門口，以縮短接臺時間；泌尿外科抗菌藥物延誤使用主要存在于單純的DJ管植入/拔除手術，因此類手術麻醉方式為靜脈麻醉，麻醉操作時間短，手術簡單節奏快。本組提前使用抗菌藥物的手術類型分別為開顱手術、心臟大血管手術、骨科手術等。開顱手術一是因麻醉后手術醫生需安置頭架，準備時間延長；二是為避免壓瘡，體位擺放耗時較長。心臟大血管手術患者麻醉后，麻醉醫生需行動脈穿刺及深靜脈穿刺，耗時增加。骨科手術一是由于部分患者麻醉方式為神經阻滯麻醉，耗時增加；二是由于大部分骨科手術需擺放體位并且消毒范圍大手術鋪巾多，耗時增加。另外，大型手術因關閉體腔耗時較長，導致巡回護士對連臺手術提交申請的時間評估欠準確。

總之，抗菌藥物使用流程優化后連臺手術抗菌藥物使用集中在等候區，預防性應用抗菌藥物更加規范。抗菌藥物延誤給藥的比例大幅度降低，而抗菌藥物提前給藥的比例有所上升，主要是大型手術術前準備時間、麻醉、穿刺時間、關閉體腔時間延長。手術室護士應嚴格把握術前預防性應用抗菌藥物的用藥時機，同時也需要手術醫療團隊引起足夠的重視，更好做好醫護之間的溝通，保證預防性抗菌藥物規范使用,對預防SSI意義重大。

[1] 侯鐵英, 姚亞男, 劉勝男,等. 手術部位感染預防與控制研究進展[J]. 中國感染控制雜志, 2015, 14(8):561-564.

[2] Sajid MS, Hutson K, Akhter N, et al. An updated meta-analysis on the effectiveness of preoperative prophylactic antibiotics in patients undergoing breast surgical procedures[J]. Breast J, 2012, 18(4): 312-317.

[3] Gulluoglu BM, Guler SA, Ugurlu MU, et al. Efficacy of prophylactic antibiotic administration for breast cancer surgery in overweight or obese patients: a randomized controlled trial[J]. Ann Surg, 2013, 257(1): 37-43.

[4] 洪怡, 顧曉紅, 徐燕豐,等. 持續質量改進對Ⅰ類切口手術患者圍術期預防性使用抗菌藥物的效果分析[J]. 中華醫院感染學雜志, 2015,25(11):2465-2467.

[5] 國家中醫藥管理局辦公室,解放軍總后勤部,衛生部藥品器材局.抗菌藥物臨床應用指導原則：國衛辦醫發〔2015〕43號附件[S].北京:中華人民共和國衛生和計劃生育委員會,2015:43.

[6] 歐春紅, 陶紅梅, 李月嬋,等. Ⅰ類手術患者圍術期抗菌藥物應用目標性監測分析[J]. 中華醫院感染學雜志, 2015,25(4):836-838.

[7] 吳安華.把術前預防性抗生素帶進手術室[N].健康報,2009-11-10(004).

[8] 魏紅. 圍手術期預防使用抗菌藥物現狀調查及干預[D].長沙：中南大學, 2010.

[9] 郭冬杰, 史錄文, 張相林. 我院圍術期預防使用抗菌藥物改進情況分析[J]. 中國藥學雜志, 2013, 48(7):573-576.

[10] 肖秀紅, 徐鳳琴, 陳麗容,等. 外科圍手術期抗菌藥物應用的調查分析[J]. 中華醫院感染學雜志, 2007, 17(3):320-321.

[11] 王茹, 喬美美. 手術室護理干預術前抗生素應用的效果分析[J]. 中外醫療, 2013, 32(22):79-80.

[12] 喻娟, 張博嬋. 普外科術前抗生素用藥流程再造的效果[J]. 護理學雜志, 2016, 31(20):78-80.

[13] Gurrieri C, Weingarten TN, Martin DP, et al. Allergic reactions during anesthesia at a large United States referral center[J]. Anesth Analg, 2011, 113(5): 1202-1212.

[14] 李躍榮, 閔蘇, 易鳳瓊,等. 我院《手術室護士預防用抗生素執行流程》的實施情況分析[J]. 中國藥房, 2011，22(14)：1253-1254.

[15] 王春艷.術前抗生素在手術室的應用對預防術后感染的作用[J]. 臨床合理用藥雜志, 2014，7(4):32-33.

[16] 朱艷. 淺談術前抗生素在手術室應用存在的問題與對策[J]. 河南外科學雜志, 2012, 18(5):134-135.

Optimizationofprocessforstandardizingantimicrobialuseopportunityinconsecutiveoperations

HEJi-qun,NIEZhi-fang,XIAOYing-ping,WUZhuo-shan,XIEFu-juan

(XiangyaHospital,CentralSouthUniversity,Changsha410008,China)

ObjectiveTo optimize antimicrobial use process, ensure the rational use of preoperative antimicrobial prophylaxis during consecutive operations.MethodsAntimicrobial use process in a hospital in December 2015 was optimized, 6 072 cases of consecutive operations in May-November 2015 were selected as control group, 5 832 cases of consecutive operations in December 2015-May 2016 were as trial group, the qualified rate of rational use of antimicrobial agents was compared between two groups, causes for delayed/prior use was analyzed.ResultsBefore and after the optimization of antimicrobial use process, rates of antimicrobial use were 77.16% and 78.80% respectively, there was significant difference between two groups(χ2=8.305，P=0.004). After the optimization of antimicrobial use process, rate of antimicrobial use within 0.5-1 hour was significantly higher than that before the optimization (82.36% vs 41.11%); rate of antimicrobial use <0.5 hour before skin incision decreased from 57.11% before optimization to 4.32% after optimization; but rate of antimicrobial use >1 hour before skin incision increased from 1.78% to 13.32%. Causes for delay/prior use of antimicrobial agents was due to the lack of effective communication between doctors and nurses, which resulted in circuit nurses’ inaccurate assessment on interval of consecutive operations(62.13%), the duration of intubation or puncture was too long for anesthesiologists(13.57%).ConclusionOptimizing antimicrobial use process in consecutive operations can improve prophylactic antimicrobial use rate within 0.5-1 hour, and is helpful for ensuring the efficacy of antimicrobial prophylaxis.

consecutive operation; antimicrobial prophylaxis; operating room; opportunity of medication

[Chin J Infect Control，2017，16(12)：1164-1168]

2017-05-07

賀吉群(1972-)，女(漢族)，湖南常德市人，副主任護師，主要從事手術室護理研究。

聶志芳 E-mail：272388566@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.12.013

R181.3+2

A

1671-9638(2017)12-1164-05

孟秀娟、左雙燕)