綜合干預降低住院精神病患者約束率的效果研究

朱艷玲 劉風蘭 劉靜靜 潘朝霞 秦性好

深圳市康寧醫院 深圳市心理健康實驗室,廣東深圳 518020

綜合干預降低住院精神病患者約束率的效果研究

朱艷玲 劉風蘭 劉靜靜 潘朝霞 秦性好

深圳市康寧醫院 深圳市心理健康實驗室,廣東深圳 518020

目的探討綜合干預策略在降低住院精神病患者約束率的應用效果.方法某精神病醫院急性干預科600例住院精神病患者作為研究對象,隨機分為實驗組和對照組,每組300例,對照組采用精神科常規護理,實驗組在常規護理基礎上進行綜合干預,比較兩組患者約束率、平均約束次數、約束持續時間、滿意度及意外事件發生例次.結果實驗組約束使用率為45.3%、約束持續時間為(4.10±1.43)h、患者約束次數為(2.34±1.14)次,均低于對照組,差異均有統計學意義(Plt;0.05),實驗組患者醫患溝通(28.68±2.54)分、整體滿意度(8.59±0.99)分得分高于對照組,差異有統計學意義(Plt;0.01),不良事件發生例次差異無統計學意義(Pgt;0.05).結論綜合干預策略能降低住院精神病患者約束率,提高患者滿意度,實現quot;最小化身體約束quot;的臨床管理目標.

綜合干預;住院精神病患者;約束率;滿意度

在精神科,身體約束常作為一種保護性醫療輔助措施,在維護患者自身和他人的人身安全,保障醫療秩序中發揮了重要的作用,因此,身體約束又稱為保護性約束,簡稱約束.但是越來越多的證據表明,約束的使用可能會帶來很多生理、心理和社會方面的不良后果,甚至造成被約束者的死亡,增加醫療結構和醫務人員經濟和法律風險[1-2].將約束使用率減少到最小,是精神衛生服務質量持續改進的需要,也是《精神衛生法》的要求.國外對精神科約束干預研究較多,并根據研究成果提出減少約束率的若干核心策略[3-4].我國對于減少約束的干預多針對ICU等群體[5-6],對于精神科這一特殊群體研究較少.本研究將參照國外研究成果,結合我國實際,采取綜合措施對住院精神病患者的約束率影響進行干預研究,以期為精神科臨床實踐提供參考.

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年7月～2016年12月在某精神病醫院急性干預科住院精神病患者作為研究對象,研究對象納入標準:(1)符合ICD-10中精神病診斷標準;(2)年齡18～60歲;(3)經患者/家屬知情同意并簽署知情同意書,自愿加入研究項目;排除標準:合并嚴重軀體疾病患者.剔除標準:住院時間lt;10d或gt;50d.將研究對象隨機分為實驗組和對照組,每組300例,實驗組中男172例,女128例,年齡18～60歲,平均(32.5±6.3)歲,病程1～27年,平均(11±2.3)年;對照組中男175例,女125例,年齡18～58歲,平均(34.8±7.4)歲,病程1～26年,平均(12±2.1)年.兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(Pgt;0.05),具有可比性.

1.2 干預方法

對照組給予精神科常規護理,研究組在常規護理的基礎加上綜合干預措施.包括:鼓勵患者參與降低約束計劃、監測約束數據、員工減少約束專題培訓、運用約束預防措施、落實任務報告等,具體措施如下:(1)鼓勵患者參與.患者入院后,工作人員積極與患者溝通,邀請患者參與降低約束率的實施計劃,向患者明確提出住院期間的行為要求;住院期間,每2周召開1次患者座談會,了解住院感受,同時聽取患者對醫護工作的意見和建議,對積極參與降低約束使用率計劃的患者予以獎勵.(2)約束數據監測.創造非懲罰性的約束報告環境,鼓勵工作人員說出導致患者約束的真實原因,每兩周收集約束相關數據,包括約束原因、次數、時間、方式以及約束中不良事件(包括患者和員工受傷事件)等,審核并分析上述數據,根據結果調整降低約束率計劃,將數據結果和降低約束率計劃反饋給病區工作人員,對降低約束率方面表現突出的工作人員給予獎勵.(3)員工培訓.對研究組責任護士進行為期2個月減少約束專題培訓,包括:暴力風險評估、醫護患溝通技巧、患者情緒管理、約束替代措施等,每周1次,每次1小時.(4)預防約束措施.醫護共同評估患者病情,制定患者暴力行為處理指引,運用暴力風險評估和處理記錄表評估住院患者的暴力風險,在患者入院時進行暴力危險因素評估,入院前三天每天評估一次,患者病情變化,暴力級別增高時隨時評估,根據評估結果采用不同方式處理患者的暴力行為;提供約束替代措施,包括:口頭言語干預、一對一干預、獨處、臨時藥物使用等.(5)落實任務報告.由病區護理組長負責,在實行約束后將向事件相關醫務人員、患者和目擊者收集各種信息,還原事件發生前的情況,將情況報告給研究人員,必要時組織研究組工作人員進行討論,分析原因,制定改進措施.

1.3 研究方法

采用自行設計問卷,包括4個部分.(1)患者一般資料調查表,包括姓名、性別、年齡、診斷、住院次數、入院依從性、攻擊行為史、入院肇事肇禍等級及住院時間等,通過查閱病歷資料獲取.(2)患者約束情況登記表:包括約束原因、次數、每次約束時間,約束過程中意外事件如患者或工作人員受傷、跌倒等,每日當班護士登記.(3)意外事件發生例次:包括壓瘡、跌倒、燙傷、自傷、自殺、傷人(包括傷害其他患者和工作人員)、毀物和擅自離院等,通過不良事件報告表獲取.(4)精神科住院患者滿意度問卷:該問卷共涉及16個條目,分別從信息獲取(3條目)、醫患溝通(8條目)、延續性服務(4條目)、整體評價(1條目)四個維度評價患者的住院體驗及滿意度,其中信息獲取、醫患溝通、延續性服務采用likes 4級評分(1=從不,2=有時,3=常常,4=總是),整體評價采用1～10分評價本次住院的整體體驗,1代表最差,10代表最好,得分越高,患者滿意度越高.隨機抽取20名病情穩定患者發放問卷調查,1周后重復調查一次,問卷重測信度為0.92、0.85、0.88、0.82.在患者出院時由經過培訓護士對患者進行quot;一對一quot;調查.

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

實驗組:年齡18～60歲,平均(32.5±6.3)歲,住院天數12～50d,平均(29.2±8.7)d;對照組:年齡18～58歲,平均(34.8±7.4)歲;住院天數10～47d,平均(29.6±8.3)d,兩組一般資料比較差異無統計學意義(Pgt;0.05),具有可比性.見表1.

2.2 兩組患者約束率比較

結果顯示,研究組約束率低于對照組約束率,差異有統計學意義(Plt;0.05).見表2.

2.3 兩組約束患者平均約束次數及平均約束時間比較

實驗組平均約束次數及平均約束時間均低于對照組,差異有統計學意義(Plt;0.05).見表3.

2.4 兩組患者住院滿意度比較

實驗組醫患溝通、整體評價2個維度得分高于對照組,差異有統計學意義(Plt;0.05).見表4.

2.5 兩組患者住院期間意外事件發生率比較

實驗組沖動傷人發生例數為2例,其中1例傷害工作人員,患者跌倒1例;對照組后沖動傷人發生例數為3例,其中1例傷害工作人員,患者墜床1例(約束過程中導致患者從床上跌落),項目管理前后均無自殺自傷例數,差異無統計學意義.

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者約束率比較

表3 兩組約束患者平均約束次數及約束時間比較

表3 兩組約束患者平均約束次數及約束時間比較

組別 n 平均約束次數(人次) 平均約束時間(h)實驗組 136 2.34±1.14 4.10±1.43對照組 175 2.99±1.35 4.73±1.86 t 6.905 14.411 P 0.020 0.005

表4 兩組患者住院滿意度比較分)

表4 兩組患者住院滿意度比較分)

組別 信息獲取 醫患溝通 延續性服務 整體評價實驗組 9.41±1.76 28.68±2.54 15.62±1.83 8.59±0.99對照組 9.53±2.12 23.27±3.13 13.89±1.96 6.14±1.34 t 2.048 11.425 2.607 13.276 P 0.177 0.008 0.121 0.006

3 討論

約束不是一種簡單的捆綁技術,是精神科一項特殊的護理操作技術,在對患者產生保護作用的同時,亦對患者生理、心理造成了不良影響.Rourke等[7]指出:每一次約束都將帶給醫療機構和醫務人員巨大法律經濟風險,大量證據表明使用約束具有內在風險性、專制性,且通常都可避免的,有效的風險管理需要實施一系列主動措施降低約束和隔離使用率.我國《精神衛生法》[8]對精神科使用約束的規范性進行了相關規定.約束率是精神科患者醫療質量與安全監測指標之一,減少約束使用是精神科優質護理的目標之一.

通過查閱文獻,本研究采用的綜合干預措施主要參照美國全國精神衛生規劃理事會(NASMHPD)提出減少約束和隔離使用的6個核心策略[3]:(1)組織變革的領導;(2)使用數據指導實踐;(3)員工培訓;(4)使用降低約束/隔離預防工具;(5)患者參與;(6)任務報告.該措施在應用于本研究之前,研究者組織專家對其進行了嚴格的漢化,并結合醫院實際,進行了修訂,形成5個干預措施,包括:(1)患者參與;(2)約束數據監測;(3)員工培訓;(4)運用約束預防/替代措施;(5)落實任務報告,結果顯示,采取綜合干預措施后,研究組約束率45.3%,明顯低于對照組(58.3%),表明采取表明干預措施是可行且有效的.尤其是入院當日,此時患者存在豐富的精神癥狀,多數患者入院依從性差,多是強制或者哄騙入院,面對封閉陌生的環境和人群,容易發生沖動傷人行為,工作人員及時與患者溝通,了解患者需求,提出住院期間的行為要求,動態評估患者風險,及時采取替代性干預措施,有效減少約束措施的使用.本研究結果提示,綜合干預措施能有效降低約束次數及平均約束時間,與Ashcraft L等[9]研究結果相同,原因可能為;定期檢測約束數據,包括約束原因、次數、時間、方式等,根據結果調整降低約束率計劃,及時反饋給工作人員;每次約束后由病區護理組長還原事件發生前的情況,必要時組織工作人員進行討論,分析原因,制定改進措施.并對護士進行培訓,提高護士約束相關知識,避免了約束的隨意性和盲目性[10-11].

精神科約束的主要原因是防止患者出現傷人、傷己等意外事件發生,確保醫患雙方安全.本研究結果顯示實驗組與對照組意外事件發生率無太大變化,表明約束率的下降并未增加醫患雙方安全風險,其中對照組還發生1例約束過程中患者墜床事件,提示我們約束在防范患者出現意外事件的同時,也可能增加患者跌倒的風險、損傷等方面風險,因此護理人員應科學合理的做出使用約束用具的臨床決策,以減少身體約束對患者帶來的不必要傷害.本研究提示,綜合干預降低約束率的同時,患者滿意度提高.有研究顯示[11-12]:被約束患者的身心感受負性體驗居多,身體負性體驗主要是患者反映身體不適、活動受限和妨礙生活自理;心理負性體驗包括緊張、驚愕、害怕、憤怒、委屈、麻木、悲哀等[13-14].身心負性體驗導致患者對約束的認知發生改變,認為約束是懲罰、歧視、虐待、鼓勵、不尊重,導致患者住院體驗及滿意度下降.患者對應對約束有積極和消極兩種方式,積極方式主要包括:配合、沉思、理解、試圖忘記[15],積極應對方式與患者對約束的認知、約束時護理是否到位有關,本研究通過患者參與,讓患者了解約束的原因、解除約束的時間,約束后關注患者的感受,及時給予情緒疏導和心理支持,滿足患者的需求,幫助患者建立正確的應對方式,提高患者的滿意度.

約束的目的是使患者得到最佳的護理,最終是為了服務患者,促進患者康復,本研究通過綜合干預策略,有效降低了患者約束率、平均約束次數及平均約束時間,改善患者住院體驗,提高滿意度,是值得推廣的一種方法.本研究不足之處為對照組和實驗組在同一個病區,不能完全排除實驗沾染,且研究局限在一個病區進行,今后需要在大樣本的循證實踐中加以檢驗和評價.

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Effect of comprehensive intervention on reducing the restriction rate of hospitalized psychiatric patients

ZHU Yanling LIU Fenglan LIU Jingjing PAN Zhaoxia QIN Xinghao
The Kangning Hospital of Shenzhen City, Shenzhen Psychological Health Laboratory, Shenzhen 518020, China

ObjectiveTo explore the effect of comprehensive intervention strategy on reducing the restriction rate of hospitalized psychiatric patients.Methods600 hospitalized psychiatric patients in a psychiatric hospital were randomly divided into an experimental group and a control group, with 300 cases in each group. The patients in control group adopted general psychiatric nursing, and the patients in experimental group had a comprehensive intervention on the basis of conventional nursing. The rate of restraint, the number of constraints, the duration of constraint,the degree of satisfaction and the occurrence of accidents were compared between the two groups.ResultsIn the experimental group, the restraint utilization rate was 45.3%, the duration of constraint was (4.10±1.43) h, and the number of patients was (2.34±1.14) times, which were all lower than those in the control group, and the differences were statistically significant(Plt;0.05). The scores of doctor-patient Communication was (28.68±2.54) and overall satisfaction was (8.59±0.99) and which were higher in the experimental group than those in the control group. The differences were statistically significant (Plt;0.01). There was no significant difference in the occurrence of adverse events (Pgt;0.05).ConclusionThe comprehensive intervention strategy can reduce the rate of hospitalization and improve the patient's satisfaction, and achieve the goal of quot;minimizing body constraintquot;.

Comprehensive intervention; Hospitalized psychiatric patients; Restraint utilization rate; Satisfaction

R749.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616(2017)22-91-05

廣東省深圳市科技計劃項目(JCYJ20140415092628048).

2017-07-28)