經陰道超聲引導下抽吸及MTX注射治療剖宮產疤痕妊娠的療效分析

游佳英，洪宇

（1.福安市福建醫科大學附屬閩東醫院婦產科，福建 福安 355000；2.澳門鏡湖醫院婦產科，中國 澳門特別行政區 999078）

經陰道超聲引導下抽吸及MTX注射治療剖宮產疤痕妊娠的療效分析

游佳英1，洪宇2

（1.福安市福建醫科大學附屬閩東醫院婦產科，福建 福安 355000；2.澳門鏡湖醫院婦產科，中國 澳門特別行政區 999078）

目的 探討經陰道超聲引導下抽吸及MTX注射治療剖宮產疤痕妊娠的臨床療效。方法 選取2007年1月～2017年1月因剖宮產疤痕妊娠在福建醫科大學附屬閩東醫院婦產科住院治療且臨床資料完整的患者為研究對象。結果 患者診斷時孕周5+2周～7+4周，β-HCG水平1 582～57 949 IU/mL，所有患者均訴有陰道流血，無嚴重下腹疼痛，5例患者診斷時可見心管搏動，穿刺后心管搏動均停止，平均手術操作時間為（8.2±1.5）min，手術出血量均＜50 mL，5例患者因術后隨訪日β-HCG較前下降欠佳而需肌注MTX。所有患者在隨訪期間均無出現感染、子宮破裂，子宮均得以保留而無明顯并發癥。結論 經陰道超聲引導下抽吸及MTX注射治療剖宮產疤痕妊娠療效好，對治療前β-HCG＞20000 IU/mL的患者應考慮加用經肌肉注射MTX。

經陰道超聲；甲氨蝶呤；剖宮產疤痕妊娠

剖宮產疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）是異位妊娠的一種特殊罕見類型，既往文獻報道其發生率約為0.05%[1]，但隨著近年來全世界范圍內剖宮產率的上升，CSP的相關問題已越來越引起臨床醫生的關注和重視，如診斷處理不及時，可能出現子宮破裂、大量失血等并發癥，嚴重時需行子宮切除而永久喪失生育能力，甚至危及患者生命。至今，國內外學者已嘗試多種保守治療方案獲得成功，使患者的生育功能得以保存，包括全身或局部注射MTX、刮宮術、宮腔鏡下電切、開腹或經腹腔鏡剔除妊娠包塊等方法，但多為個案報道或小樣本研究，且有一定的失敗率，因此，目前CSP尚無公認的標準治療策略。本文回顧性分析本單位近10年來采用經陰道超聲引導下抽吸及MTX注射治療CSP患者的臨床資料，旨在探討該治療方案的臨床療效，為CSP的治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2007年1月～2017年1月在福建醫科大學附屬閩東醫院婦產科住院治療且臨床資料完整的CSP患者為研究對象。CSP的超聲診斷標準：①子宮腔內未見有孕囊結構，內膜線清晰；②宮頸管內未見有孕囊結構；③子宮峽部前壁探及具有雙環征結構的妊娠囊；④伴或不伴心管搏動的妊娠囊被子宮肌層及疤痕部位纖維組織包繞，膀胱與妊娠囊之間的子宮肌層變薄；⑤多普勒血流超聲可探及滋養層周圍血流信號。

1.2 治療方案 術前1天禁食，手術當天取截石位，采用靜脈全麻，于經陰道B超引導下用16號雙腔取卵穿刺針抽吸孕囊內組織，接著經另外一腔注射50 mg MTX入孕囊內，形成低回聲聲像，記錄操作過程中出血量。術后第1、4、7天抽血檢查β-HCG，如β-HCG較前次下降超過15%，則每周復查1次直至＜5 mIU/mL；否則，重復劑量MTX經肌肉注射，3天后復查β-HCG。經上述治療后，患者在門診追蹤復查β-HCG，每次隨訪均行陰道B超以評估子宮破裂的風險。

所有患者治療前均經過充分的咨詢，告知治療方案及說明可能出現子宮破裂、大量出血和切除子宮等風險，并簽署知情同意書。

1.3 血清β-HCG檢測 所有患者于抽血當日清晨各采空腹靜脈血5 mL，于非抗凝試管中靜置1 h后3 000 r/min離心10 min，吸取離心后的血清，置于-20℃冰箱中保存并在2 h內完成檢測。采用全自動免疫發光分析儀（美國雅培公司Axsym）及原裝配套試劑對血清β-HCG水平進行測定。所有檢測及質控操作均嚴格按照儀器和檢測試劑的操作說明書進行。

1.4 B超檢查 經陰道B超檢查（B超儀器，使用美國GEL-gq3型超聲診斷儀，陰道探頭頻率10 MHz，由專人操作）。

2 結果

患者平均年齡（31.67±4.4）歲，診斷時孕周5+2周～7+4周，5例患者既往有2次以上剖宮產（55.6%），診斷時β-HCG水平1 582～57 949 IU/mL，所有患者均訴有陰道流血，無嚴重下腹疼痛，5例患者診斷時可見心管搏動，穿刺后心管搏動均停止，平均手術操作時間為（8.2±1.5）min，手術出血量均＜50 mL，5例患者因術后隨訪日β-HCG較前下降欠佳而需肌注MTX，且其術前β-HCG水平均高于20 000 IU/mL。所有患者在隨訪期間均無出現感染、子宮破裂，子宮均得以保留而無明顯并發癥，見表1。

3 討論

CSP的早診早治對預防子宮破裂，避免大量出血和保留患者的生育功能至關重要。經陰道B超在CSP妊娠早期階段即可有所提示，其作為CSP的首選診斷方法已獲公認。與經腹部超聲相比，經陰道超聲探頭更接近病灶，可以顯示更多的細節，如胎盤附著部位、胚胎及胚胎外圍結構等，且經陰道操作可以減少不必要的膀胱損傷，簡單易行，即使經驗欠缺的臨床醫生也能輕松完成。胚胎的心管搏動有助于提高CSP的檢出率，但無心管搏動不能除外CSP，也無法排除出現并發癥的可能性。

表1 CSP患者治療相關臨床資料

近年來，國內外學者嘗試使用多種治療方案治療CSP獲得成功的經驗，但因病例數有限，針對該病的標準治療方案目前尚未統一。MTX作為一種抗代謝藥物，已廣泛應用于滋養細胞增生相關性疾病的治療。對于孕齡＜9周、胚芽＜10 mm、無心管搏動及血清β-HCG＜10 000 mIU/mL的輸卵管或宮頸妊娠患者，肌注MTX是標準治療方案。因此有學者將此方案延用于治療CSP，發現按50 mg/m2的劑量，治療效果良好，尤其是對β-HCG＜5 000 mIU/mL的患者，約31.3%～76.2%的患者病灶在1個多月之內完全消褪，且無任何并發癥[2]。但也有研究發現MTX單劑治療CSP失敗率較高，超過半數患者需要追加藥量，或出現大出血、子宮破裂等嚴重并發癥而需行手術治療，甚至切除子宮，治療失敗的原因可能與β-HCG水平高、孕囊種植深、孕齡較大及孕囊周圍血流豐富等因素有關，因此推薦將肌注MTX作為CSP的一線治療方案，而非唯一方案[3]。

另外，有部分學者嘗試改變用藥途徑。Seow等報道經腹部或經陰道B超引導下行CSP局部MTX注射，均取得了不錯的臨床效果[4]；Natasha等在其成功個案報道中經陰道引導CSP囊內穿刺抽吸囊液3 mL，同時注入等量注射液，內含MTX 75 mg[5]；Timor等采用經陰道B超引導下CSP孕囊局部注射MTX，并配合肌注MTX，治愈全部19例患者[6]。本研究中，我們采用與Natasha類似的方法治療9例CSP患者，經陰道B超引導下CSP孕囊穿刺操作過程簡單、快捷，持續時間多不超過10 min，出血少，對于術前β-HCG＞20 000 mIU/mL或術后β-HCG仍持續升高的患者，加用肌注MTX，均獲得滿意的效果，無并發癥出現，傳統開腹、微創腹腔鏡、宮腔鏡等手術方法雖可完整切除病灶，但術中出血的風險較高且費用較昂貴，同時患者還需面對麻醉意外等風險，相比之下，本研究所采用的方法簡便、創傷小、風險低、性價比高，值得臨床上嘗試大樣本研究，為CSP的治療積累臨床經驗。

[1] Chiang AJ,La V,Chou CP,et al.Ectopic pregnancy in a cesarean section scar[J].Fertil Steril,2011,95(7):2388-2389.

[2] Wang JH,Xu KH,Lin J,et al.Methotrexate therapy for cesarean section scar pregnancy with or without suction curettage[J]. Fertil Steril, 2009,92(4):1208-1213.

[3] Kutuk MS,Uysal G,Dohanbay M,et al.Successful medical treatment of cesarean scar ectopic pregnancies with systemic multidose methotrexate:Singlecenter experience[J].J Obstet Gynaecol Res,2014,40(6):1700-1706.

[4] Seow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247-253.

[5] Natasha B,Warden M,Vargas JE.Conservative management of cesarean scar pregnancy with sonographically guided transvaginal methotrexate injection[J].J Ultrasound Med,2013,32(6):1059-1065.

[6] Timor-Tritsch IE,Monteagudo A,Santos R,et al.The diagnosis,treatment,and follow-up of cesarean scar pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol,2012,207(1):44.e1-13.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.33.064

洪宇，E-mail：xmdehy@126.com