在神經內科采用持續質量改進模式進行電子護理文書質量管理的效果分析

劉紅萍

（香港大學深圳醫院神經內科，廣東 深圳 518000）

在神經內科采用持續質量改進模式進行電子護理文書質量管理的效果分析

劉紅萍

（香港大學深圳醫院神經內科，廣東 深圳 518000）

目的：探討在神經內科采用持續質量改進(CQI)模式進行電子護理文書質量管理的臨床效果。方法：將香港大學深圳醫院在采用CQI模式進行電子護理文書質量管理前（2016年3月1日至3月30日）神經內科護理人員書寫的54份電子護理文書及進行管理后（2016年7月1日至7月30日）神經內科護理人員書寫的66份電子護理文書作為研究對象。香港大學深圳醫院神經內科在2016年4月份成立 CQI小組，并采用CQI模式進行電子護理文書質量管理。在該科采用CQI模式進行電子護理文書質量管理前及管理后4個月，采用該科自制的調查問卷對該科護理人員應用CQI工具的能力、進行科研寫作的能力、進行評判性思考的能力、工作責任感、書寫電子護理文書的水平、進行工作質量改進的意識、解決問題的能力進行評分。在采用CQI模式進行電子護理文書質量管理后，對該科護理人員書寫的66份電子護理文書行審核，計算其書寫電子護理文書的不準確率。結果：與采用CQI模式進行電子護理文書質量管理前相比，在采用CQI模式進行電子護理文書質量管理后該科護理人員書寫電子護理文書的不準確率較低，差異有統計學意義（χ2=12.12，P＜0.01）。在采用CQI模式進行電子護理文書質量管理后，該科護理人員應用CQI工具的能力、進行科研寫作的能力、進行評判性思考的能力、工作責任感、書寫電子護理文書的水平、進行工作質量改進的意識、解決問題能力的評分及職業素質的平均分均明顯提高。結論：在神經內科采用CQI模式進行電子護理文書質量管理可顯著提高該科護理人員書寫電子護理文書的準確率及其綜合職業素質。

CQI；電子護理文書；準確率

護理文書是指護士在臨床護理工作中使用的文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者的護理問題及解決患者護理問題時執行醫囑或實施護理行為的書面記錄。采用持續質量改進 ( continuous quality improvement，CQI)的模式進行護理文書質量管理，可對護理文書中存在的問題進行調查和原因分析，將發現的問題反饋給護理人員，進而制定并實施整改措施。研究發現，采用該模式進行護理文書質量管理可強化各層級護理人員，尤其是護理工作管理者為患者實施優質護理服務的意識，促使其積極地提高書寫護理文書的質量[1]。另一項研究成果證實，采用CQI模式進行護理文書質量管理可找到導致護理文書質量問題的原因，大幅度地提高書寫護理文書的準確率及書寫病歷的質量[2]。本次研究主要分析采用CQI模式進行電子護理文書質量管理在提高神經內科書寫電子護理文書準確率中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究的對象為香港大學深圳醫院在采用CQI模式進行電子護理文書質量管理前（2016年3月1日至3月30日）神經內科護理人員書寫的54份電子護理文書及管理后（2016年7月1日至7月30日）神經內科護理人員書寫的66份電子護理文書。這些電子護理文書均為神經內科患者的電子病歷。

1.2 方法

1.2.1 成立CQI小組 我院神經內科在2016年4月份成立CQI小組，小組成員共有7名，包括1名組長、5名組員及1名協調員。其中的組長和協調員均通過自薦及推薦相結合的方式設立。在這7人中，有主管護師4名，護師3名。

1.2.2 選定主題 采用在微信平臺交流、開晨會等方式調查統計電子護理文書中存在的問題。在科室例會上采用頭腦風暴法列出5個主題。對這些主題是否符合相關政策、是否具有可行性、是否具有迫切性、是否適用于本次活動進行分析和評估，初步確定CQI小組進行工作質量管理的目標為提高書寫護理文書的準確率。在對2016年第1季度神經內科的護理文書進行檢查后發現，電子護理文書是該科中存在問題最多的護理文書。在上報護理部及質量認證辦公室進行審批后，最終將CQI小組進行本次活動的主題設定為“提高書寫電子護理文書的準確率”。

1.2.3 找出要因 參照《臨床護理文書書寫規范》中相關的標準對2016年3月1日至2016年3月30日我科54份電子護理文書（電子住院病歷及出院病歷）進行書寫質量審核，將發現的問題記錄在《病歷質控本》中。經統計，這些電子護理文書的書寫準確率為87.4%。將這些電子護理文書中存在的問題歸納為護士因素、管理因素、環境因素、方法因素，并進行要因分析，進而繪制魚骨圖。魚骨圖顯示，導致書寫電子護理文書不準確的具體原因如下：1）護士因素，包括對我科采用的港式護理評估體系不熟悉、臨床工作經驗不足、未掌握電子護理文書的書寫標準、法律意識淡薄、責任心不強、缺乏敬業精神、馬虎大意等。2）管理因素，包括護理科與IT部門缺乏有效的溝通、對護理文書的監管力度不夠、考核機制不健全、未使用電子護理文書的書寫模板等。3）環境因素，包括受到的環境干擾較多、電子護理文書的書寫系統中缺少提醒功能、未使用護理文書的書寫思維導圖等。4）方法因素，包括護護、醫護之間缺乏溝通、電子護理文書中相關內容的記錄不及時、未按規范的流程書寫電子護理文書等。詳情見圖1。

圖1 導致書寫電子護理文書不準確的原因

1.2.4 提高電子護理文書書寫質量的對策 為了提高電子護理文書的書寫質量，保證不合格的電子護理文書不出科、不入病案室，本小組結合本科室的情況，制定并實施以下的對策：1）在我科每周1～周5的晨會上有計劃地組織護士學習對患者的病情進行專科評估和全院共性評估的方法。組織護理人員參加醫護一體化查房、護理查房（由護士長及護理組長帶領護理人員查房），以便動態地掌握患者的情況，進而提高其電子護理文書的書寫質量。2）應用思維導圖指引護理人員書寫電子護理文書。3）讓護理人員加強醫護、護患之間的溝通，全面地掌握患者病情的變化情況。完善電子護理文書的書寫模板，讓護理人員遵照標準的模板書寫電子護理文書。4）在科內建立獎懲機制，每月由電子護理文書質控員對科內電子護理文書的書寫質量進行考核，并公布考核結果及相關的排名，對書寫電子護理文書優秀者進行表揚和獎勵。5）構建科內電子護理文書的質控體系。由護士長每周檢查科內電子護理文書的書寫質量，并將檢查的結果寫在病歷質控本上，讓書寫此類文書不準確的護士了解相關的問題[3]。在科內的微信平臺上將較突出、較典型的電子文書書寫問題進行拍照和反饋。6）將護理工作涉及的法律納入到對新入職護理人員及規培生進行培訓的計劃中。在科室例會上，由護士長帶領科內的護理人員一起學習與書寫電子護理文書相關的法律法規。7）在科室內建立電子護理文書書寫質量的自查及互查制度。鼓勵護士拿出存在問題的電子護理文書與科內人員一起進行分析與學習。

1.3 觀察指標

在我科采用CQI模式進行電子護理文書質量管理前及進行管理后，采用我科自制的調查問卷對我科護理人員應用CQI工具的能力、進行科研寫作的能力、進行評判性思考的能力、工作責任感、書寫電子護理文書的水平、進行工作質量改進的意識、解決問題的能力進行評分（每項的評分為1～5分），并計算上述7項的平均分。在采用CQI模式進行電子護理文書質量管理4個月后，對2016年7月1日至2016年7月30日神經內科護理人員書寫的66份電子護理文書進行審核，統計分析其書寫的不準確率。

1.4 統計學處理

采用最新的統計軟件對本研究中的數據進行分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 開展本次質量管理工作前后我科護理人員書寫電子護理文書不準確率的比較

與采用CQI模式進行電子護理文書質量管理前相比，在采用該模式進行電子護理文書質量管理后，我科護理人員寫電子護理文書的不準確率較低，差異有統計學意義（χ2=12.12，P＜0.01）。詳情見表1。

表1 開展本次質量管理工作前后神經內科護理人員書寫電子護理文書準確率的比較

2.2 開展本次質量管理工作前后護理人員相關職業素質評分的比較

在采用CQI模式進行電子護理文書質量管理后，神經內科護理人員應用CQI工具的能力、進行科研寫作的能力、進行評判性思考的能力、工作責任感、書寫電子護理文書的水平、進行工作質量改進的意識、解決問題能力的評分及其職業素質的平均分均有所提高。詳情見表2。

表2 開展本次質量管理工作前后護理人員相關職業素質評分的比較（分）

3 討論

在護理工作中，我們應通過自查、互查、與IT部門合作完善電子護理文書的導入系統及相關的提醒功能等方法，不斷提高書寫電子護理文書的準確性，以提高護理團隊的合作效率，減少醫療糾紛的發生，節約醫療成本。CQI是一種通過分析突出問題找到原因，制定切實可行的方案，進而解決相關問題的質控模式[4]。在本研究中，我科CQI小組的組員使用甘特圖擬定計劃，使用柏拉圖查找原因，進而擬定和推行提高電子護理文書質量的對策，取得了理想的效果，培養了護理人員分析和解決問題的能力，增強了其專科知識、電腦知識[5]、團隊合作意識及法律意識，保障了臨床護理記錄的完整性、及時性、一致性及延續性。

本研究的結果顯示，在神經內科采用CQI模式進行電子護理文書質量管理可顯著提高該科護理人員書寫電子護理文書的準確率及其綜合職業素質。

[1] 李繼平.護理管理學[M].北京:人民衛生出版社，2010: 181-182.

[2] 陳莉萍，馮月文. 持續質量改進在護理文書質量控制中的應用[J]解放軍護理雜志，2011(24): 70-72.

[3] 黃璐，熊永芳，朱立珍，等.開展品管圈活動提高 NICU護理卡書寫質量 [J].護理學雜志 ，2011，26(7)：55-56.

[4] 劉朝霞，高瓊等護理質控網絡化管理的實施[J]護理學雜志，2013，28（1）：69-70.

[5] 朱海英，護理文書質控中實施層級管理的效果分析[J]，中醫藥管理雜志 2015，23（8）:161-163.

R47

B

2095-7629-（2017）10-0148-03

劉紅萍，主管護師，本科學歷，研究方向：神經內外科的臨床護理。郵箱：1093584604@qq.com