改良腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療肝外膽道系統結石的臨床效果

彭肖杰++劉陽陽++李妍妍

【摘要】目的研究改良腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療肝外膽道系統結石的臨床效果。

方法選取2016年2月至2017年2月收治的肝外膽道系統結石患者76例為研究對象，按照隨機分配原則分為對照組和實驗組各38例；對照組給予常規的四孔法創建腹腔鏡手術路徑，實驗組給予改良后的五孔法創建腹腔鏡手術路徑，患者均先進行腹腔鏡膽囊切除手術，在劍突下11 mm放入膽道鏡進行取石。對比分析兩組術中出血量、膽管縫合時間和肝功能等指標。

結果實驗組腹腔流量、術中出血量、體重減輕少于對照組，手術時間、住院時間短于對照組，進食時間、術后排氣時間早于對照組 （P<0.05）。兩組手術一周后肝功能各項指標檢測結果比較差異均無統計學意義（P>0.05）。實驗組術后24小時疼痛評分為（4.17±1.32）分，對照組術后24小時疼痛評分為（3.98±1.04）分，兩組疼痛評分差異無統計學意義 （t=0.697，P>0.05）；實驗組發生膽汁漏1例，并發癥總發生率為2.63%（1/38），對照組發生膽汁漏2例，切口感染6例，并發癥總發生率為21.05%（8/38），兩組總并發癥發生率比較差異有統計學意義（χ2=4.537，P=0.033），實驗組的并發癥顯著少于對照組。

結論改良腹腔鏡聯合膽道鏡手術對肝外膽道系統結石患者有很好的治療效果，有效縮短了手術時間和縫合時間，減少并發癥發生，值得在臨床上推廣應用。

【關鍵詞】改良腹腔鏡；膽道鏡；肝外膽道系統結石

中圖分類號：R657.4 文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.05.015

Clinical effect of modified laparoscopic surgery combined with choledochoscopy in the treatment of extrahepatic biliary tract calculi

[HJ2][HJ]

PENG Xiaojie，LIU Yangyang，LI Yanyan

（Department of General Surgery，Central Hospital of Kaifeng，Kaifeng 475000，China）

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【Abstract】ObjectiveTo study the clinical effect of modified laparoscopic surgery combined with choledochoscopy in the treatment of extrahepatic biliary tract calculi.

Methods76 patients with extrahepatic biliary tract calculi admitted to hospital from February，2016 to February，2017 were selected as research object，and they were divided into control group and the experimental group，with 38 cases in each according to the principle of random distribution.The control group were given routine four hole method to create laparoscopic surgical path，and the experimental group were given modified five hole method to establish laparoscopic surgical approach.The patients were first given laparoscopic cholecystectomy，and then choledochoscope was put under 11 mm of subxyphoid to take the stones.Then，the bleeding volume，the duration of bile duct suture and the liver function of the two patients were compared and analyzed.

ResultsAbdominal volume，intraoperative bleeding and weight loss in the experimental group were less than those in the control group，operation time and length of stay were shorter，and feeding time and postoperative exhaust time were earlier than those in the the control group（P<0.05）.There was no statistically significant difference in the indexes of liver function between the two groups one week after operation（P>0.05）.24 h after operation，pain score of the experimental group was（4.17±1.32），and that of the control group was （3.98±1.04），difference was not statistically significant（t=0.697，P>0.05）.Bile leakage occurred in 1 case in the experimental group，and the total incidence of complications was 2.63% （1/38），in the control group，bile leakage occurred in 2 cases，incision infection in 6 cases，and the total incidence of complications was 21.05% （8/38），so difference of the total incidence of complications in the two groups was statistically significant（χ2=4.537，P=0.033），that of the experimental group was statistically lower than that of the control group.endprint

ConclusionModified laparoscopic surgery combined with choledochoscopy laparoscopic surgery for patients with extrahepatic biliary tract calculi has good curative effect，which can shorten operation time and suture time，reduce complications，and thus is worthy of clinical application.

【Key words】modified laparoscopy；choledochoscopy；extrahepatic biliary tract calculi

肝外膽道系統結石是一種臨床上常見的多發病癥，患者的膽管系統出現功能障礙，結石不能順暢地排入腸內，膽管出現堵塞，從而導致膽管中毒感染，患者全身出現中毒癥狀[1～2]。常發于31～51歲人群，患者伴有腹痛、惡心、嘔吐等病癥，嚴重時會出現意識模糊或者休克癥狀，目前本病的治療方法還存在許多爭議，腹腔鏡聯合膽道鏡手術在治療肝外膽道系統結石上有很好的效果，然而該方法也有一些不足之處，比如手術操作難度較大，在術前要調節體內電解質酸堿平衡，術后對患者進行科學合理的護理，促進膽管引流順暢，降低并發癥的發生率[3～4]。我們采用改良腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療，取得了較好的臨床效果，總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2016年2月至2017年2月收治的肝外膽道系統結石患者76例為研究對象，按照隨機分配原則分為對照組和實驗組各38例；實驗組男15例，女23例，年齡31～69歲，平均（51.23±2.46）歲；膽囊結石11例，膽總管結石8例，膽囊結石繼發膽總管結石19例；膽結石直徑0.47～1.52 cm，平均1.04 cm。對照組男17例，女21例，年齡30～71歲，平均（51.48±2.53）歲；膽囊結石11例，膽總管結石10例，膽囊結石繼發膽總管結石17例；膽結石直徑0.51～1.48 cm，平均1.07 cm。患者選擇標準為：經B超、彩超確診為肝外膽道系統結石；上腹部均未做過手術；無高血壓、糖尿病等病史；肝腎功能指標正常；無精神疾病。所有患者對本研究均已事前知曉，并簽訂了同意書。兩組的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術方法

對照組給予常規的四孔法創建腹腔鏡手術路徑，主要步驟包括：對患者進行全身麻醉，讓其保持平臥位，在臍輪下緣皮膚處用腹腔鏡切開1 cm的小口，充入醫用二氧化碳氣體，直到腹腔內氣壓在13～15 mmHg為止，切除膽囊并切開膽總管前壁，取出結石，常規膽道鏡檢查，確認無結石殘留后進行T管引流手術。術者在患者臍緣下切一個弧形的小口，插入1 cm穿刺管（Trocar）進行充氣，形成人工氣腹，放入腹腔鏡內窺鏡，在劍突下放入Trocar充氣，于患者右肋緣下鎖骨中線和右側腋前線交點各放入0.5 cm Trocar，置入腹腔鏡設備，讓患者保持頭高腳低和左側臥姿勢，角度各為30°；在劍突下10 mm處放入纖維膽道鏡，切開膽總管前壁取出結石，結石清除干凈后放入21F的T管，用能被膽管吸收的醫用針線縫合固定，在孔口附近放入腹腔引流管；術后一個月進行膽管造影檢查，確認膽管無異常后可以拔掉T管[5]。實驗組進行改良腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療，采用改進的五孔法建立手術路徑，讓患者保持“大”字姿勢，在患者腹中部偏左側切開小口，放入1 cm Trocar，其他操作與對照組保持一致。

1.3觀察指標

對比分析兩組手術時間、術中出血量、通氣時間等指標的差異；觀察兩組蛋白質含量、肝功能和并發癥發生情況；選用疼痛程度數字評分法對兩組患者術后24小時內疼痛程度進行評價。

1.4統計學方法

應用SPSS 18.0進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2結果

2.1兩組術后各項指標比較

實驗組腹腔流量、術中出血量、體重減輕少于對照組，手術時間、住院時間短于對照組，進食時間、術后排氣時間早于對照組 （P<0.01）。見表1。

2.2兩組術后肝功能比較

兩組患者術后一周肝功能各項指標檢測結果比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3兩組并發癥發生率和疼痛得分比較

實驗組術后24小時疼痛得分為（4.17±1.32）分，對照組術后24小時疼痛得分為（3.98±1.04）分，兩組得分差異無統計學意義（t=0.697，P=0.488>0.05）；實驗組發生膽汁漏1例，并發癥總發生率為2.63%（1/38），對照組發生膽汁漏2例，切口感染6例，并發癥總發生率為21.05%（8/38），兩組總并發癥發生率比較差異有統計學意義（χ2=4.537，P=0.033），實驗組的并發癥顯著少于對照組。

3討論

臨床上治療肝外膽道系統結石的傳統方法是開腹后對膽道進行檢查，并取出結石，此法會引發許多并發癥，隨著醫療技術的發展，腹腔鏡聯合膽道鏡手術在臨床上得到了廣泛的應用[6]。目前臨床上腹腔鏡聯合膽道鏡手術多采用四孔法建立腹腔鏡手術路徑，然而手術過程中對膽管的縫合難度較大，有研究指出[7]，將腹腔鏡手術改良為五孔法具有較好的效果，可以有效降低膽管的縫合難度[8]。本研究采用改良腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療，首先對膽管切開的技術進行改進，對膽囊的三角區域空間進行擴大，保留膽囊；在膽囊管、膽總管和膽總管上段的肝總管處進行切開；在切開膽管之前，將膽管前壁毛細血管進行凝閉，用尖刀片扎破膽管壁，慢慢劃出一個長口，切口長度1.1～2.2 cm；在患者劍突下1 cm處放入膽道鏡，該路徑與膽管的直線距離最短，使膽道鏡鏡身更容易被支撐住，利于對患者進行膽管探查和取石[9]；在手術過程中會有大量的膽汁外溢到腹腔內，因此在患者肝下窗孔處放一塊紗布，使積液保持在右上腹手術區，同時用吸引器吸出積液，有效降低了患者體內腹腔積液等并發癥的發生；采用新的戳孔對膽管進行縫合，有效縮短了手術時間，同時新孔的增加對患者疼痛感、通氣時間和住院時間等并無顯著影響。本研究發現，給予有效的護理對手術治療效果有一定的促進作用，術前對患者進行相關心理護理，向患者介紹手術治療的內容和麻醉藥物的用量，緩解患者緊張焦慮心理，鼓勵患者保持良好的心態，積極配合醫師的治療；術前護理人員為患者制定科學合理的飲食計劃；術后結合患者恢復情況，對患者各項體征進行嚴密監控，一旦發現有指標不正常，要馬上與主治醫師聯系，采取有效治療措施；護士要多與患者進行溝通，聆聽患者及家屬的心聲，及時了解引起患者及家屬困惑的原因，盡量為其提供幫助，消除患者及家屬心中的疑慮[10]。endprint

本次研究結果顯示，實驗組術中出血量、住院時間和術后排氣時間顯著優于對照組（P<0.05）；兩組手術一周后，肝功能各項指標無顯著差異；實驗組并發癥總發生率低于對照組。研究結果表明，改良腹腔鏡聯合膽道鏡手術能有效降低患者并發癥的發生率，改善患者術中和術后各項指標。

綜上所述，改良腹腔鏡聯合膽道鏡手術對肝外膽道系統結石有很好的臨床效果，值得臨床推廣應用。

參考文獻

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[9] 龍在峰，丁定全，胡立強，等.腹腔鏡纖維膽道鏡聯合EMS治療膽總管結石[J].中國普通外科雜志，2012，21（2）：225227.

[10] 王廣義，呂國悅，孫曉東，等.肝外膽道系統結石微創治療的幾點共識[J].臨床外科雜志，2015，23（12）：890893.

（收稿日期：2017-03-24修回日期：2017-05-23）

（編輯：梁明佩）endprint