腹腔鏡在小兒泌尿生殖外科中的應用概況

李玉峰

【關鍵詞】腹腔鏡；小兒；泌尿生殖外科；機器人腹腔鏡

中圖分類號：R726.9 文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.05.025

近年來，隨著精準外科微創理念的逐步推廣創新，腹腔鏡手術在臨床外科疾病治療中的臨床價值也得到肯定。腹腔鏡手術的精準性、微創性、安全性也使得其在小兒泌尿生殖外科中逐漸被應用。腹腔鏡的使用最早源于1901年俄羅斯婦科醫生Ott，她在患者腹部前側通過小切口將窺陰器插入腹腔，借助頭鏡的反射光來進行腹腔檢查。此后腹腔鏡外科不斷發展，由光纖制成的2 mm微型腹腔鏡的發明大大提高圖像的清晰度；將腹腔鏡上搭載攝像系統，通過大屏幕顯示可以看到全部手術視野；冷光源照亮手術視野的同時，也能防止對患者腹腔內臟器的損傷[1]。腹腔鏡手術也在多種疾病中廣泛應用。Silber和Cohen在小兒睪丸未降檢查中第一次將腹腔鏡運用于小兒泌尿生殖外科[2]。盡管腹腔鏡手術在小兒泌尿外科的開展曾經受到質疑，但隨著越來越多小兒泌尿外科手術的成功，腹腔鏡手術在治療小兒泌尿系統疾病中的優勢逐漸發揮出來。現通過闡述腹腔鏡在小兒泌尿外科中的臨床應用概況，探討其發展前景。

1腹腔鏡隱睪的診斷及睪丸固定術

睪丸未降（隱睪）是臨床中常見的兒童疾病之一，影響著約3%的足月新生兒及21%的早產兒。目前臨床中常通過B超來診斷小兒隱睪，但在腹腔型小兒隱睪中，因受腸氣的影響，常常無法準確診斷。腹腔鏡在高位隱睪的診斷中，準確率可達95%，目前已被大多數醫院作為無法觸及的隱睪診斷的金標準[3]。患兒在一歲以內可以通過內分泌治療促使睪丸自行下降至陰囊，若到了2歲還未下降至陰囊，則應考慮手術治療。目前對于高位隱睪的手術治療方法有傳統開放手術和腹腔鏡手術[4]。傳統手術常以陰囊或腹股溝為切口，但對于高位隱睪患兒，僅一次手術常常無法將睪丸下降至陰囊，需進行分期手術，且術后可能引發睪丸萎縮等并發癥。雖然目前對離斷精索血管的 FowlerStephens 術式究竟是采用一期還是分期完成仍存在異議。但在高位隱睪行睪丸下降固定術中，研究者們認為腹腔鏡具有極大的優勢：以3孔法為操作手法，在腹腔鏡下定位隱睪，在距離輸精管和精索血管1 cm左右通過電凝溝游離，最大限度地將精索松解在腹腔中，使睪丸能夠到達對側內環口，再通過腔鏡操作將睪丸送入提前游離的1.5 cm陰囊皮膚與肉膜間腔隙處。手術過程在腹腔鏡的協助下，分離范圍小，操作更精細，對于保護睪丸血供，減少損失起到很大作用，術后恢復也較傳統手術更快。但目前關于開放手術和腹腔鏡手術的評價仍存在爭議。通過比較兩種手術在治療高位隱睪中的手術時間、術中出血量、下床活動時間、住院時間以及術后并發癥的不同，發現腹腔鏡手術明顯優于傳統手術[5]，認為腹腔鏡手術的術后并發癥、二次手術率也低于傳統手術[6]。但Guo等[7]的Meta分析結果顯示在住院時間上，腹腔鏡手術組雖然短于開放手術組，但卻不具有明顯的優越性，而在手術時間、術后恢復情況、復發率、成功率、術后睪丸萎縮等方面二者均不具有統計學差異。但業界普遍認為腹腔鏡手術的安全及精準性確實優于傳統手術，如何避免術后并發癥的發生，提高手術成功率仍然需要不斷探索。

2腹腔鏡精索靜脈曲張手術

精索靜脈曲張好發于青壯年男士，11～19歲患病率約11%，<10歲的小兒中患病率約1%，可導致患者生精障礙，甚至不育[8]。目前對于精索靜脈曲張的治療以手術為主，包括經腹股溝及腹膜后途徑的精索靜脈高位結扎術和腹腔鏡精索靜脈結扎術。Sanchez首先在精索靜脈曲張手術中采用腹腔鏡進行精索靜脈結扎，隨后在國內外得到推廣，腹腔鏡手術可以改善陰囊內氧氣循環，加快代謝，激活睪丸的生精細胞和精子，且手術術野清晰，手術精細，對于保障睪丸動脈和淋巴的完整性、減少術中出血量、提高患者的自然受孕率具有重要意義。腹腔鏡手術治療精索靜脈曲張的患者的平均住院時間較短，僅為3天，術后并發附睪炎、精索腫痛、睪丸萎縮及復發的概率也很低[9]。楊立杰等比較了腹腔鏡經腹精索靜脈結扎術、腹腔鏡腹膜外徑路手術、改良后Palomo開放手術、傳統開放精索靜脈高位結扎術及介入栓塞在治療精索靜脈曲張中的利弊，認為腹腔鏡手術時間短，并發癥少，適宜手術量大的男科應用，但手術操作在腹腔內進行，存在損傷腹腔臟器的危險，且手術費用也較高，術后易發生陰囊水腫和睪丸動脈損傷；介入栓塞術無手術刀疤，術后恢復最快，并發癥相對較少，但復發率較高；開放性手術創傷較大，術后并發癥較多，效果較差[10]。因此臨床中對于精索靜脈曲張手術的術式選擇，應根據患者病情及醫療條件，以改善患者精子質量、降低術后復發率及并發癥為前提，選擇最合適的治療方案。

3發育不良腎切除術

臨床中認為患兒腎發育不良可能會導致出血、感染甚至高血壓，因此目前不管患者有無明顯臨床癥狀，均傾向于手術治療。且在傳統手術與腹腔鏡手術的選擇中，醫師們大多數傾向于腹腔鏡手術。孟慶婭等[11]對腎發育不良手術探討中，發現在腹腔鏡和后腹腔鏡下進行手術，術后恢復時間、術中出血量均明顯少于開腹手術。通過腹腔鏡治療腎發育不良可分為兩種途徑[12]：腹腔和后腹腔途徑。二者各有利弊，通過腹腔途徑的手術，操作空間相對大，更容易發現發育不良腎，分離也較容易。但是進入腹腔面對腹腔臟器存在一定干擾，CO2吸收量也高于后腹腔途徑，不利于患兒的術后恢復。后腹腔途徑的腹腔鏡手術和傳統手術手法上相似，可以借鑒傳統經驗，因后腹膜未被切開，降低了手術對腹腔臟器的傷害及污染，但存在操作空間小、解剖標志模糊的弊端。臨床中應根據患兒年齡、解剖發育水平及病情選擇合適的腹腔鏡手術方法，對于年齡較小的兒童，可采用經腹腔途徑手術，手術空間大可減少在建立腎周間隙過程中撕破腹膜的情況；而對于年齡稍大兒童則可采用后腹腔入路；對于存在輸尿管迂曲、擴張的患兒，可采用經腹腔途徑，在徹底處理輸尿管，防止輸尿管殘端綜合征方面具有優勢。endprint

4重復腎切除術

重復腎在小兒泌尿系統的畸形中較常見，患兒常伴有上半腎輸尿管膨出、下半腎膀胱輸尿管反流及輸尿管異位開口的表征。臨床通常采取手術切除部分或半腎來解決此類問題。Jordan等在臨床中首先采用腹腔鏡進行重復腎切除[13]，他認為通過腹腔鏡治療小兒重復腎更直觀便利，更安全。目前腹腔鏡手術已成為治療小兒重復腎常用的臨床方法。張殷等人[14]對傳統開放手術及經臍單孔腹腔鏡下手術治療兒童重復腎的療效進行比較，結果顯示腹腔鏡手術創傷小，美容效果好，且更安全有效，行腹腔鏡手術的患者術后飲食恢復快，術中出血量少，留置尿管的時間也少于傳統手術組患者。鄒曉峰等[15]對經陰道自然腔道內鏡手術輔助腹腔鏡下腎切除術術后的女性性功能及生活質量進行前瞻性研究，結果顯示經陰道輔助腹腔鏡下單純腎切除術對女性性功能無負面影響，患者術后生活質量得到明顯改善。但腹腔鏡手術也存在手術時間長、術中對出血控制不易、輸血率高于傳統手術的缺點，因此手術醫師應不斷探索與學習[16]。湯梁峰等人的研究結果顯示：腹腔鏡手術的手術時間明顯高于傳統手術組，其中經臍單切口腹腔鏡組手術時間為（184.9±56.9）min，傳統腹腔鏡組為（170.4±35.6）min，開放手術組為（124.7±38.9）min，術后輸血方面，腹腔鏡組也明顯高于傳統手術組患兒[17]。

5腎盂輸尿管吻合術

腹腔鏡手術是目前臨床治療腎盂輸尿管連接部梗阻的首選手術方法[18]。隨著腹腔鏡手術方法的不斷改進，目前除標準式腹腔鏡腎盂成形術以外，還可通過經臍單部位腹腔鏡手術，經腹膜后、經人體自然腔道進行腎盂輸尿管吻合術進行治療。手術方法雖各有利弊，但都能達到傳統手術的治療效果，且具有天然優勢[19]。伏雯等人[20]對231例先天性腎盂輸尿管梗阻患者進行臨床資料的回顧分析，結果顯示：微創小切口離斷式腎盂輸尿管成形術術后患者腎積水明顯減輕，腎功能改善顯著。Tanaka等[21]回顧性分析了5261例行傳統手術和腹腔鏡手術治療腎盂輸尿管連接部梗阻患者的治療情況，發現腹腔鏡手術組的患者術后鎮痛藥的使用量明顯低于傳統手術組，住院時間也少于傳統手術治療患者，這與腹腔鏡手術切口小、損傷小、術中出血量少有密切聯系。但腹腔鏡手術對臨床醫生的要求極高且手術復發率較高，部分患者術后仍需定期更換輸尿管支架管以防止狹窄的發生[22]。

6前列腺囊腫切除術

前列腺囊腫為臨床少見病癥，一般可發生于腺體任何部分。病理切片可見囊腫為正常腺泡構成，有的為多房性。較小而無癥狀的囊腫可不必治療，較大的囊腫或有癥狀的小囊腫可用手術治療，手術途徑有經膀胱外、經膀胱、經直腸、經會陰等，但常由于暴露欠佳而導致手術切除不完全、術后復發率高、并發癥多等問題，而腹腔鏡可將膀胱鏡放入患者尿道以達到前列腺囊，具有手術視野清晰、組織顯露清楚、不易損傷盆腔組織、創傷小、出血少等優點，在一定程度上降低了手術難度，療效肯定[23]。管考平等報道了6例經腹腔鏡手術治療小兒前列腺囊腫的病例，術后隨訪3～24個月，結果6例患兒均未出現排尿困難、泌尿道感染的癥狀[24]。

7泌尿系腫瘤

隨著腹腔鏡技術在泌尿外科中的不斷發展，腹腔鏡技術的切口小、術中出血少、視野清晰、切除徹底的特點使臨床醫師逐漸在泌尿外科腫瘤中運用腹腔鏡技術[25]。 Clayman在1991年首次報道了腹腔鏡的腎癌根治術[26]。Omae等[27]比較了174名在腹腔鏡腎癌根治術術后進行透析治療患者的5年生存率，結果顯示長期透析患者生存率為80.1%，短期透析患者為100%，肯定了腹腔鏡手術在治療腎癌中的價值。陳東等人[28]觀察1例腹腔鏡根治性腎切除治療幼兒腎母細胞瘤，患兒術后無腸梗阻及穿孔等并發癥，化療7個療程后，術后5個月未發生腫瘤的復發轉移。

8機器人腹腔鏡

機器人輔助腹腔鏡手術是外科手術史上又一重要的“里程碑式”科技進步，通過監視器中二維圖像在人腦中建立三維圖像，通過模擬器上操作機器人，能夠精確模擬人的手部動作，手術操作也變得更為精細準確[29]。使用手術機器人系統讓復雜的微創手術變得如例行手術一般的簡單，且具有麻醉需求量少、感染風險低、手術出血少、滿足了外科追求卓越的目標，能夠達到更接近理想的手術效果、更小的創傷和更大的患者適用范圍。但是機器人腹腔鏡在我國的應用還較少，技術方面還存在一定局限。另外腹腔鏡多為固定關節器械，在人體內進行精巧動作仍有局限。目前機器人輔助腹腔鏡技術已在小兒泌尿外科中展開應用，如：機器人輔助經腹腔途徑腎盂成形術、機器人輔助經后腹腔途徑腎盂成形術、憩室切除及膀胱重建等[30]。

9腹腔鏡在小兒泌尿外科中的發展前景

目前運用腹腔鏡技術對小兒泌尿系統疾病進行治療已在臨床中廣泛開展。手術局部創傷小，全身應激反應輕，對于保護患兒的正常生理功能起到很大作用，大量的臨床病例也驗證了腹腔鏡手術的治療效果。隨著科學技術的不斷進步，機器人腹腔鏡的出現，腹腔鏡技術必定會不斷成熟，成為小兒泌尿外科發展的趨勢。

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（收稿日期：2017-02-10修回日期：2017-03-05）

（編輯：梁明佩）endprint