社區(qū)衛(wèi)生、環(huán)境支持與養(yǎng)老機構合作模式*

同春芬 王珊珊

社區(qū)衛(wèi)生、環(huán)境支持與養(yǎng)老機構合作模式*

同春芬 王珊珊

社區(qū)可以借鑒樸素式創(chuàng)新理念，挖掘現(xiàn)有資源和最大化發(fā)揮各自專業(yè)性功能優(yōu)勢，采取節(jié)約、靈活、最小化成本的方式推動社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構的合作，推行“獨立+相連”與“改造+補充”兩種合作模式。社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構合作模式的順利推行需要相配套的合作機制以提供制度保障，具體包括外部支持機制、知識轉移機制、結果評估機制、信任管理機制、非貨幣型獎勵懲罰機制、共同生產(chǎn)和監(jiān)督機制。

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合 社區(qū)建設 養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展

2015年，我國失能、半失能老年人口已達到4000萬左右，患有慢性病的老年人1.5億左右。2020年，我國60歲以上老年人口將增加到2.55億人左右，約占總人口的17.8%，高齡老人將增加到2900萬人左右，獨居和空巢老人將增加到1.18億人左右，老年撫養(yǎng)比將高達28%。為積極推動和加快發(fā)展我國醫(yī)養(yǎng)結合服務，各部門聯(lián)合印發(fā)的《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設規(guī)劃》、《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》均明確提出，要建立健全醫(yī)療衛(wèi)生機構與養(yǎng)老機構的業(yè)務協(xié)作機制，推動醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務融合發(fā)展。李克強總理在2017年《政府工作報告》中同樣指出，要加快發(fā)展服務消費，推動服務業(yè)模式跨界融合，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合新興消費。學者們調(diào)研發(fā)現(xiàn)，自2013年《國務院關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》首次提出要“推動醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展”以來，我國醫(yī)養(yǎng)結合服務發(fā)展緩慢，醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務主體割裂，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構缺乏深度、真正的合作，在實際合作中往往遇到各種壁壘，合作積極性不高。李釹鈴、葉先寶指出，由于缺乏相應的管理部門、利益調(diào)節(jié)機制和約束機制，社區(qū)醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構的合作效率不高。[1]

一、問題的提出

在實際開展的醫(yī)養(yǎng)結合服務形式中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構協(xié)議合作存在種種優(yōu)勢，養(yǎng)老機構多建在社區(qū)衛(wèi)生服務中心附近，社區(qū)衛(wèi)生服務中心可以定期上門巡診，遇到緊急情況社區(qū)衛(wèi)生服務中心也能及時處理、及時轉診。但是，為何相關政策已實施四年，雙方的協(xié)議合作仍難以取得實質性進步？為有效推進社區(qū)醫(yī)療服務和養(yǎng)老照料服務的有機整合,為老年人提供包括社區(qū)醫(yī)療護理、生活照料在內(nèi)的社區(qū)一站式照料和護理服務，進一步推動我國醫(yī)養(yǎng)結合服務的發(fā)展，探討二者的協(xié)同效應及如何得以發(fā)揮的合作模式及機制具有重要意義。

盡管自2013年以來，我國學者對醫(yī)養(yǎng)結合的研究大大增加，但是對于社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構合作的論述較少。陳燦興等介紹了無錫新區(qū)江溪街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心與南山慈善家園的合作內(nèi)容及實施方法，一方面南山慈善家園增加急救設備等自我改造，另一方面社區(qū)衛(wèi)生服務中心積極為入住該養(yǎng)老機構的老人提供健康檢查、24小時巡診等醫(yī)療服務。[2]陳剛等介紹了南京市秦淮區(qū)藍旗社區(qū)衛(wèi)生服務中心與本轄區(qū)四所養(yǎng)老機構相對獨立的合作式醫(yī)養(yǎng)融合模式，即人員關系、隸屬關系、場地、資產(chǎn)等均各自獨立管理考核，社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成的全科醫(yī)療團隊提供定期巡診、健康指導等醫(yī)療服務，養(yǎng)老機構提供照護、娛樂等服務。[3]何婉紅等發(fā)現(xiàn)，上海市奉賢區(qū)南橋鎮(zhèn)光明社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過對轄區(qū)內(nèi)3家社會養(yǎng)老機構入住老人提供醫(yī)療咨詢、健康講座等醫(yī)療服務，老年人身心健康和生活質量明顯提高。[4]總體來說，學者目前局限于對一些社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構合作實施方法的簡單介紹，缺乏兩者合作模式及機制的理論提煉和系統(tǒng)研究。這里認為，基于樸素式創(chuàng)新和伙伴關系相關理論，社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構可建立 “獨立+相連”和“改造+補充”的合作模式，并建立相應的合作機制。具體而言，合作機制應包括以下六個：外部支持機制、信任管理機制、知識轉移機制、結果評估機制、共同生產(chǎn)和監(jiān)督機制以及非貨幣型獎勵懲罰機制。

二、理論闡釋：樸素式創(chuàng)新和伙伴關系理論

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合的推進涉及面廣、影響寬泛，尤其需要社區(qū)衛(wèi)生服務中心與社區(qū)養(yǎng)老院的協(xié)力合作。樸素式創(chuàng)新和伙伴關系相關理論為研究這些問題提供了分析工具，是避免雙方合作惰性、有效發(fā)揮雙方合作優(yōu)勢研究的直接理論依據(jù)。

（一）樸素式創(chuàng)新理論及其啟示

樸素式創(chuàng)新的理念起源于20世紀50年代的適用技術（appropriate technology）運動，具體概念形成、盛行于印度，指“突破各種限制條件，用現(xiàn)有的有限資源即興設計有效的解決方案”[5]。樸素式創(chuàng)新方式有六大關鍵原則：在逆境中尋找機遇、少花錢多辦事、保持簡單、靈活思考和行動、包容邊緣群體、跟隨自己的心，提倡節(jié)約、靈活和包容。例如，印度Mohan醫(yī)生為解決農(nóng)村地區(qū)糖尿病醫(yī)療資源稀缺性問題，充分利用掌握的資源，如通過與世界糖尿病基金會合作來獲得面包車及設備，與印度空間研究組織合作來獲得面包車上用的衛(wèi)星技術，聘用農(nóng)村閑置人員為診所工作者，成功開辦移動的糖尿病診所，其最大化挖掘現(xiàn)有資源，以最小成本成功解決農(nóng)村地區(qū)糖尿病健康問題。[6]

（二）伙伴關系及其協(xié)同效應

20世紀80年代至90年代，伙伴關系開始在服務領域出現(xiàn)，并作為公共政策和私人企業(yè)的一個重要原則。OECD（1990）將伙伴關系定義為根植于正式或非正式協(xié)議的正規(guī)化的合作系統(tǒng)，合作機構在政策、目標及計劃上達成一致性意見，在一定時期內(nèi)共同分擔責任，共同分享資源、風險和收益。隨后，學者開始關注特定情境下的伙伴關系。[7]Harding（1990）提出了“公私伙伴關系”，即“任何按照公私部門的行動主體共同達成的協(xié)議行事的行為活動，以及以某種方式共同致力于城市經(jīng)濟和生活質量的行為活動”[8]。 Bailey等（1995）將在城市重建過程中結成的更為特定的伙伴關系定義為 “動員多個部門的利益群體結成一個聯(lián)盟，以籌劃特定區(qū)域的重建和制定一個各方認可的戰(zhàn)略，并對該戰(zhàn)略進行監(jiān)管”[9]。 Snape&Stewart（1996）尤為關注不同層面的跨部門合作，將社會融合政策方面的伙伴關系類型劃分為三類：一是推動型伙伴關系，管理長期的戰(zhàn)略政策問題；二是協(xié)調(diào)型伙伴關系，關注獲得一致共識的、優(yōu)先發(fā)展的政策的管理和執(zhí)行；三是執(zhí)行型伙伴關系，從實用角度出發(fā)，主要關注特定的、對彼此有利的項目，力圖識別關鍵目標，并注重如何實現(xiàn)這些目標。[10]Hutchinson&Campbell（1998）通過分析現(xiàn)存文獻中關于伙伴關系的定義，發(fā)現(xiàn)伙伴關系具有以下共性：為達成共識，伙伴關系形成一個多部門的利益聯(lián)盟；伙伴關系有著共同的目標和實現(xiàn)該目標的戰(zhàn)略；伙伴關系共擔風險，共享資源和技能；伙伴關系互利互惠，彼此協(xié)同。[11]

不同部門間伙伴關系的建立越來越重要，這些伙伴關系可以將不同類型的服務連接在一起，產(chǎn)生合作優(yōu)勢和協(xié)同效應。Miller（1999）以英格蘭地區(qū)的一個重建項目為例，指出合作的協(xié)同效應使得伙伴關系產(chǎn)生了一種附加價值和變革型的學習過程，可以促進信息共享和交流、避免重復工作和無效率、理解彼此工作任務和識別資源共享的機會。[12]但是，由于存在合作惰性和其他原因，這種協(xié)同效應的發(fā)揮往往受到多種因素的影響。Sanderson（1999）從社區(qū)參與度的角度提出，保證社區(qū)層面的利益相關者積極參加合作相關政策的討論及制定，并認真思考他們對結果達成的貢獻是非常重要的。[13]Nelson&Zadek（2000）對協(xié)同效應進行了深入研究，認為該效應的發(fā)揮取決于以下五個關鍵因素：一是背景，即伙伴關系產(chǎn)生的社會文化環(huán)境及關鍵驅動因素；二是目標，即伙伴關系一致性目標的達成及管理；三是參與者，即不同參與者的領導力特征、擁有的資源、潛在能力及勝任力；四是組織，即組織架構、規(guī)章制度（保證每個合作組織在角色和責任方面的確定性）、溝通交流和沖突解決機制；五是結果，即判定和評估結果，并根據(jù)結果進一步調(diào)整和改善伙伴關系。[14]Fenger&Kok（2001）提出共生互賴度，即對一個合作伙伴機構有利的結果在多大程度上也可以產(chǎn)生出對其他合作伙伴同樣有利的結果，是非常重要的。系統(tǒng)性地構建和強化這種“未來的影子”（the shadow of the future），有利于促進伙伴關系的運行和增強對當前利益的共享。[15]Rhodes等（2003）從運作方式行為導向和結果導向的不同價值考慮，認為有效的伙伴關系傾向于強調(diào)結果而不是僅強調(diào)行為活動過程，應當在強調(diào)結果數(shù)量的同時，注重結果的質量，密切關注對服務提供的管理，在固定和適當?shù)臅r間間隔內(nèi)對目標進行界定和評估。[16]McQuaid等（2005）認為，所有相關的員工都應該接受特定的實踐培訓，尤其是對于那些會與來自其他合作伙伴中的員工聯(lián)合開展工作的員工來說，通過培訓，他們可以在如何執(zhí)行工作方面發(fā)展出共同的語言、一致的理解和共識。[17]OECD（2008）、McQuaid（2000）認為，大量與理念相關的因素均會影響伙伴關系的發(fā)展和運行，例如公共部門和私人部門之間價值體系和道德倫理制度的差異。[18][19]

在社區(qū)醫(yī)療機構與社區(qū)養(yǎng)老機構的合作過程中，樸素式創(chuàng)新和伙伴關系理論同樣有其市場。伴隨我國失能、半失能等特殊老年群體養(yǎng)老需求的日益增長，醫(yī)療專業(yè)治療資源和養(yǎng)老照料服務資源供不應求，而社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構存在設備、床位閑置等資源浪費現(xiàn)象，真正利益共享的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合寥寥可數(shù)。通過借鑒樸素式創(chuàng)新方式和伙伴關系理論，我們可以從理念、目標和結果、環(huán)境支持、參與者合作、社區(qū)參與四個維度建立如下合作分析框架 （見圖一）。具體而言，參與者指社區(qū)衛(wèi)生服務中心和養(yǎng)老機構，二者展開合作需建立可持續(xù)性的內(nèi)部合作機制，包括知識轉移機制、信任管理機制和非貨幣性的獎勵懲罰機制；環(huán)境支持指為參與者合作提供有利的社會文化環(huán)境和驅動力量，包括相關配套法規(guī)的制定、資金的投入、全國性的宣傳等；社區(qū)參與指社區(qū)層面的利益相關者積極參與，充分發(fā)揮“消費者—生產(chǎn)者”功能，與政府、參與者合作建立多部門利益聯(lián)盟，相應建立共同生產(chǎn)和監(jiān)督機制，在合作理念、目標、結果評估上達成一致性意見，共同保證合作的可持續(xù)性發(fā)展。

三、社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構的合作模式及機制

（一）合作模式：“獨立+相連”與“改造+補充”

目前社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合普遍出現(xiàn)的形式是社區(qū)養(yǎng)老機構盲目添置醫(yī)療設備或社區(qū)衛(wèi)生服務中心增加養(yǎng)老照料功能，然而實際效果與最初設想相悖，各機構一定程度弱化了原有功能，同時新功能由于不被認可而造成新設資源浪費現(xiàn)象。例如，醫(yī)務人員原來在醫(yī)療機構開展的診療護理活動因院感質控、設備等條件限制無法在養(yǎng)老機構全部開展，新增醫(yī)療設備成為擺設；養(yǎng)老機構內(nèi)的醫(yī)療行為尚存在合法性和專業(yè)性認可的問題等。因此，社區(qū)可以借鑒樸素式創(chuàng)新理念，挖掘二者的現(xiàn)有資源和最大化發(fā)揮各自專業(yè)性功能優(yōu)勢，采取節(jié)約、靈活、最小化成本的方式推動社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構的合作。具體而言，可考慮以下兩種合作模式：

圖一 合作分析框架

1．“獨立+相連”模式

我國社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構緊鄰，這在空間上為二者合作提供了巨大便利和優(yōu)勢，社區(qū)衛(wèi)生服務中心可以較為方便地為養(yǎng)老機構的入住老人提供日常體檢保健、常見病診治、急癥速救等醫(yī)療服務，養(yǎng)老機構也可以便捷地接收需要后續(xù)專業(yè)護理的老人，給予老人細心調(diào)養(yǎng)等。因此，針對地理位置臨近情況，可以考慮在二者之間建立“獨立+相連”的合作模式。

“獨立+相連”中的“獨立”是就二者專業(yè)性的功能而言，社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構保持彼此優(yōu)勢獨立，并努力將其提升和改善。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心要根據(jù)社區(qū)居民健康狀況不斷更新藥品目錄和引進先進的醫(yī)療技術設備，加強醫(yī)療技術和診治水平的培訓等；養(yǎng)老機構則要更加注重其服務短板——專業(yè)護理的培訓和改善，提升專業(yè)性和科學性，努力朝向專業(yè)化、品牌化、連鎖化方向發(fā)展。二者均應該致力于提升自我功能，獲取社區(qū)居民的認可度和信任感。“相連”是針對二者功能的合作而言，為滿足老年人放心享受診治—康復—長期護理的連續(xù)服務，可以嘗試在二者之間搭建便捷通道，例如樓與樓之間建立空中走廊，樓層之間建立空中通道等。二者空間上的直接相連，進一步保證了老年人在醫(yī)療室與護理室之間的快速轉移。社區(qū)衛(wèi)生服務中心內(nèi)急癥得到控制或慢病需要調(diào)養(yǎng)的老年人可以很方便地進入鄰近養(yǎng)老機構接受后續(xù)的康復、調(diào)養(yǎng)護理；養(yǎng)老機構內(nèi)突發(fā)急癥或需要醫(yī)療診治的老年人也可以在“急救黃金10分鐘”的時間內(nèi)快速送入病房診治，大大縮短二者功能相結合的時間，且最大化實現(xiàn)了各機構原有功能的發(fā)揮，實現(xiàn)樸素創(chuàng)新。

2．“改造+補充”模式

社區(qū)中除社區(qū)衛(wèi)生服務中心緊鄰養(yǎng)老機構外，還存在二者距離相對較遠的情況。二者的空間距離障礙無法通過建立走廊使其快速做到功能相連，養(yǎng)老機構內(nèi)突發(fā)急癥的老年人則面臨不能獲得快速診治的風險。因此，針對此種地理位置相隔較遠的情況，可以考慮“改造+補充”的合作模式。“改造+補充”中的“改造”指養(yǎng)老機構需要根據(jù)社區(qū)當?shù)乩夏耆说纳眢w健康狀況，如可能會患有的急性疾病，常見易突發(fā)的腦血管疾病等，有針對性地購置急癥救治醫(yī)療設備，培訓急癥救治醫(yī)療技術，進行有限度的自我改造和升級，以保證老年人送往最近社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心的途程中，病情可以得到一定的控制，疾病救治的時間得到延長。而“補充”指非時間緊急的情況下，養(yǎng)老機構做好社區(qū)衛(wèi)生服務中心的補充功能——專業(yè)護理，社區(qū)衛(wèi)生服務中心同時做好養(yǎng)老機構的補充功能——基本健康管理、常見病診治等，實現(xiàn)老年人養(yǎng)老服務的醫(yī)養(yǎng)結合。

由于社區(qū)衛(wèi)生服務中心屬于按國家醫(yī)改規(guī)劃而建設的基層醫(yī)療機構，主要任務是負責附近居民常見病、多發(fā)病診治和預防保健，因此針對專科疾病、疑難雜癥等重病仍需二、三級醫(yī)院的遠程服務，從而使得社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合達成社區(qū)老年人小病不出社區(qū)、大病不誤診、急癥及時救和慢病細心醫(yī)，而慢病細心醫(yī)更多依靠養(yǎng)老機構的專業(yè)護理，大病不誤診則需要建設社區(qū)衛(wèi)生服務中心與上級醫(yī)療機構的遠程診治網(wǎng)絡。

（二）合作機制：共力協(xié)同達成共同目標

社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構合作模式的順利實踐需要相配套的合作機制以提供制度保障，具體而言，合作機制包括六個方面。

1.外部支持機制

目前，我國社區(qū)衛(wèi)生服務中心設備簡陋，藥品不全，專業(yè)訓練全科醫(yī)務人員較為貧乏，社區(qū)老人對其醫(yī)療技術不放心，認為其專業(yè)性不強，造成社區(qū)衛(wèi)生服務中心門可羅雀。與此相對應的是，社區(qū)養(yǎng)老機構的服務存在供給結構失衡現(xiàn)象，機構入住者多為失能、半失能等生活不能自理的老人，相比日常生活、文娛，他們的關鍵需求是專業(yè)護理，然而大多數(shù)養(yǎng)老機構因自身發(fā)展能力有限往往不愿接收生活不能自理的老人，定位于基本的日常生活文娛服務。無論哪種合作模式，均需要社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構的自身實力足夠強，才可以在此基礎上促進雙方的合作。另外，養(yǎng)老機構要提供醫(yī)療服務無論在軟件還是硬件有較為嚴格的約束條件，被納入醫(yī)保定點的條件則更為嚴苛，這對于一些養(yǎng)老機構形成了規(guī)模和資本上的壁壘，收費偏高，不利于“改造+補充”醫(yī)養(yǎng)合作模式的建立。因此，需要建立促進社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構合作的外部支持機制。

外部支持機制具體包括以下方面：一是完善二者合作支持政策的制定，為二者合作的開展提供具體指導規(guī)范和支持。例如，完善專業(yè)診療團隊進入基層的人才流動機制，支持 “互聯(lián)網(wǎng)+”的遠程診治網(wǎng)絡建設，降低養(yǎng)老機構醫(yī)保報銷進入的門檻條件等。二是保證一定的財政投入，通過財政手段直接列支、稅收優(yōu)惠或彩票收入等其他途徑，為養(yǎng)老機構護理功能提升、醫(yī)療技術設備配置等提供資金支持，為社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療水平和技術能力的提升提供配套資金，推動實施社區(qū)衛(wèi)生服務中心提升工程等，如加大對先進醫(yī)療設備引進的補貼。三是開展全國宣教活動，鼓勵和科學引導社區(qū)居民優(yōu)先于社區(qū)基層醫(yī)療機構就診，提高社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心的美譽度和社會信任度。

2.知識轉移機制

目前，我國社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構的合作局限于社區(qū)衛(wèi)生服務中心派遣醫(yī)療服務人員為養(yǎng)老機構入住人員提供24小時的巡診服務、健康宣教、定期體檢及送藥服務等，屬于單向性的知識流入，無法保證社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構間知識的交流和轉移，從而促進共同的理解和進步。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構合作需要建立內(nèi)部合作的知識轉移機制。

知識轉移機制需要社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構的服務運營模式由過去的“被動、獨立、固定”轉為“主動、合作、移動”。 “被動、獨立、固定”指養(yǎng)老機構或社區(qū)衛(wèi)生服務中心被動等待對方知識的強力灌輸，各自獨立和漠不關心，雙方合作被動、消極，不利于長期合作的開展。而“主動、合作、移動”指雙方分別建立流動服務團隊，如全科診療團隊、專業(yè)護理團隊，定期進入合作伙伴內(nèi)部開展本專業(yè)職能基本知識的宣傳和案例講解，促進對彼此工作的理解，改善合作者對雙方合作持有的態(tài)度，從而更好保障雙方合作的持續(xù)性運行。[20]

3.結果評估機制

我國社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構建立的合作關系根據(jù)其機構屬性屬于公私伙伴關系，進一步分析其所屬的組織層面關系，其更偏向于執(zhí)行型伙伴關系，重點關注合作項目目標的執(zhí)行效果，即是否可以保證社區(qū)老年人享受醫(yī)療診治與養(yǎng)老照護緊密縫合的一站式系統(tǒng)服務，做到有病及時診治，診治之余則細心照護和康復。皮亞杰曾在《結構主義》中談到，有機體認知過程的中介并不是知覺或概念，而是可塑性要大得多的活動本身，特別強調(diào)主體只有作用于客體，才能認識客體，而認識客體就要求客體與主體之間不可分割的相互作用。[21]因此，社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構有效、可持續(xù)性的合作需要建立在對二者合作結果的有效評估及不斷改善的基礎之上，它是一個動態(tài)調(diào)整的過程。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構合作需要建立動態(tài)的結果評估機制。

結果評估機制應當秉持以人為本的服務理念，以小病不出社區(qū)、大病不誤診、急癥及時救、慢病細心醫(yī)為最終目標，且各自朝向自己所應有的目標努力，最后根據(jù)各自目標的實際完成情況，以及社區(qū)全體共同商議制定的項目服務質量評價指標體系，對特定老年服務群體的服務效果進行科學評價，并制定出下一步的改進計劃，社區(qū)利益相關者共同定期對目標進行界定和評估。

4.信任管理機制

社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構合作積極性不高的另一原因可能是雙方對彼此的不信任，基于對彼此過去業(yè)績、行為和聲譽的了解，不愿意為對方承擔一定的風險，認為現(xiàn)實目標難以通過合作達到，對未來合作不抱有太多的期望。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構合作需要建立信任管理機制。信任建立圈如圖二所示。

信任管理機制需要雙方首先對彼此擁有足夠的信任。社區(qū)衛(wèi)生服務中心和養(yǎng)老機構需要在社區(qū)進行自我宣傳，提升自我實力，獲得社區(qū)居民的贊譽和良好口碑，為雙方合作信任的建立奠定基礎。其次，加強信任態(tài)度，為更宏大的合作積蓄力量。社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構在對彼此擁有初步的信任后，應及時探討合作，共同高效地完成現(xiàn)實“小目標”，達到雙方真正的利益共享，進而強化彼此的信任態(tài)度，便于展開進一步的大型合作。

5.非貨幣型獎懲機制

道格拉斯·諾斯的路徑依賴理論告訴我們，初始制度安排會影響制度變遷，文化滲透會影響社會心理行為模式，因此應提供制度變遷的連續(xù)性。可知，社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構合作存在原有服務提供制度路徑依賴及合作惰性，從而導致合作積極性不高。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構的可持續(xù)合作需要建立非貨幣型獎懲機制。

圖二 信任建立圈的建立過程

過去組織管理中運用的獎懲制度大多是貨幣性的，這導致個體對經(jīng)濟價值比較敏感，而忽略了一些社會性的獎勵，如認可或榮譽的價值等。由于非貨幣型獎懲制度更容易激發(fā)個人的內(nèi)部動機進行合作，更容易引起人們對不合作行為的道德情緒體驗，因此建立非貨幣型獎懲機制將更有利于維持長期的合作行為。諸多實證研究可以支持以上的觀點。Maki,Hoffman,Berk(1978)進行了一項關于保護社區(qū)水資源的實證研究，通過當?shù)貓蠹埧浅隽嗽谟盟矫孀罟?jié)省和最浪費的人的名字，在媒體曝光后，發(fā)現(xiàn)當?shù)厮Y源的浪費率急劇下降。[22]Freedman,Fraser(1966)進行的另一項經(jīng)典研究，即探討社區(qū)中居民的公民順從行為，研究結果表明，對成為一個好公民的內(nèi)部認可是驅使人們參與公民行為的重要推動力。以上表明，居民的名譽感發(fā)揮了重要作用，有效地促進了個人的合作行為。[23]Chen等（2009）也發(fā)現(xiàn)，如果團隊領導在社會困境中進行道德呼吁，就會促進并且長期維持團隊成員高水平的合作行為，因為道德呼吁提高了團隊成員間的信任感。[24]因此，社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構及社區(qū)居民應嘗試探討和共同制定一項內(nèi)部合作的非貨幣性的獎勵懲罰機制，一方面增加自身的美譽度和社會認可度，從而贏得社區(qū)居民的更多信任感，另一方面促進二者的可持續(xù)性合作。

6.共同生產(chǎn)和監(jiān)督機制

目前，我國醫(yī)養(yǎng)結合管理上存在的最大問題是“多龍治水”。地方開始積極探索和實踐醫(yī)療與養(yǎng)老服務的結合，但原有的管理部門尚未進行整合，從而導致合力不足。社區(qū)養(yǎng)老機構一般由當?shù)孛裾块T負責審批管理，但養(yǎng)老機構要設置醫(yī)務室則需要當?shù)匦l(wèi)生局的審批和認定，服務過程中如涉及醫(yī)保資金使用報銷則需要本地社會保障局的參與和監(jiān)督。根據(jù)奧爾森集體行動的邏輯可知，監(jiān)督主體的多元化和職責分工不明確，不同部門之間缺乏溝通和協(xié)作，管理過程中存在職能交叉和矛盾，很可能導致不同主體之間相互扯皮、相互推諉，爭利避害，浪費人力和物力。吉登斯指出，社區(qū)不僅意味著重新找回已經(jīng)失去的地方團結形式，它還是一種促進街道、城鎮(zhèn)和更大范圍的地方區(qū)域的社會和物質復蘇的可行辦法。埃弗斯（Evers）提出“參與主義”，鼓勵福利服務用戶的現(xiàn)場參與，重視不同利益相關者的作用，并要求用戶成為合作生產(chǎn)者。因此，以社區(qū)為平臺，由社區(qū)內(nèi)各方力量共同參與，建立共同生產(chǎn)和監(jiān)督機制具有重要作用。

共同生產(chǎn)和監(jiān)督機制可以考慮在社區(qū)服務中心，充分利用當?shù)噩F(xiàn)有資源，建立綜合性的合作監(jiān)督管理部門，鼓勵社區(qū)居民的廣泛參與，制定各方均認可的合作理念、戰(zhàn)略及目標，并實施公眾廣泛性監(jiān)督。設立的專業(yè)合作部門應為二者合作提供醫(yī)療和照護相關服務審批、認定、報銷等一站式服務，縮短和簡化辦公流程及程序；為二者合作的開展提供支持、協(xié)調(diào)、溝通平臺，促進雙方及時解決沖突和交流經(jīng)驗。

[1]李釹鈴 葉先寶：《構建社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結合”的養(yǎng)老模式》，《行政與法》2016 年第 4 期，第 42～47 頁

[2]陳燦興等：《探討社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老院醫(yī)養(yǎng)結合模式的優(yōu)勢》，《中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)》2016年第21期，第193～195頁

[3]陳剛等：《社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合的實踐探討》，《中國社區(qū)醫(yī)師》2016年第28期，第190～191頁

[4]何婉紅 黃鳴峰等：《光明社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務模式實踐的探索》，《上海醫(yī)藥》2016年第8期，第 41～43頁

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The Cooperation Model of Community Health,Environmental Support and Pension Institutions

Tong Chunfen Wang Shanshan

Medical and specialized care resources are in short supply as a result of the growing demand for the elderly’s special needs,while widespread waste of resources exist in many community health service centers and pension institutions.There are still some limitations in the previous studies on the cooperation of community health service centers and pension institutions， such as the lack of theory，since we have done many relative studies in 2013.Based on the theory of simple innovation and partnership,try to construct a framework of cooperation including four dimensions:idea,goal and result,environmental support,participant cooperation and community participation.Moreover，recommend the cooperation modes of “independent+connected” and “transformation+complement”as well as the cooperation mechanisms including the external support mechanism,the trust management mechanism,the knowledge transfer mechanism,the result evaluation mechanism,the joint production and supervision mechanism and the non-monetary rewards and punishment mechanism.

community medical support， community construction， pension industry development

中國海洋大學法政學院 山東青島 266100

*該標題為《重慶社會科學》編輯部改定標題，作者原標題為《社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構的合作模式及機制——以樸素式創(chuàng)新和伙伴關系理論為視角》。