持續(xù)鹽水輸注法與間隔鹽水沖洗法在無肝素血液透析治療中凝血情況的對(duì)比分析

王媛媛 付航羽

持續(xù)鹽水輸注法與間隔鹽水沖洗法在無肝素血液透析治療中凝血情況的對(duì)比分析

王媛媛①付航羽①

目的：比較間隔鹽水沖洗法和持續(xù)鹽水輸注法在無肝素的血液透析治療中凝血情況的觀察與分析。方法：選取40例維持性血液透析治療的患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)透析編號(hào)末位數(shù)字奇偶將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組20例，在無肝素法血液透析治療中對(duì)照組采用間隔鹽水沖洗法，觀察組采用持續(xù)鹽水輸注法進(jìn)行管路及透析器沖洗，比較兩種沖洗方法在無肝素的血液透析治療中凝血情況。結(jié)果：兩組透析器凝血分級(jí)情況觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組Ⅰ～Ⅲ級(jí)凝血發(fā)生情況比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=27.517，P＜0.05)；兩組患者治療時(shí)的透析器使用時(shí)間比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.094，P＜0.01)。結(jié)論：在管路及透析器的沖洗中，持續(xù)鹽水輸注法優(yōu)于間隔鹽水沖洗法，有助于提高透析器效能，降低透析器凝血的發(fā)生率，保證治療過程的順利。

血液透析；無肝素；凝血；間隔鹽水沖洗法；持續(xù)鹽水輸注法

維持性血液透析患者長期使用肝素鈉或低分子肝素進(jìn)行體外循環(huán)抗凝，以確保血液透析治療順利。當(dāng)患者出現(xiàn)活動(dòng)性出血(顱內(nèi)出血、消化道出血、近期手術(shù))和凝血功能障礙時(shí)，為保證患者治療安全，降低醫(yī)療支出，無肝素法成為首選的血液透析抗凝方式[1]。文獻(xiàn)報(bào)道，凝血是血液透析無肝素治療最重要的致死風(fēng)險(xiǎn)因素[2]。因此，如何緩解體外循環(huán)凝血程度和降低死亡事件發(fā)生成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1-6月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液凈化中心進(jìn)行維持性血液透析的40例患者進(jìn)行回顧性分析，其中男性23例，女性17例；年齡20～63歲，平均年齡(49.53±14.84)歲。根據(jù)透析編號(hào)末位數(shù)字奇偶將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組20例，在無肝素法血液透析治療中對(duì)照組采用間隔鹽水沖洗法，觀察組采用持續(xù)鹽水輸注法進(jìn)行管路及透析器沖洗。兩組患者在血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血小板計(jì)數(shù)(platelet，PLT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(active partial thromboplastin time，APTT)等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。入組患者均知情同意并簽署知情同意書，自愿參加本研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者準(zhǔn)備接受外科手術(shù)或存在活動(dòng)性出血，需采取血液透析無肝素治療；②擬脫水量＜干體重的5%；③試驗(yàn)期間未使用抗凝類、止血類藥物和輸血治療；④血管通路均為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，血流速250 ml/min。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①擬脫水量≥干體重的5%；②試驗(yàn)期間使用抗凝類、止血類藥物和輸血治療；③血管通路為臨時(shí)頸內(nèi)靜脈置管者。

1.3 儀器與材料

使用金寶AK-96透析機(jī)(瑞典)；透析液分別為血液透析濃縮液(酸性)-ACF0231和血液透析濃縮液(碳酸氫鹽)-BCF01均購自廣州百特公司；合成膜Polyflux 14 L透析器(德國Hechingen公司)；金寶CBL-5CH-003E原裝血路管(上海金寶醫(yī)療器材有限公司)；輸注液為0.9%生理鹽水(廣州百特公司)。

1.4 治療方法

(1)對(duì)照組采用間隔鹽水沖洗法進(jìn)行管路及透析器沖洗。沖洗60次，即由護(hù)士每隔30 min用0.9%生理鹽水100 ml進(jìn)行沖洗(先暫停超濾，再調(diào)節(jié)血泵至100 ml/min，打開補(bǔ)液口，同時(shí)夾閉管路動(dòng)脈端)。每完成30 min超濾量額外增加100 ml，直至治療結(jié)束。

(2)觀察組采用持續(xù)鹽水輸注法進(jìn)行管路及透析器沖洗。沖洗60次，即在體外循環(huán)管路動(dòng)脈端補(bǔ)液接口處使用輸液泵控制，以200 ml/h勻速給予0.9%生理鹽水，每完成1 h超濾量額外增加200 ml，直至治療結(jié)束。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)體外循環(huán)凝血等級(jí)評(píng)價(jià)。透析器凝血程度分級(jí)：①0級(jí)，無凝血或數(shù)條纖維凝血；②Ⅰ級(jí)，部分凝血或成束纖維凝血；③Ⅱ級(jí)，嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血；④Ⅲ級(jí)，透析器靜脈壓明顯增高或需要更換透析器[3]。

(2)分析對(duì)比兩組患者治療時(shí)透析器使用時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組體外循環(huán)凝血等級(jí)比較

觀察組透析器Ⅰ級(jí)凝血發(fā)生39例，明顯多于對(duì)照組的12例；觀察組透析器Ⅲ級(jí)凝血發(fā)生7例，明顯少于對(duì)照組的15例，透析器凝血情況觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組Ⅰ～Ⅲ級(jí)凝血發(fā)生情況比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=27.517，P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組治療時(shí)透析器使用時(shí)間比較

觀察組患者治療時(shí)間比對(duì)照組明顯延長，觀察組治療時(shí)透析器使用時(shí)間為(201.97±20.90)min，對(duì)照組治療時(shí)間為(181.57±22.92)min，兩組治療時(shí)的透析器使用時(shí)間比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.094，P＜0.01)。

3 討論

臨床中，對(duì)有嚴(yán)重出血傾向患者血液透析時(shí)，使用抗凝劑時(shí)可引起出血加重，甚至危及生命[4]。無肝素法血液透析是指血液透析患者建立體外循環(huán)后，不使用任何抗凝制劑，防止活動(dòng)性出血加重或誘發(fā)出血事件[5]。采用無肝素血液透析已成為伴有出血傾向患者的首選治療方式，而體外循環(huán)中，血液與透析器、血路管路表面接觸，引起血小板粘附，產(chǎn)生血栓形成[6]。

有學(xué)者認(rèn)為，無肝素法血液透析可以應(yīng)用生理鹽水定時(shí)沖洗透析器，一般每隔15～30 min用生理鹽水100～200 ml沖洗透析器1次[7]。李桂鳳等[8]認(rèn)為，每隔30 min或60 min用生理鹽水沖洗管路對(duì)透析器凝血情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究對(duì)照組采取每隔30 min用0.9%生理鹽水100 ml沖洗，先暫停超濾，再以100 ml/min的速率低速灌注透析器。這樣可以避免血液低速流滯透析器時(shí)，超濾開啟增加凝血機(jī)率；減少高血流速使輸液器氣泡生成進(jìn)入透析器與管路中，使微小氣泡滯留于透析器內(nèi)纖維與頂端外殼內(nèi)，降低透析膜與血液反應(yīng)發(fā)生凝血；便于充分觀察凝血部位和評(píng)價(jià)透析器凝血分級(jí)；避免快速生理鹽水輸注，增加心臟負(fù)擔(dān)[9-10]。

本研究采用兩種沖洗方法進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，觀察透析器凝血分級(jí)，以及記錄透析器發(fā)生Ⅲ級(jí)凝血時(shí)間。通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，持續(xù)鹽水輸注法在血液透析無肝素治療透析器使用時(shí)間上明顯長于間隔鹽水沖洗法，兩種沖洗方法對(duì)透析器凝血程度和Ⅲ級(jí)凝血透析器使用時(shí)間，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

兩種沖洗方法的區(qū)別在于：①持續(xù)鹽水輸注法能減少護(hù)理工作量[11]；②持續(xù)鹽水輸注法血液在經(jīng)過透析器前進(jìn)行了稀釋，有效降低了血液的粘稠度。③持續(xù)鹽水輸注法能避免人為反復(fù)操作造成污染；④間隔鹽水沖洗法能降低抗凝血因子Xa活性，易于凝血發(fā)生[12]。

持續(xù)鹽水輸注法在臨床工作中減少護(hù)士操作頻次，降低反復(fù)操作氣泡產(chǎn)生進(jìn)入透析器，減少透析器凝血發(fā)生，延長無肝素法血液透析治療時(shí)間，提高了護(hù)理質(zhì)量和治療完整性。但本研究仍然存在部分不足之處，對(duì)于患者脫水量控制嚴(yán)格，超濾率過大時(shí)透析器凝血風(fēng)險(xiǎn)增大，低血壓、肌肉痙攣等發(fā)生率增高。本研究患者樣本數(shù)量少，有待進(jìn)一步多中心、大樣本量地進(jìn)行臨床應(yīng)用研究。

表1 兩組體外循環(huán)凝血等級(jí)評(píng)價(jià)比較[次(%)]

[1]徐春英，周建芳，陸曉艷，等.無肝素血液透析的臨床觀察與護(hù)理[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2014，15(7)：632-633.

[2]Shen JI，Mitani AA，Chang TI，et al.Use and safety of heparin-free maintenance hemodialysis in the USA.Nephrol Dial Transplant[J].2013，28(6)：1589-1602.

[3]陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：66.

[4]崔勤學(xué)，劉同強(qiáng)，丁鐘琴，等.雙重靜脈壺沖洗法對(duì)無肝素透析凝血的影響[J].護(hù)理研究，2013，27(7)：1977.

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[6]Levy J，Morgan J，Brown E.牛津臨床透析手冊(cè)[M].2版.王梅，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：114.

[7]王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2010：198.

[8]李桂鳳，程敘揚(yáng)，于重燕，等.吸附法無肝素透析聯(lián)合鹽水沖洗法在血液透析中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代護(hù)理，2007，13(22)：2073-2074.

[9]Sagedal S，Hartmann A，Osnes K，et al.Intermittent saline flushes during haemodialysis do not alleviate coagulation and clot formation in stable patients receiving reduced doses of dalteparin[J].Nephrol Dial Transplant，2006，21(2)：444-449.

[10]呂海蓮，唐業(yè)瑩，黃玲，等.密閉式循環(huán)預(yù)沖高通量透析器在無肝素透析中應(yīng)用的效果觀察[J].護(hù)理研究，2015，29(3)：871-872.

[11]姚紅.2種沖洗法在無肝素血液透析中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012(6)：651-652.

[12]楊梅英，丁青.密閉式循環(huán)預(yù)沖法在血液透析中的應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù)，2014，13(6)：563-564.

A contrastive analysis of continuous saline infusion and inter mitten saline flushing for blood coagulation in the treatment of hematodialysis without heparin

WANG Yuan-yuan, FU Hang-yu

Objective:To compare the situation of blood coagulation of continuous saline infusion and inter mitten saline flushing in the treatment of hematodialysis without heparin.Methods:40 patients with maintenance hemodialysis therapy were enrolled in retrospective analysis, and they were divided into observation group(20 cases, their pipeline and dialyzer adopted continuous saline infusion) and control group(20 cases, their pipeline and dialyzer adopted inter mitten saline flushing) according to serial number of dialysis. The blood coagulations of the two methods in the treatment of hematodialysis without heparin were compared.Results:The blood coagulation grading situation of dialyzer of observation group was obviously higher than that of control group. And the differences of I-III blood coagulation grading situation between the two groups were significant (x2=27.517, P＜0.05). Besides, the difference of using time of dialyzer in treatment between the two groups were significant (t=5.094, P＜0.01).Conclusion:In the flushing of pipeline and dialyzer, the continuous saline infusion method is superior to the inter mitten saline flushing, and it contributes to enhance the efficiency of dialyzer, and reduce occurrence rate of blood coagulation in dialyzer, and ensure the treatment process without any hitch.

Dialysis; Coagulation-free; Clotting; Inter mitten saline flushing; Continuous saline infusion

Department of Blood Purification, The First Hospital Affiliated to China Medical University, Shenyang 110001, China.

1672-8270(2017)11-0075-03

R459.5

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.11.022

王媛媛,女,(1984- ),本科學(xué)歷，護(hù)師。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液凈化室，從事血液凈化護(hù)理工作。

①中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液凈化室 遼寧 沈陽 110001

China Medical Equipment,2017,14(11):75-77.

2017-01-30