醫(yī)院成本控制中的醫(yī)用耗材管理*

蔣秉梁 玉素甫·吐迪*

醫(yī)院成本控制中的醫(yī)用耗材管理*

蔣秉梁①玉素甫·吐迪①*

目的：研究深化醫(yī)藥改革進(jìn)程中控制醫(yī)用耗材使用、減輕患者負(fù)擔(dān)、降低醫(yī)保基金支出及醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本的醫(yī)院醫(yī)用耗材管理模式。方法：分析醫(yī)院耗材管理在“領(lǐng)用-使用-再采購(gòu)”環(huán)節(jié)中存在問(wèn)題，通過(guò)制定醫(yī)用耗材網(wǎng)上申領(lǐng)、分解醫(yī)用耗材定額進(jìn)行“一定二限”管理、設(shè)立耗材二級(jí)庫(kù)、建立醫(yī)用耗材使用效益分析系統(tǒng)等措施改進(jìn)內(nèi)部管理。結(jié)果：醫(yī)院制定了強(qiáng)化醫(yī)用耗材管理的對(duì)策，從源頭上加強(qiáng)采購(gòu)監(jiān)管力度，從意識(shí)上推行成本績(jī)效考核，從細(xì)節(jié)上推行信息化智能化物資管理系統(tǒng)，使耗材管理貫穿計(jì)劃、出入庫(kù)、申領(lǐng)和使用管理。結(jié)論：改進(jìn)的醫(yī)院醫(yī)用耗材管理模式，降低了患者就醫(yī)時(shí)醫(yī)用耗材在總費(fèi)用及醫(yī)院運(yùn)行成本中所占比重及醫(yī)保基金支出與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，取得減輕患者負(fù)擔(dān)的社會(huì)效益。

醫(yī)療改革；醫(yī)用耗材管理；成本控制；內(nèi)部管理

隨著醫(yī)院醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目的應(yīng)用，醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，同時(shí)提高了臨床療效。然而，新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展和應(yīng)用，需要使用高、精、尖的設(shè)備和大量的醫(yī)用耗材。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)大型綜合醫(yī)院醫(yī)用耗材成本占醫(yī)療成本的20%，醫(yī)用耗材費(fèi)用在患者就醫(yī)總費(fèi)用及醫(yī)院運(yùn)行成本中占有較大比重[1]。醫(yī)用耗材的支出已經(jīng)成為醫(yī)院營(yíng)運(yùn)成本的重要組成部分，因此加強(qiáng)耗材規(guī)范管理勢(shì)在必行。

1 醫(yī)用耗材管理存在的問(wèn)題

醫(yī)用耗材的管理由申請(qǐng)、采購(gòu)、入庫(kù)、領(lǐng)用、使用、盤點(diǎn)和再采購(gòu)7個(gè)環(huán)節(jié)組成[2]。原國(guó)家衛(wèi)生部于2006年印發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制劃定(試行)的通知》“第六章藥品及庫(kù)存物資控制”中明確了采購(gòu)、驗(yàn)收、保管等環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制。在實(shí)際操作中，“臨床科室申請(qǐng)-采供部門招標(biāo)采購(gòu)-庫(kù)房入庫(kù)-定期盤點(diǎn)”的環(huán)節(jié)比較規(guī)范，但在“領(lǐng)用-使用-再采購(gòu)”環(huán)節(jié)存在下述問(wèn)題[3-4]。

1.1 領(lǐng)用環(huán)節(jié)

(1)手工“領(lǐng)料單”領(lǐng)用醫(yī)用耗材，導(dǎo)致賬、庫(kù)不一致。領(lǐng)用科室未實(shí)行網(wǎng)上申領(lǐng)，采用填制手工“領(lǐng)用單”向庫(kù)房領(lǐng)用材料，庫(kù)房人員根據(jù)“領(lǐng)料單”錄入領(lǐng)用信息和配發(fā)，時(shí)常發(fā)生品種和規(guī)格錯(cuò)錄、錯(cuò)發(fā)的現(xiàn)象，導(dǎo)致電腦顯示的理論庫(kù)存(帳)與實(shí)際庫(kù)存(庫(kù))在品種、規(guī)格上帳與庫(kù)不一致[5]。

(2)“以領(lǐng)代銷”不符合財(cái)務(wù)核算模式。月末，財(cái)務(wù)中心根據(jù)材料庫(kù)房醫(yī)用耗材的出庫(kù)匯總表，以領(lǐng)取代替支出。登記入賬中收支不匹配，不符合財(cái)務(wù)的權(quán)責(zé)發(fā)生制會(huì)計(jì)核算模式，賬面虛增醫(yī)用耗材的支出。

(3)非使用部門領(lǐng)用導(dǎo)致臨床科室成本數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。庫(kù)房的醫(yī)用耗材大多由手術(shù)室、供應(yīng)室、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)室及各科室護(hù)士站等非使用部門領(lǐng)用，材料成本記在上述部門，成為最終消耗點(diǎn)。事實(shí)上醫(yī)用耗材由臨床科室或醫(yī)療組使用消耗在患者身上，屬臨床科室消耗的成本，使材料成本與患者收費(fèi)項(xiàng)目不對(duì)應(yīng)，科室成本核算時(shí)靠分?jǐn)偅褂每剖页杀緮?shù)據(jù)不準(zhǔn)確。

1.2 使用環(huán)節(jié)

(1)“一級(jí)庫(kù)”管理，導(dǎo)致監(jiān)管出現(xiàn)盲區(qū)。因?yàn)槿狈π畔⒒W(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，反饋式控制，醫(yī)療耗材的領(lǐng)用科室與耗材使用及財(cái)務(wù)部門之間未建立信息共享平臺(tái)，醫(yī)療耗材領(lǐng)出后的使用情況不能得到有效地控制，不能從根本上控制醫(yī)療成本的增加。材料庫(kù)房“一級(jí)庫(kù)”的出庫(kù)數(shù)據(jù)只反映科室的領(lǐng)用數(shù)量，不能對(duì)其使用進(jìn)行全程跟蹤，“使用”環(huán)節(jié)的管理出現(xiàn)盲區(qū)，導(dǎo)致科室內(nèi)的衛(wèi)生材料易積壓、流失和浪費(fèi)。

(2)醫(yī)生控制使用醫(yī)用耗材觀念淡漠。領(lǐng)用部門不是最終的消耗科室，未根據(jù)收支配比的原則將醫(yī)用耗材定額指標(biāo)分解到實(shí)際使用科室和醫(yī)療組，導(dǎo)致臨床醫(yī)生控制使用醫(yī)用耗材觀念淡漠，尤其是對(duì)不可收費(fèi)的醫(yī)用耗材使用頻繁。

1.3 再采購(gòu)環(huán)節(jié)

采購(gòu)人員憑經(jīng)驗(yàn)補(bǔ)充庫(kù)存，導(dǎo)致醫(yī)用耗材的庫(kù)存過(guò)量或短缺。在對(duì)用量大、單價(jià)低的常規(guī)醫(yī)用耗材再采購(gòu)補(bǔ)充庫(kù)存時(shí)，僅憑經(jīng)驗(yàn)決定訂貨批量和再訂貨點(diǎn)，時(shí)常導(dǎo)致一段時(shí)間內(nèi)部分醫(yī)用耗材的庫(kù)存過(guò)量或短缺，從而增加醫(yī)院營(yíng)運(yùn)成本或影響臨床正常使用[6]。

2 強(qiáng)化醫(yī)用耗材管理的對(duì)策

2.1 實(shí)施醫(yī)用耗材網(wǎng)上申領(lǐng)

材料庫(kù)房驗(yàn)收合格后入庫(kù)，“一級(jí)庫(kù)”自動(dòng)增加庫(kù)存，系統(tǒng)自動(dòng)加價(jià)作為零售價(jià)，使用科室需要領(lǐng)用材料時(shí)，以“一級(jí)庫(kù)”信息系統(tǒng)中物品名、規(guī)格、單價(jià)和計(jì)量單位等要素為基礎(chǔ)，通過(guò)醫(yī)院的局域網(wǎng)請(qǐng)領(lǐng)，庫(kù)房人員確認(rèn)后按照電子申領(lǐng)單上的批次、品種及規(guī)格發(fā)放。“一級(jí)庫(kù)”自動(dòng)減少庫(kù)存，保證帳、庫(kù)一致[7]。醫(yī)用耗材管理流程如圖1所示。

圖1 醫(yī)用耗材管理流程框圖

2.2 實(shí)行科室耗材“一定二限”管理

(1)“一定”(即定額管理)。對(duì)可收費(fèi)醫(yī)用耗材實(shí)行定額管理，因各科所提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不同，業(yè)務(wù)量有淡旺季之分，因此必須根據(jù)各科室醫(yī)用耗材支出的歷史平均水平、醫(yī)療收入增減幅度以及市場(chǎng)進(jìn)貨價(jià)格漲跌等因素，逐月分科室定額預(yù)算，以實(shí)際消耗和定額預(yù)算比較，衡量科室的績(jī)效，實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材的相對(duì)節(jié)約。

(2)“二限”(即限額使用，限制投放)。①對(duì)不可收費(fèi)和某些高價(jià)耗材的使用實(shí)行限額，尤其是有替代品的一次性耗材等更應(yīng)該嚴(yán)格限制使用，不可為貪圖方便增加科室的營(yíng)運(yùn)成本；②限制高耗材儀器的投放，因投放合同一般簽訂的時(shí)間較長(zhǎng)，并規(guī)定了醫(yī)用耗材購(gòu)置單價(jià)和年消耗保底量.使醫(yī)院在耗材使用上比較被動(dòng)，也無(wú)法因技術(shù)更新和使用量大帶來(lái)的價(jià)格下降的優(yōu)惠。

2.3 設(shè)立耗材二級(jí)庫(kù)管理模式

(1)將醫(yī)院的庫(kù)房管理系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)收費(fèi)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，運(yùn)用計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)輔助建立材料“二級(jí)庫(kù)”全程跟蹤系統(tǒng)。①對(duì)可單獨(dú)收費(fèi)的材料，采用實(shí)時(shí)消耗管理方式，即在醫(yī)療收費(fèi)的同時(shí)由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)實(shí)時(shí)扣除其科室“二級(jí)庫(kù)”材料數(shù)量，使消耗與收費(fèi)項(xiàng)目一一對(duì)應(yīng)；②對(duì)不可單獨(dú)收費(fèi)的材料，可采用品種管理方式，即醫(yī)療收費(fèi)次數(shù)與物資材料品種分別匯總統(tǒng)計(jì)相互抵消，也可采取批量輸入的組合法，將常用的手術(shù)、檢查、治療及習(xí)慣性項(xiàng)目等相關(guān)衛(wèi)生材料組合，操作時(shí)只要輸入組合名稱，即可由計(jì)算機(jī)生成所要輸入的所有相關(guān)衛(wèi)生材料。

(2)盤點(diǎn)核對(duì)“二級(jí)庫(kù)”庫(kù)存。材料庫(kù)房(一級(jí)庫(kù))可以在各“二級(jí)庫(kù)”再次領(lǐng)用某種材料時(shí)，逐一查詢其原先所領(lǐng)用材料的消耗情況，盤點(diǎn)核對(duì)“二級(jí)庫(kù)”庫(kù)存的衛(wèi)生材料，對(duì)領(lǐng)用、消耗作同步跟蹤和盤底，為再次確定訂貨點(diǎn)提供信息[8]。

2.4 建立醫(yī)用耗材使用效益分析系統(tǒng)

要加強(qiáng)醫(yī)療耗材的管理必須把管理的重點(diǎn)從單純的物資管理的記錄轉(zhuǎn)向控制和分析績(jī)效，應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)用耗材尤其是手術(shù)耗材的使用效益分析系統(tǒng)[9-10]。除了常規(guī)地統(tǒng)計(jì)醫(yī)用耗材的支出、發(fā)放、庫(kù)存信息外還包括：①醫(yī)用耗材收入占總醫(yī)療收入的比例，反映醫(yī)用耗材占醫(yī)療收入的比重；②科室醫(yī)用耗材的收益率，反映科室使用醫(yī)用耗材的收益情況[11]。

2.5 加強(qiáng)高值材料的監(jiān)控

衛(wèi)生材料成本虛高帶動(dòng)醫(yī)療服務(wù)成本增長(zhǎng)，因此降低大額費(fèi)用的關(guān)鍵包括：①加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管力度，控制醫(yī)用高值耗材的價(jià)格，組織植入和(或)介入醫(yī)用耗材等集中招標(biāo)采購(gòu)，堵塞中間渠道，降低材料的成本費(fèi)用；②嚴(yán)格控制支架植入的適應(yīng)癥，必須切實(shí)執(zhí)行DSA準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格篩選具有適應(yīng)癥病例，避免高值耗材的過(guò)度利用；③用價(jià)廉代替昂貴，國(guó)產(chǎn)代替進(jìn)口，降低因利益關(guān)系而導(dǎo)致大額費(fèi)用的發(fā)生[12]。

2.6 制定醫(yī)用高值耗材的采購(gòu)與管理制度

(1)最佳訂貨批量是指能夠使存貨的相關(guān)總成本(變動(dòng)訂貨成本和變動(dòng)儲(chǔ)存成本)達(dá)到最低點(diǎn)的進(jìn)貨數(shù)量，同時(shí)醫(yī)院的耗材不能等用完再去訂貨，而需要考慮保險(xiǎn)儲(chǔ)備量、交貨時(shí)間等因素提前訂貨，因此醫(yī)院的醫(yī)用耗材要根據(jù)“存貨陸續(xù)供應(yīng)和使用數(shù)學(xué)模型”制定最佳訂貨批量和考慮保險(xiǎn)儲(chǔ)備量的再訂貨點(diǎn)[13]。對(duì)于醫(yī)院使用量大、品種單一的醫(yī)用耗材，可根據(jù)預(yù)算的年度需求量(D)、每批訂貨成本(K)、單位儲(chǔ)存成本(Kc)、平均日供應(yīng)量(p)和平均日需求量(d)，利用最佳訂貨批量數(shù)學(xué)模型計(jì)算最佳訂貨批量，最佳訂貨批量計(jì)算為公式1：

根據(jù)交貨時(shí)間(L)、保險(xiǎn)儲(chǔ)備量(B)，計(jì)算再訂貨點(diǎn)數(shù)量(R)，再訂貨點(diǎn)數(shù)量計(jì)算為公式2：

運(yùn)用最佳訂貨批量法，將以往的訂貨經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行科學(xué)的總結(jié)，明確安全庫(kù)存量，給出具體的再訂貨點(diǎn)，能夠?qū)?kù)存量控制在一個(gè)最佳狀態(tài)，不僅可以保障醫(yī)院的正常需要，又可以盡可能少的占用資金，降低醫(yī)院營(yíng)運(yùn)資本。

(2)醫(yī)用高值耗材是手術(shù)中非常重要的耗材，雖然其種類較為局限，但型號(hào)規(guī)格各異。高值耗材的使用由于患者個(gè)體差異大，一般要根據(jù)手術(shù)過(guò)程患者的實(shí)際情況確定其型號(hào)規(guī)格，因此具有極大的不確定性。高值耗材出現(xiàn)短缺，也會(huì)直接影響臨床手術(shù)的開(kāi)展，增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，延誤患者的病情。①高值耗材往往價(jià)格昂貴，這不僅會(huì)增加醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)支出，也為患者增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，因此對(duì)于高值耗材的購(gòu)置，在采購(gòu)過(guò)程主要是首選生產(chǎn)廠商，其次是一級(jí)代理商，原則上不與二、三級(jí)代理商合作，以盡量減少采購(gòu)的中間環(huán)節(jié)，降低虛高的醫(yī)療耗材價(jià)格，獲得合適的價(jià)格；②由于高值耗材的單位價(jià)值高，許多耗材也只能在手術(shù)過(guò)程中確定其品種規(guī)格，對(duì)于此類耗材可采用“零”庫(kù)存的管理方式，采購(gòu)部門需要對(duì)供應(yīng)商的可靠性和送貨時(shí)間進(jìn)行全方位的考察，應(yīng)確保供應(yīng)商在臨床緊急需要時(shí)能在4～8 h內(nèi)將耗材送至醫(yī)院，不僅為醫(yī)院省去一定的占用資金，也能確保患者在最短的時(shí)間內(nèi)接受治療；③在高值耗材使用方面要加強(qiáng)監(jiān)管，防止高值耗材的過(guò)度使用，運(yùn)用革新技術(shù)，創(chuàng)造更高效益，減輕患者負(fù)擔(dān)[14]。

3 結(jié)語(yǔ)

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展和新醫(yī)改政策的全面推行、醫(yī)保全覆蓋及醫(yī)療費(fèi)用支付方式改變，醫(yī)療費(fèi)用控制成為醫(yī)院管理的頭等大事。在醫(yī)院的藥品支出、人力成本和耗材支出三大支出中，藥品支出經(jīng)過(guò)數(shù)年努力已經(jīng)取得明顯的效果，而控制過(guò)高的耗材支出還有較大的潛力。因此，必須從源頭上加強(qiáng)采購(gòu)監(jiān)管力度，推行成本績(jī)效考核，從細(xì)節(jié)上推行信息化、智能化物資管理系統(tǒng)，使耗材管理貫穿的計(jì)劃、出入庫(kù)、申領(lǐng)和使用管理。以臨床路徑及單病種管理為抓手，以高值耗材為重點(diǎn)規(guī)范耗材使用，實(shí)現(xiàn)降低耗材成本、控制醫(yī)療費(fèi)用和和強(qiáng)化醫(yī)用耗材管理[15]。

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The management of medical consumables in the cost control of hospital

JIANG Bingliang, YUSUFU TU-di

Objective:To strengthen the management of medical consumable of hospital,and adapt the public welfare characteristic of hospital, and control the use of medical consumable, and reduce burden of patients, and decrease expenditure of medical healthcare insurance fund so as to establish economic base for realizing the redeveloping of hospital.Methods:Hospital must strengthen internal management, and improve the existed problem in the link of "receive-use-repurchase" of consumables management. Besides, hospital should especially strengthen the management of medical consumables.Results:As above measures, hospital has formulated countermeasures for fortifying the management of medical consumables, and strengthened supervision of purchasing.Besides, hospital has carried out performance assessment of cost from consciousness, and carried out informatization and intelligentialize of materials management system from details. And the management of consumables has be implemented in plan, out-put and in-put of warehouse, application and use management.Conclusion:The strengthening of medical consumable management of hospital can reduce the total cost of medical consumables of patients in treatment and its proportion in the operating cost of hospital. And it can alleviate burden of patients, and it also can reduce the expenditure of medical healthcare insurance fund and operating cost of hospital.

Medical reform; Management of medical consumable; Cost control; Internal management

Purchasing Division of Equipment Center, The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, China.

1672-8270(2017)11-0126-04

R197.39

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.11.037

蔣秉梁,男,(1978- ),本科學(xué)歷，高級(jí)工程師。新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院設(shè)備中心采購(gòu)科，從事醫(yī)療耗材管理工作。

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)管理課題(2016GL06)“我院醫(yī)用耗材成本控制管理研究”

①新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院設(shè)備中心采購(gòu)科 新疆 烏魯木齊 830054

*通訊作者：22897231@qq.com

China Medical Equipment,2017,14(11):126-129.

2017-01-11