重癥監護病房非糖尿病AECOPD患者血糖變異度與預后的相關性

王松官，何永輝，羅欣民，段俊斐，夏維海，鄭金國

（揚州大學附屬興化市人民醫院ICU，江蘇 興化 225700）

重癥監護病房非糖尿病AECOPD患者血糖變異度與預后的相關性

王松官，何永輝，羅欣民，段俊斐，夏維海，鄭金國

（揚州大學附屬興化市人民醫院ICU，江蘇 興化 225700）

目的 探討重癥監護病房（ICU）非糖尿病AECOPD患者血糖變異度與預后的相關性。方法 回顧性分析ICU收治非糖尿病AECOPD患者85例，根據預后分為兩組（存活組46例、死亡組39例）。比較兩組患者白細胞計數、血脂、急性生理學和慢性健康狀況(APACHE)健評分、平均血糖（GLUave）、血糖標準差（GLUsd）、血糖變異系數（GLUcv）。結果 兩組患者GLUave比較差異無統計學意義，死亡組年齡、APACHE II評分、GLUsd、GLUcv高于存活組（P＜0.05）。Logistic多元回歸分析顯示，年齡、APACHE II評分、GLUcv是影響預后的獨立因素（本研究未發生低血糖事件）。結論 GLUcv是影響ICU收治的非糖尿病AECOPD患者預后的一項獨立危險因素，可作為重癥非糖尿病AECOPD患者判斷預后的預測因子。

重癥監護病房；AECOPD；血糖變異度；預后

重癥監護病房（ICU）收治的AECOPD患者常常因嚴重感染而存在不同程度的應激，機體在應激狀態下可通過多種神經體液調節途徑使血糖升高，表現為持續性高血糖或者出現明顯的平均血糖波動幅度（mean amplitude of glucose excursions，MAGE）[1]。應激性高血糖可抑制患者免疫功能、損害線粒體功能、上調促炎細胞因子，使機體內環境穩定性遭到破壞，進而加重機體重要器官的損傷甚至患者死亡。本研究通過分析本院ICU收治的非糖尿病AECOPD患者血糖變異度與其預后的關系，旨在為重癥AECOPD患者血糖控制提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年6月～2015年12月本院ICU收治的AECOPD患者85例，其中男54例，女31例，平均年齡（59.6±11.9）歲。入組標準：年齡≥18歲；非糖尿病AECOPD患者。排除標準：ICU住院時間＜24小時者；合并其他臟器功能不全者；合并其他部位嚴重感染者；非因預后極差因素放棄治療者。根據預后將研究對象分為存活組46例和死亡組39例（因預后極差、生命體征不能維持放棄繼續治療且隨訪死亡者納入該組）。本研究方案經醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 回顧性分析入組患者性別、年齡等基本資料。血肌酐（Scr）、血脂、肝腎功能檢測采用Olympus2000全自動生化分析儀；高效液相色譜法檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）采用美國BIORD糖化血紅蛋白測定儀；使用Pro doctor（TD-4279A）血糖測試儀檢測血糖。

1.2.2 急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分） 收集所有入組患者在入院時各項指標，對入組患者進行APACHEⅡ評分。

1.2.3 血糖監測及血糖變異系數 所有入組患者均按血糖目標值：7.8～10.0 mmol/L（2012年ADA標準）進行血糖控制，每2小時1次監測末梢血糖。根據采集每一位患者監測血糖值計算平均血糖（GLUave），進而計算出血糖標準差（GLUsd），再根據公式GLUcv（血糖變異系數）=GLUsd×100/GLUave計算出血糖變異系數。本研究入組患者中未見低血糖事件發生。

1.3 統計學方法 用Excel軟件對所得數據建立數據庫，采用SPSS 18.0軟件包處理，所有符合正態分布的計量資料用“x±s”表示，存活組與死亡組組間比較采用t檢驗，各危險因素帶入回歸方程作Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料及生化指標比較 兩組患者年齡、APACHEⅡ評分、GLUsd、GLUcv比較死亡組明顯高于存活組（P＜0.05或P＜0.01）。其他各項指標兩組間比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組患者臨床資料及生化指標比較（x±s）Table 1 Comparison of general data and biochemical indications between the two groups(x±s)

2.2 Logistic回歸分析 以兩組患者預后為應變量，其他相關因素為自變量，對所得相關因素作Logistic回歸分析顯示：患者年齡、APACHE II評分、GLUCV和白細胞計數、中性粒細胞百分比是影響ICU收治AECOPD患者預后的危險因素，見表2。

表2 影響ICU收治AECOPD患者預后相關因素的Logistic多元回歸分析Table 2 Logistic multivariate regression analysis of relevant factors affecting the prognosis ofAECOPD patients in ICU

3 討論

ICU病房收治AECOPD患者一般都有嚴重的全身炎癥反應，該類患者由于下丘腦-垂體-腎上腺軸過度興奮，使糖皮質激素、胰高血糖素、兒茶酚胺等分泌增多，胰島素分泌減少，從而使糖原分解、糖異生、外周組織對胰島素敏感性降低、胰島素抵抗，進而引起患者血糖升高[2]；高血糖狀態可以誘導機體的炎癥因子水平升高，繼之引起機體氣道壁以及肺實質的炎癥性損傷，導致肺結締組織增生、變性，肺泡上皮細胞基底膜增厚，膠原、彈性纖維增生、變性，從而導致肺泡間隔增寬，肺泡塌陷，肺毛細血管管腔狹窄，肺泡彌散面積減少、彌散功能障礙。

鑒于高血糖的諸多危害，2001年Van den Berghe等[3]指出，在重癥患者中強化控制平均血糖可以顯著降低患者的病死率。但Lanspa等[4]對重癥患者的研究顯示，積極控制平均血糖對患者預后并沒有明顯改善。顯而易見，平均血糖不能全面反映血糖的變化或趨勢。即便平均血糖正常的患者，也有可能在病程中出現大幅度的血糖波動。2012年國內樊越濤等研究指出[5]，重癥監護病房的危重病患者出現應激性血糖升高時，血糖應控制在6.1～10.0 mmol/L，有利于改善危重病患者的病情，降低病死率。但從越來越多的研究[6-8]中我們可以看出，ICU患者的預后并不能通過單純目標血糖控制得到改善，而相對于目標血糖控制來說，血糖變異度與ICU患者的預后的相關性更高。血糖變異度是血糖水平在峰值和谷值之間波動的非穩定狀態，可反映血糖的動態變化。鑒于此，我們設計研究血糖變異度與ICU收治非糖尿病AECOPD患者預后之間的關系。

從研究結果可以看出，兩組患者平均血糖（GLUave）比較差異無統計學意義。由于平均血糖（GLUave）不能體現機體血糖波動情況，重癥AECOPD患者平均血糖（GLUave）即使處于較理想水平，也可能與患者的預后不一致。而存活組血糖變異度（GLUcv）低于死亡組，差異有統計學意義（P＜0.05）。ICU病房收治的AECOPD患者一般全身炎癥反應較重，機體應激狀態下的胰島素抵抗可能導致患者血糖大幅度波動，從而通過多種途徑對患者產生影響。血糖快速、大幅度的變化可促進機體的氧化應激反應、加重線粒體損傷，從而激活機體的凝血系統，增加單核細胞對內皮細胞的黏附，進而導致機體內皮細胞凋亡[9]。本研究中也可以看出GLUcv與APACHEⅡ評分同樣，是影響ICU非糖尿病重癥AECODP患者預后的獨立危險因素。

綜上所述，血糖變異度（GLUcv）是影響ICU收治的非糖尿病AECOPD患者預后的一項獨立危險因素。臨床上，重視并控制非糖尿病重癥AECOPD患者的GLUcv，可能有利于預后其改善。

[1] Inoue S,Egi M,Kotani J,et al.Accuracy of blood glucose measurements using glucose meters and arterial blood gas analyzers in critically ill adult patients:system-atic review[J].Crit Care,2013(2):R48.

[2] 盛軍,陳啟,楊新玲.血糖及血糖波動與危重癥患者預后的關系[J].吉林醫學,2012,33(14):2935-2936.

[3] Van den Berghe G,Wouters P,Weekers F,et a1.Intensive insu1in therapy in Critically ill patients[J].N Engl J Med,2001,345(19):1359-1367.

[4] Lanspa MJ,Hirshbcrg EL,Phillips GD,et a1.Moderate glucose control is associated with increased mortality compared with tight glucose control in critically ill patients without diabetes[J].Chest,2013,143(5):1226-1234.

[5] 樊越濤,樊桂玲,林黎明.危重癥患者血糖水平控制臨床研究[J].包頭醫學院學報,2012,28(6):58-60.

[6] 唐健,顧勤.危重患者早期血糖波動與預后的相關性研究[J].中國危重病急救醫學,2012,24(1):50-53.

[7] 李靜思,呂肖峰,張星光,等.危重患者血糖波動與血清炎癥因子水平及病情預后的相關性[J].中華糖尿病雜志,2012,4(2):111-114.

[8] 彭綿,方偉強,蔡舉瑜.非糖尿病危重癥患者的血糖波動對病死率的影響[J].中國急救醫學,2014,34(1):79-82.

[9] Meynaar IA,Eslami S,Abu-Hanna A,et a1.Blood glucose amplitude variability as predictor for mortality in surgical and medical intensive care unit patients:a multicenter cohort study[J].J Crit Care,2012,27:l19-124.

The correlation between blood glucose variability and prognosis of Non-diabeticAECOPD patients in intensive care unit

Wang Song-guan,He Yong-hui,Luo Xin-min,Duan Jun-fei,Xai Wei-hai,Zheng Jin-guo
(Department of Intensive Care Unit,Xinghua People's Hospital affiliated to Yangzhou University,Xinghua,Jiangsu,225770,China)

Objective To investigate the correlation between blood glucose variability and prognosis in AECOPD patients of intensive care unit(ICU).Methods The 85 AECOPD patients in ICU were divided into the survival group(46 patients)and the nonsurvival group(39 patients).Acute physiology and chronic health evaluation(APACHE)II score,leucocyte count,serum lipids,mean blood glucose concentration(GLUave),standard deviation of glucose(GLUsd),coefficient of glucose variability(GLUcv)were compared between two groups.Results There was no statistically difference in GLUave between two groups.The age,APACHE II score,GLUsd,GLUcv were higher in nonsurvival group than those in survival group(P＜0.05).Logistic multiple regression analysis showed the following factors affecting prognosis,the age,APACHE II score,and GLUcv(Hypoglycemia events were not occurred in this study).Conclusion GLUcv is an independent factor influencing the prognosis of AECOPD patients.It may be as a predictor for mortality in ICUAECOPD patients.

Intensive care units;AECOPD;Glucose variability;Prognosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.33.017

鄭金國，E-mail:angelc2005@126.com