梗阻性黃疸梗阻解除后黃疸加重的原因分析

江志沅 王三貴 鄧莫根 王海峰

廣東省東莞市南城醫(yī)院,廣東東莞 523071

梗阻性黃疸梗阻解除后黃疸加重的原因分析

江志沅 王三貴 鄧莫根 王海峰

廣東省東莞市南城醫(yī)院,廣東東莞 523071

目的分析我院53例梗阻性黃疸患者經(jīng)手術(shù)解除梗阻后黃疸加重原因,探討該類患者診治方法.方法回顧性分析2008年1月～2016年6月本院53例膽道梗阻患者術(shù)后非手術(shù)創(chuàng)傷性所致黃疸的病例資料.結(jié)果術(shù)后膽汁多次培養(yǎng)為大腸埃希菌和革蘭陰性菌感染6例;53例術(shù)前總膽紅素36～319μmol/L (參考范圍15～25μmol/L),結(jié)合膽紅素34～203μmol/L,術(shù)前黃疸平均時間4周;術(shù)中操作欠妥3例;手術(shù)時間在4h以上者15例;術(shù)中失血過量,血壓低、缺氧及休克21例;輸注庫存血3例;5例術(shù)中膽道鏡注水壓超過470mmH2O;53例均于術(shù)后第1～2天發(fā)現(xiàn)黃疸血清總膽紅素70～332μmol/L.術(shù)后黃疸高峰持續(xù)時間平均為3周,最短為術(shù)后2周,最長達術(shù)后半年之久.最早出現(xiàn)黃疸消退的病例為9天.53例患者均予保守后痊愈出院,無因黃疸引起的房性早博、腎功能障礙、出血傾向及急性胃病變等并發(fā)癥,隨訪1年正常.結(jié)論膽道術(shù)后黃疸是較常見的并發(fā)癥,非手術(shù)創(chuàng)傷性黃疸是其中之一,有多種因素,需仔細查找原因,通過非手術(shù)方法治療,避免過度剖腹手術(shù)探查.

非手術(shù)創(chuàng)傷性黃疸;膽道手術(shù);木后黃疽

黃疸是肝膽方面疾病的一個重要癥狀及體佂,膽道梗阻病人出現(xiàn)黃疸在手術(shù)去除梗阻后血清膽紅素逐漸降低而恢復(fù)正常水平,這在臨床工作中以及動物實驗中已得證實[1],膽道梗阻解除術(shù)后黃疸不減退或原無黃疸出現(xiàn)黃疸且逐漸加重的病例在臨床上也不少見,有報道達20%[2],究其原因,相關(guān)因素很多.排除常見的手術(shù)創(chuàng)傷性因素外,有一部分是非手術(shù)創(chuàng)傷性黃疸.本文對我院近幾年出現(xiàn)術(shù)后非手術(shù)創(chuàng)傷性黃疸的53例病例回顧分析,并就常見因素進行討論.

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2008年1月～2016年6月作者收集本醫(yī)院53例膽道術(shù)后非手術(shù)創(chuàng)傷黃疸的患者,年齡40～75歲,平均年齡55歲,男22例,女31例.來診時有右上腹及劍突下疼痛或絞痛36例,有寒顫、高熱者27例,出現(xiàn)嘔吐15例,53例均有中到重度黃疸.所有患者術(shù)前經(jīng)CT增強檢查及彩超診斷為肝內(nèi)膽管及肝外膽管結(jié)石,有的為充填性鑄形結(jié)石;其中24例伴有膽囊結(jié)石,先天性膽總管囊腫并結(jié)石6例,膽囊結(jié)石伴膽總管狹窄3例.

表1 各因素分布情況

1.2 手術(shù)方式

行急診膽道手術(shù)或擇期膽道手術(shù);術(shù)中術(shù)式:膽總管空腸吻合術(shù)18例,T管引流術(shù)17例,先天性膽總管囊腫切除+肝膽管空腸吻合術(shù)6例,肝葉切除+膽管空腸吻合術(shù)6例,左肝外葉切除十T管引流術(shù)3例,肝葉切除3例.分析各患者術(shù)前感染、梗阻時長、術(shù)中病情、操作、輸血情況.

1.3 診斷

本文中,筆者將膽道術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)肉眼黃疸、黃疸不退及黃疸加深,并通過CT、B超、經(jīng)瘺管膽道鏡、造影及實驗室檢查等手段排除膽管引流不暢(血塊堵塞、吻合口狹窄)、膽道損傷與膽管結(jié)石殘留、肝血管損傷、病毒性肝炎等因素后,診斷為非手術(shù)創(chuàng)傷性黃疸.

1.4 治療

明確排除梗阻后,給予利膽、護肝及營養(yǎng)支持治療,治療期間注意少見原因(如全胃腸外營養(yǎng)等)對肝細胞的損傷,同時避免肝的負擔過重.因熊去氧膽酸能增強膽汁瘀積肝細胞的分泌能力,并可降低肝細胞中及血液內(nèi)源性疏水膽酸濃度,從而達到抗膽汁淤積的作用,對于細胞膜和細胞器上的毒性膽酸分子它也競爭性地取代,最大限度減少毒性膽酸對肝細胞和膽管細胞的損傷,有利于肝細胞對膽汁酸和膽紅素的處理及膽汁排泄;我們在治療過程中常規(guī)使用;并聯(lián)合異甘草酸鎂、中草藥及糖皮質(zhì)激素治療取得良好療效.

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計資料,計數(shù)百分數(shù)表示,采用χ2檢驗,Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義.

2 結(jié)果

2.1 各因素分布情況

見表1.

2.2 術(shù)后黃疸

53例均于術(shù)后第1～2天發(fā)現(xiàn)黃疸在原基礎(chǔ)上逐漸加深,患者血清總膽紅素最低值在70μmol/L以上,最高者332μmol/L以上,結(jié)合膽紅素36～210μmol/L.術(shù)后黃疸高峰持續(xù)時間平均為3周,最短為術(shù)后2周,最長達術(shù)后半年之久.最早出現(xiàn)黃疸消退的病例為9d.

2.3 治療轉(zhuǎn)歸

本組患者均予保守后痊愈出院,無因黃疸引起的房性早博、腎功能障礙、出血傾向及急性胃病變等并發(fā)癥,隨訪1年正常.

3 討論

梗阻性黃疸的患者在解除膽道狹窄及梗阻、去除病灶、恢復(fù)和建立通暢引流膽汁術(shù)后,黃疸大多能順利消退,但部分患者仍有黃疸繼續(xù)加重或持續(xù)不退,而且還在相當長的時間內(nèi)存在,有極個別患者也因此再次剖腹探查,更有甚者失去生命,給患者及其家庭帶來不必要經(jīng)濟負擔和痛苦.因此,為方便治療與避免誤判, 正確認識術(shù)后黃疸,有重要的臨床意義.筆者認為非手術(shù)創(chuàng)傷性黃疸主要與下列因素有關(guān):(1)膽道感染引起的術(shù)后黃疸:除了細菌的直接損傷外,細菌內(nèi)毒素損傷肝細胞的排泌功能更為突出[3];有關(guān)文獻報道[4]用腸道細菌內(nèi)毒素對大白鼠肝臟灌注,發(fā)現(xiàn)內(nèi)毒素可損害毛細膽管分泌膽鹽和肝細胞攝取膽紅素,還誘使炎性介質(zhì)對肝細胞微循環(huán)破壞,造成肝細胞微循環(huán)障礙.內(nèi)毒素還使微血栓在肝竇內(nèi)形成, 使肝小葉間血管阻力升高引起門靜脈的壓力升高[5].內(nèi)毒素還可刺激組織和血液釋放縮血管物質(zhì)升高門靜脈壓[6].本組資料顯示膽道術(shù)后炎癥加重引起黃疸上升,術(shù)后經(jīng)護肝、抗炎、中藥綜合治療而愈, 其中6例術(shù)后膽汁多次培養(yǎng)出大腸埃希菌和革蘭陰性桿菌,占11.3%.(2)瘀膽所致的術(shù)后黃疸:持續(xù)瘀膽的患者或多或少有肝細胞損害乃至肝細胞壞死,并可出現(xiàn)肝纖維化.梗阻性黃疸時膽汁酸的細胞毒作用可使肝細胞能量耗竭,膽鹽對肝細胞線粒體的直接損傷是造肝毒性重要機制[7],瘀疸時間越長肝細胞壞死的越多,自然黃疸越重.本組53例平均術(shù)前黃疸時間4周,也提示長期膽道梗阻對肝細胞的損傷是梗阻性黃疸患者術(shù)后黃疸加重的重要病理生理基礎(chǔ).(3)術(shù)中機械性損傷致術(shù)后黃疸:對于原發(fā)性硬化性膽管炎、膽道結(jié)石多次手術(shù)合并膽道狹窄或急性梗阻性化膿性膽管炎的患者,在術(shù)中反復(fù)用膽道探子強行擴張、多次往返盲目鉗夾取石、探查加壓沖洗,對膽管壁擠壓和摩擦造成充血、水腫,而且易將帶菌的膽汁因壓力因素返流入血造成菌血癥,在原有大腸埃希菌和革蘭陰性桿菌感染產(chǎn)生的內(nèi)毒素基礎(chǔ)上炎癥加重或感染逆向擴散,導(dǎo)致肝功能受損,黃疸加重.本組有3例術(shù)中反復(fù)探查、取石、造影致術(shù)后黃疸,占5.7%.(4)術(shù)中耗時長、失血、低血壓、缺氧、休克所致的術(shù)后黃疸:由于膽道梗阻時間長,感染往往較重,組織水腫,手術(shù)難度明顯增加,不可避免造成手術(shù)耗時長,且存在肝細胞損傷及纖維化所致流經(jīng)肝的總血流量減少,使肝功能及肝儲備功能明顯下降,凝血功能降低致滲血面廣,術(shù)中自然易出現(xiàn)失血過量,使術(shù)中血壓低、缺氧及休克,抗休克后可出現(xiàn)缺血再灌注損傷,并產(chǎn)生大量氧自由基, 使得線粒體氧化和抗氧化平衡機制失衡[8-10]加上全麻藥物的毒副作用,更加劇肝細胞損傷,黃疸加重更易出現(xiàn).本組資料手術(shù)時間在4h以上者15例,占28.3%;術(shù)中失血過量,血壓低、缺氧及休克21例,占39.6%;跟以上所述情況相符.(5)輸注庫存血液:庫存血的一氧化氮被消耗,減弱了庫存血的低氧性舒張血管活性,輸注庫存超2周的紅細胞后24小時就會有10%～15%發(fā)生溶血[11]庫存血本身可能有破壞的紅細胞,加上患者本人積血吸收,對于該患者來來說也是不小的負荷.還有移植物抗宿主反應(yīng),也是不容忽視的一個因素,嚴重時可導(dǎo)致肝功能異常或衰竭.尤其在輸血量大時更為突出.本組有3例輸注庫存血液有移植物抗宿主反應(yīng)出現(xiàn)術(shù)后黃疸占5.7%.(6)使用膽道鏡加壓注水造成膽汁返流入血以及肝細胞水腫壓迫毛細膽管造成瘀膽也是一個不可忽略的因素[12],膽道梗阻患者本身就存在著急性膽管炎,膽道鏡視野中絮狀物多,需加大水流量及灌注壓才能看清結(jié)石,勢必造成膽道壓力驟升,便瘀積于膽管的膽汁順著膽管與血管間的壓力差返流入血,本組患者中有5例主刀醫(yī)生為救一次性取凈結(jié)石,使用加壓泵灌注的水壓高達470mm H2O以上造成術(shù)后黃膽,占9.4%.(7)其他方面的黃疸原因:自免性肝炎、肺梗死、肝內(nèi)毛細膽管炎、良性肝內(nèi)膽汁淤滯、肝膿腫、全胃腸外營養(yǎng)所致的高植物固醇性溶血及應(yīng)用某些藥物等, 也可進一步損傷肝功能,加重黃疸[13].本組病例未出現(xiàn)此情況但也要注意到此原因的可能.

本組資料未提示膽道梗阻解除術(shù)后發(fā)生非手術(shù)創(chuàng)傷性黃疸發(fā)病率與術(shù)中的術(shù)式有明顯關(guān)系,也跟性別和年齡無關(guān);顯示以膽汁瘀積于肝內(nèi)毛細膽管或肝細胞性損傷的黃疸為主,與手術(shù)前膽道感染程度及細菌的毒力、梗阻造成黃疸程度及時間、術(shù)中操作、輸庫存血等因素呈正相關(guān),表現(xiàn)為術(shù)后黃疸不減退或原無黃疸出現(xiàn)黃疸且在一定時間內(nèi)逐漸加深,血清總膽紅素及直接膽紅素較長時間穩(wěn)定在較高水平或增高,也有少數(shù)患者黃疸減退后又再加深,一般發(fā)生在術(shù)后2天左右,1～2周達高峰[14-15],極個別患者可持續(xù)達半年之久.對于該病癥的預(yù)防筆者認為可從以下幾方面著手:(1)避免其誘發(fā)因素,對于確診的梗阻性黃疸患者,盡早手術(shù),以免術(shù)前過久等待,術(shù)前應(yīng)術(shù)前靜推敏感抗生素預(yù)防潛在感染,護肝治療,補足血容量.術(shù)前必要地使用抗生素或乳果糖行腸道準備.可減少腸道細菌位移及內(nèi)毒素產(chǎn)生;谷氨酰胺的口服可減低腸粘膜通透性, 有利減少內(nèi)毒素的吸收.(2)麻醉藥物應(yīng)用避免有損肝功能的.(3)術(shù)中注意避免低血壓及缺氧,維持良好的血液循環(huán)和血氧飽合度;盡量縮短手術(shù)時間;術(shù)中見膽管炎癥明顯時術(shù)中造影則須慎用,對原有的急性膽管炎未消退時,不宜加壓注射造影劑,只要膽汁能通暢引流,術(shù)中結(jié)石、狹窄段只要不強求一次性解決,可以先造瘺術(shù)后二期處理.(4)輸血避免輸注2周以上庫血,應(yīng)以新鮮血為宜.(5)有創(chuàng)傷性的特殊檢查術(shù)后早期不宜使用,盡量避免沒有明確診斷的再次開腹手術(shù)探查.但是,誤診也會耽擱最佳的手術(shù)時機,這也需要我們提高警惕.

總之,對于手術(shù)后黃疸加深患者的正確診斷很關(guān)鍵,關(guān)系到患者預(yù)后,如處置不當將會后果嚴重,應(yīng)根據(jù)術(shù)后病情變化進行分析,行必要的相關(guān)檢查,擬定合理的治療方案,避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷.

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Investigate the causes of jaundice after obstruction of obstructive jaundice through analysis

JIANG Zhiyuan WANG Sangui DENG Mogen WANG Haifeng
Nancheng Hospital of Dongguan City,Dongguan 523071,China

ObjectiveTo investigate the causes and treatment of jaundice after obstruction of obstructive jaundice through analysis of 53 cases in our Hospital.Methods53 cases of biliary obstruction in patients with non-surgical trauma caused by jaundice cases in our hospital from June 2008 to June 2016 were analyzed , and done retrospective statistical analysis.ResultsPostoperative bile were cultured for Escherichia coli and Gram-negative bacteria in 6 cases;53 cases of total bilirubin 36-319μmol/L(reference range 15-25μmol/L),combined with bilirubin 34-203μmol/L,the average time of preoperative jaundice 4weeks;Intraoperative operation in 3 cases;operation time in 4h or more in 15 cases;intraoperative blood loss,low blood pressure,hypoxia and shock in 21 cases;5 cases of intraoperative choledochoscopy water pressure more than 470mm H2O;53 cases were found in the first 1 to 2 days after the jaundice serum total bilirubin 70-332μmol/L.Postoperative jaundice peak duration of 3 weeks on average,the shortest postoperative 2 weeks,the longest after six months after surgery.The earliest cases of jaundice subsided for 9 days.53 patients were conservative after the discharge was discharged,no due to jaundice caused by early sexual Bo,renal dysfunction, bleeding tendency and acute gastric lesions and other complications, followed up for 1 year normal.ConclusionBiliary tract jaundice is a more common complication,the jaundice of Non-surgical trauma is one of the reasons,but there are many factors,should be carefully find the reasons,to avoid excessive laparotomy through non-surgical treatment.

Non operative traumatic jaundice;Biliary surgery;Postoperative jaundice

R657.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616(2017)22-177-04

2017-07-19)