脛前肌肌腱切除加原位植皮、濕潤(rùn)燒傷膏外涂治愈難治性右小腿慢性潰瘍病例1例報(bào)告

劉斌，劉曉林，劉光裕

（贛南中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外科，江西 贛州 341000）

脛前肌肌腱切除加原位植皮、濕潤(rùn)燒傷膏外涂治愈難治性右小腿慢性潰瘍病例1例報(bào)告

劉斌，劉曉林，劉光裕

（贛南中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外科，江西 贛州 341000）

目的 觀察、總結(jié)脛前肌肌腱切除加原位植皮、濕潤(rùn)燒傷膏外涂治療難治性右小腿慢生潰瘍的臨床療效。方法 對(duì)2017年1月4日收治的1例難治性右小腿慢性潰瘍患者采用脛前肌肌腱切除加原位自體植皮、濕潤(rùn)燒傷膏外涂治療，觀察治療效果。結(jié)果 治療45 d后，患者創(chuàng)面愈合，下肢行走基本正常。結(jié)論 脛前肌腱切除加原位自體植皮、濕潤(rùn)燒傷膏外涂治療難治性右小腿慢生潰瘍，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

脛前肌肌腱切除；原位自體植皮；濕潤(rùn)燒傷膏；慢性潰瘍

小腿慢性潰瘍?cè)谂R床并不少見(jiàn)，大多經(jīng)過(guò)常規(guī)抗感染及清創(chuàng)治療痊愈。但有少數(shù)病員因年邁，糖尿病，下肢靜脈曲張等并發(fā)疾病，以及小腿下段組織較少，血運(yùn)不良，可致創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間難以愈合。特別是脛前肌腱外露、水腫，創(chuàng)面更難以愈合。本研究于2017年1月采用脛前肌肌腱切除加原位植皮、濕潤(rùn)燒傷膏外涂治療1例難治性右小腿慢性潰瘍患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者，男，73歲，2015年6月因外傷致右脛腓骨下段閉合性骨折，于2015年7月3日在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院行脛腓骨骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面感染，經(jīng)久不愈，曾行清創(chuàng)、原位自體植皮術(shù)治療，效果不佳。2016年11月5日患者入本院要求摘除內(nèi)固定物。

入院檢：患者右小腿術(shù)區(qū)皮膚紫暗、腫脹，脛前肌腱外露約2 cm×3 cm，表面有少量膿性分泌物。右脛腓骨下段鋼板內(nèi)固定在位，骨折端對(duì)位生長(zhǎng)良好。于2016年11月6日在腰硬聯(lián)合麻醉下行右脛腓骨下段骨折鋼板固定物取出及清創(chuàng)，小腿外側(cè)皮瓣平行轉(zhuǎn)移術(shù)，術(shù)中取創(chuàng)面分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，一周后細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)示：惡臭假單胞菌生長(zhǎng)，對(duì)阿米卡星、妥布霉素敏感。術(shù)后創(chuàng)面不愈合，脛前肌腱水腫外露，創(chuàng)面肉芽無(wú)組織生長(zhǎng)，見(jiàn)圖1。給予5%葡萄糖注射液250 mL+阿米卡星0.4靜滴，每天1次，創(chuàng)面隔天1次用濕潤(rùn)燒傷膏外涂包扎。于2016年11月20日在腰硬聯(lián)合麻醉下行右小腿瘢痕粘連剝離、擴(kuò)創(chuàng)、創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD），術(shù)后創(chuàng)面仍不愈合，脛前肌腱下段水腫外露，常規(guī)預(yù)防感染治療，創(chuàng)面濕潤(rùn)燒傷膏外涂換藥，每3天1次。患者創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，但脛前肌腱水腫無(wú)明顯改善。出院后在本院門診繼續(xù)采用濕潤(rùn)燒傷膏外涂換藥，每5天1次。

圖1 右脛腓骨骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)后

2017年1月4日患者再次入院就診，門診擬“右小腿慢性潰瘍”再次收入院。

入院檢查：病員一般情況良好。右小腿脛前見(jiàn)大小約10 cm×4.2 cm皮膚缺損創(chuàng)面，脛前肌外露并水腫，周圍皮膚色紫黑。創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，右足背動(dòng)脈可觸及搏動(dòng)，趾端血運(yùn)、淺感覺(jué)正常；右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)尚可，余無(wú)特殊不適，見(jiàn)圖2。

輔助檢查：胸片，心電圖，肝腎功能，右脛腓骨正側(cè)位片，血、糞、尿常規(guī)均未見(jiàn)明顯異常。

圖2 右小腿脛前肌腱外露并感染

入院診斷：中醫(yī)診斷：臁瘡（氣虛血瘀型）；西醫(yī)診斷：右小腿慢性潰瘍。

2017年1月6日在在腰硬聯(lián)合麻醉下分別在脛前結(jié)節(jié)下緣2 cm處沿脛前嵴外側(cè)作長(zhǎng)約5 cm縱形切口，顯露脛前肌上段，并予以切斷向遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)至潰瘍創(chuàng)面；將足背伸，暴露脛前肌腱遠(yuǎn)端，作長(zhǎng)約5 cm縱形切口，顯露脛前肌腱遠(yuǎn)端自止點(diǎn)上5 cm切斷肌腱，將切斷之脛前肌腱去除。將脛前肌肌腱遠(yuǎn)端與第一伸趾肌腱吻合；小腿慢性潰瘍面反復(fù)清洗，清除壞死及增生肉芽組織。同側(cè)大腿外側(cè)用取皮機(jī)切取6 cm×4 cm表皮，修剪成約0.6 cm×0.8 cm大小郵票狀皮片，植入小腿潰瘍面。供皮區(qū)及植皮區(qū)均用濕潤(rùn)燒傷膏外涂于紗布上加壓包扎。術(shù)后右小腿石膏前后托功能位固定，常規(guī)預(yù)防感染治療。術(shù)中取創(chuàng)面組織分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。術(shù)后14 d拆線，術(shù)區(qū)創(chuàng)面植皮區(qū)皮膚生長(zhǎng)良好，無(wú)膿性分泌物，供皮區(qū)創(chuàng)面基本愈合，右足部無(wú)明顯下垂。細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)示無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。

2 結(jié)果

患者術(shù)后4周來(lái)院復(fù)查，解除石膏固定，右大腿供皮區(qū)創(chuàng)面己愈合，瘢痕淺平，接近于正常皮膚。右小腿潰瘍面植皮均成活，創(chuàng)面己全部覆蓋，足背伸正常，行走無(wú)明顯異常，患者及家屬極為滿意，見(jiàn)圖3。

圖3 右小腿脛前肌腱外露并感染治療后

3 討論

外傷所致小腿創(chuàng)面慢性潰瘍臨床并不少見(jiàn)，大多經(jīng)過(guò)常規(guī)抗感染，對(duì)癥處理預(yù)后良好。但是若伴見(jiàn)感染、肌腱外露則治療較為棘手。本例患者外傷致脛腓骨下段骨折，經(jīng)鋼板內(nèi)固定治療，但創(chuàng)面感染，脛骨前肌腱外露，雖經(jīng)抗感染及植皮清創(chuàng)等多次治療一年半均無(wú)改善。筆者在摘除其鋼板內(nèi)固定后，對(duì)其創(chuàng)面進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)，小腿外側(cè)平行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)覆蓋創(chuàng)面也因脛骨前肌腱水腫，創(chuàng)面難以愈合，反而創(chuàng)面擴(kuò)大，脛前肌腱水腫進(jìn)行性加重。再次行擴(kuò)創(chuàng)，創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD）治療，脛骨前肌腱下段仍水腫外露。創(chuàng)面給予濕潤(rùn)燒傷膏外涂換藥，每3天1次后，患者創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，但脛骨前肌腱水腫仍無(wú)明顯改善。患者出院后在本院門診繼續(xù)采用濕潤(rùn)燒傷膏外涂換藥，每5天1次，至2017年1月4日。患者經(jīng)長(zhǎng)達(dá)2個(gè)月的治療，右小腿下段慢性潰瘍面雖略有縮小，創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，但脛骨前肌腱水腫外露無(wú)改善。對(duì)于脛骨前肌腱水腫外露的治療，相關(guān)資料較少。脛骨前肌起自脛骨外側(cè)面，肌腱向下經(jīng)伸肌上、下支持帶的深面，止于內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)面和第1跖骨底。作用為伸踝關(guān)節(jié)（背屈）、使足內(nèi)翻；足部拇長(zhǎng)伸肌腱止于第一跖楔關(guān)節(jié)處，與脛骨前肌配合有防止足下垂的功能。脛前肌腱損傷后會(huì)出現(xiàn)足下垂及行走障礙。但是對(duì)于小腿潰瘍，尤其是脛骨前肌肌腱水腫外露的治療，有帶蒂肌皮瓣及帶血管肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，但因脛骨前肌肌腱水腫，炎癥（可以是有菌性炎癥，更多的是無(wú)菌性炎癥）極難控制和改善，因此無(wú)論何種皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)均存在失敗的可能，反而造成新的創(chuàng)傷。筆者在摘除患者脛腓骨鋼板內(nèi)固定后，采用較為保險(xiǎn)的小腿外側(cè)平行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)也因脛骨前肌肌腱炎性水腫而致創(chuàng)面開(kāi)裂，肌腱外露，創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間不愈合。濕潤(rùn)燒傷膏外涂能有效的抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，促進(jìn)內(nèi)芽組織生長(zhǎng)，皮膚再生，創(chuàng)面愈合[1]，在本例中也進(jìn)一步得到了驗(yàn)證。但是對(duì)肌腱炎性水腫無(wú)明顯改善。切除外露肌腱組織有利于創(chuàng)面組織的修復(fù)。為了避免脛骨前肌肌腱切除所致的足背伸力減弱，將脛骨前肌腱遠(yuǎn)端與拇長(zhǎng)伸肌腱吻合，可保持正常足背伸功能及行走。拇長(zhǎng)伸肌腱移位修復(fù)脛骨前肌腱適用于急性與陳舊性股骨前肌腱斷裂，斷端間缺損面較大，不能行肌腱延長(zhǎng)縫合者。本術(shù)法是在此原理上將脛前肌腱遠(yuǎn)端吻合于拇長(zhǎng)伸肌腱，較好的解決了脛前前肌切除后出現(xiàn)足下垂之弊端[2]。

[1] 徐榮祥.燒傷治療大全[M].北京.中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社,2008:24-28.

[2] 王正義.足踝外科手術(shù)學(xué)[M]北京.人民衛(wèi)生出版社,2009:510-512.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.33.034

劉斌，E-mail：1366160029@qq.com