64排螺旋CT血管成像對(duì)于急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的診斷價(jià)值

金同梅 高揚(yáng)娟 張廉良 李大鵬 魯姍姍 馬 昊

64排螺旋CT血管成像對(duì)于急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的診斷價(jià)值

金同梅①高揚(yáng)娟①?gòu)埩饥倮畲簌i①魯姍姍①馬 昊②*

目的：探討多層螺旋CT(MSCT)血管成像技術(shù)在急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞(ASMAE)中的診斷價(jià)值。方法：回顧分析住院治療的16例ASMAE患者臨床資料，依據(jù)治療方式將其分為保守治療組(4例)、手術(shù)取栓組(5例)和手術(shù)取栓＋腸管切除組(7例)，比較3組間MSCT腸系膜上動(dòng)脈(SMA)栓塞的位置、SMA I級(jí)分支顯影數(shù)目、腸管靶樣征、腸壁變薄、腸管擴(kuò)張、腸壁積氣、系膜纜繩征及腹水的顯示情況，并測(cè)量缺血腸管的CT值。結(jié)果：保守治療組SMA I級(jí)分支顯影數(shù)目以及缺血腸管動(dòng)脈期CT值均顯著高于手術(shù)取栓組和手術(shù)取栓＋腸切除組，其中手術(shù)取栓＋腸切除組SMA I級(jí)分支顯影數(shù)目最少；其缺血腸管動(dòng)脈期CT值最低，手術(shù)取栓＋腸切除組腸管積氣最多，差異顯著，3組SMA I級(jí)分支顯影數(shù)目及缺血腸管動(dòng)脈期CT值比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=14.34，F(xiàn)=28.91；P＜0.05)。依據(jù)Fullen解剖區(qū)域，血栓的位置手術(shù)取栓＋腸切除組多位于胰十二指腸下動(dòng)脈開(kāi)口近端(解剖區(qū)域Ⅰ)和胰十二指腸下動(dòng)脈與結(jié)腸中動(dòng)脈之間(解剖區(qū)域Ⅱ)，血栓位置區(qū)域間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=9.51，P＜0.05)。結(jié)論：MSCT不僅能直接反映ASMAE時(shí)腸系膜上動(dòng)脈血管情況，而且能提示腸壁缺血程度，為臨床醫(yī)生的治療決策提供可靠的影像支持。

急性腸系膜上動(dòng)脈；栓塞；X射線計(jì)算機(jī)；血管造影術(shù)

急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞(acute superior mesenteric artery embolism，ASMAE)導(dǎo)致的腹痛雖然只占急腹癥患者的1%，但可危及生命，早期的診斷非常關(guān)鍵[1]。隨著多層螺旋CT(multi-slice computer tomography， MSCT)技術(shù)尤其是后處理技術(shù)的發(fā)展，使得64排MSCT具有亞毫米級(jí)準(zhǔn)直并可獲取真正各向同性容積數(shù)據(jù)的優(yōu)勢(shì)，因此能保持在任何成像平面具有高空間分辨率，尤其是能夠快速、及時(shí)和準(zhǔn)確地對(duì)ASMAE病變進(jìn)行診斷，并能判斷腸管缺血的程度，有益于臨床醫(yī)生治療決策的選擇[2]。本研究回顧分析ASMAE不同治療策略下的CT影像特征，旨在探討MSCT血管成像技術(shù)在ASMAE中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2014年1月至2016年12月江蘇省人民醫(yī)院血管外科收治的16例ASMAE患者，其中男性7例，女性9例；年齡53～89歲，平均年齡72.1歲；13例伴有房顫，3例伴有風(fēng)濕性心臟病；1例合并脾臟和腎臟部分梗塞，3例合并腎部分梗塞，2例合并脾部分梗塞，1例合并髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞；發(fā)病至CT血管造影(CT angiography，CTA)確診時(shí)間為7～48 h；依據(jù)治療方式將其分為保守治療組(4例)、手術(shù)取栓組(5例)和手術(shù)取栓＋腸管切除組(7例)。所有患者均對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：CT明確診斷為ASMAE患者。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：CT診斷為腸系膜上動(dòng)脈栓塞，但臨床放棄治療的患者。

1.3 儀器與材料

采用64排螺旋CT機(jī)(SOAMOM Definition AS，德國(guó)西門(mén)子公司)；使用18 G靜脈套管針(Vasofix braunule 18 G， 貝朗醫(yī)療有限公司，德國(guó))；采用雙筒高壓注射器(MEORAO-Stellant，德國(guó)MEORAO公司)。造影劑為威視派克(320 mg I/ml，上海GE公司)。

1.4 檢查方法

(1)檢查前右肘靜脈預(yù)先埋置18 G靜脈套管針，胃腸道不用陽(yáng)性造影劑。仰臥位，告知患者檢查時(shí)平靜呼吸，配合機(jī)器指令吸呼氣。采用西門(mén)子64排螺旋CT，掃描參數(shù)：120 kV，250～300 mA，準(zhǔn)值0.75 mm，層厚5 mm。采用雙筒高壓注射器，造影劑為威視派克，總量80～100 ml，流速3.5～4.0 ml/s，采用團(tuán)注跟蹤觸發(fā)掃描。

(2)CT掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣；加靜脈期掃描(延遲35～40 s)。一次屏氣完成全腹部掃描，并根據(jù)需要擴(kuò)大掃描范圍。掃描完成后再對(duì)橫斷面圖像進(jìn)行層厚0.5 mm、重疊0.3 mm的薄層圖像重建，并將該容積數(shù)據(jù)傳輸?shù)焦ぷ髡?AW4.1)，標(biāo)準(zhǔn)算法無(wú)間隔重建，并采用后處理技術(shù)獲得腸系膜上動(dòng)脈的多平面重建(multi-planar reformation，MPR)、容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)、最大密度投影(maximum intensity，MIP)圖像。

1.5 觀察與指標(biāo)評(píng)價(jià)

(1)分析3組動(dòng)脈栓塞的位置，計(jì)數(shù)腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)I級(jí)分支顯示數(shù)目、腸管靶樣征、腸壁變薄、腸管擴(kuò)張、腸壁積氣、腹水和系膜纜繩征的顯示情況，測(cè)量正常腸管和缺血腸管CT值。

(2)由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的CTA腹部專(zhuān)業(yè)放射科醫(yī)師雙盲閱片，按照觀察項(xiàng)目及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果不一致時(shí)經(jīng)討論協(xié)商決定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用交叉表方法比較3組間腸管靶樣征、腸壁變薄、腸管擴(kuò)張、腸壁積氣、腹水及系膜纜繩征顯示頻率差異；采用單因素方差分析比較各組間SMA I級(jí)分支顯示數(shù)目、缺血腸管的CT值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

(1)CTA檢查提示3組間均有腸管靶樣征、腸壁變薄和系膜纜繩征出現(xiàn)，如圖1～3所示。

(2)雖然不是每組都出現(xiàn)腸管擴(kuò)張、腸壁積氣及腹水，但手術(shù)取栓＋腸切除組腸管積氣最多，差異顯著，見(jiàn)表1。

圖1 ASMAE患者行切開(kāi)取栓+部分小腸切除術(shù)CTA和病理切片圖像(×100)

圖2 ASMAE患者行切開(kāi)取栓術(shù)CTA圖像

圖3 ASMAE患者行保守治療的CTA圖像

(3)3組間年齡均在70歲左右，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.016，P＞0.05)。保守治療組SMA I級(jí)分支顯影數(shù)目以及缺血腸管動(dòng)脈期CT值均顯著高于手術(shù)取栓組和手術(shù)取栓＋腸切除組，其中手術(shù)取栓＋腸切除組SMA I級(jí)分支顯影數(shù)目最少；其缺血腸管動(dòng)脈期CT值最低，平均值26.9 U，接近未增強(qiáng)腸管CT值，3組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=14.34，F(xiàn)=28.91；P＜0.05)，見(jiàn)表2。

(4)依據(jù)Fullen解剖區(qū)域[3]保守治療組血栓的位置多位于結(jié)腸中脈以遠(yuǎn)(解剖區(qū)域Ⅲ)和回腸分支(解剖區(qū)域Ⅳ)，手術(shù)取栓＋腸切除組多位于胰十二指腸下動(dòng)脈開(kāi)口近端(解剖區(qū)域Ⅰ例)和胰十二指腸下動(dòng)脈與結(jié)腸中動(dòng)脈之間(解剖區(qū)域Ⅱ6例)，區(qū)域間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=9.51，P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表1 不同治療組CTA中腸管擴(kuò)張、腸壁積氣及腹水出現(xiàn)次數(shù)比較(次)

表2 ASMAE患者不同治療方案中MDCT測(cè)量值比較(±s)

表2 ASMAE患者不同治療方案中MDCT測(cè)量值比較(±s)

表3 不同治療方式組血栓栓塞位置的比較(例)

(5)栓塞的位置以及腸管是否出現(xiàn)積氣均能反映出缺血腸管CT值和SMA I級(jí)分支數(shù)目的變化。栓塞的位置越低，其缺血腸管的動(dòng)脈期CT值越高，SMA I級(jí)分支顯示數(shù)目越多，血栓的位置區(qū)域間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.05，F(xiàn)=13.44，P＜0.01)。腸壁積氣陽(yáng)性的缺血腸管CT值和SMA I分支顯影數(shù)目均顯著小于腸壁積氣陰性，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.13，F(xiàn)=5.56，P＜0.01)，見(jiàn)表4、表5。

表4 栓塞位置情況比較(±s)

表4 栓塞位置情況比較(±s)

表5 腸管積氣情況比較(±s)

表5 腸管積氣情況比較(±s)

3 討論

ASMAE發(fā)生率隨著年齡呈指數(shù)增長(zhǎng)，70～79歲年齡段發(fā)生率可占人群的7.1/萬(wàn)，遠(yuǎn)高于同年齡段急性闌尾炎或破裂腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生率，臨床上對(duì)于ASMAE的誤診和漏診可帶來(lái)較高的病死率[4-5]。MSCT可提供急診條件下腸管快速可靠的圖像，并減少腸管蠕動(dòng)帶來(lái)的偽影，不僅可以觀察腸管是否缺血，而且可以評(píng)價(jià)腸系膜脂肪、血管床和周?chē)骨磺闆r，對(duì)于ASMAE診斷的敏感性和特異性分別達(dá)到94%和95%[6]。

ASMAE在MSCT上最直接和可靠的征象為腸系膜上動(dòng)脈主干或分支的低密度充盈缺損，同時(shí)其他臟器有栓塞可能；間接征象包括腸管靶樣征、腸管擴(kuò)張、腸壁積氣、腸壁變薄、小腸糞樣征、腹水、系膜纜繩征和增強(qiáng)期腸管CT異常。間接征象與腸管缺血的分期有關(guān)，ASMAE依據(jù)腸壞死侵及深度分為3期：Ⅰ期(可逆性病變)表現(xiàn)為局限于黏膜層的壞死、潰瘍、水腫和出血，最終腸管可以痊愈；Ⅱ期表現(xiàn)為壞死病變擴(kuò)展至黏膜下層及肌層；Ⅲ期表現(xiàn)為透壁性壞死，病死率高[7]。本研究中手術(shù)組腸管靶樣征、腸管擴(kuò)張、腸壁變薄、小腸糞樣征、腹水和系膜纜繩征的顯示頻率高于保守治療組，表明腸管的缺血程度比保守治療組進(jìn)一步加重，但差異不顯著，這可能與缺血的時(shí)間相對(duì)較短、病程不夠長(zhǎng)有關(guān)[8]。術(shù)后的病理大都不伴有系膜靜脈的血栓，故腸管靶樣征無(wú)顯著差異；腸管缺血壞死大多為Ⅱ期，對(duì)腸管的肌肉神經(jīng)張力破壞不嚴(yán)重，腸管擴(kuò)張和變薄無(wú)顯著差異。本組研究中只有增強(qiáng)期腸壁強(qiáng)化減弱和腸壁積氣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腸管缺血嚴(yán)重，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]。

正常小腸和大腸在增強(qiáng)期可出現(xiàn)黏膜的同源性強(qiáng)化，但在SMA栓塞后若受累腸管缺血，則出現(xiàn)黏膜強(qiáng)化的減弱，CT值降低[10]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)也表明若動(dòng)脈增強(qiáng)期腸管的CT值增加＜25 U，病理結(jié)果提示腸管低灌注和缺血[8]。本研究表明，手術(shù)取栓組的缺血腸管CT值強(qiáng)化明顯降低，手術(shù)取栓＋腸切除組降低的最明顯，這從影像上表明動(dòng)脈期CT值越低，腸管缺血越重，需要外科手術(shù)治療，這與上述文獻(xiàn)是一致。

腸壁積氣通常認(rèn)為小腸缺血處于進(jìn)展期，缺血導(dǎo)致小腸分泌減少，腸腔內(nèi)微生物過(guò)度繁殖，產(chǎn)生氣體通過(guò)壞死的黏膜進(jìn)入腸壁，氣泡以線狀或曲線狀排列，動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致的氣泡要比腸系膜靜脈血栓形成的氣泡大[11]。本研究中手術(shù)取栓組腸壁積氣顯著多于保守治療組，但均未發(fā)現(xiàn)腸系膜靜脈或門(mén)靜脈的積氣，這與病理結(jié)果為腸壁的黏膜下層及部分肌層壞死而非透壁性壞死有關(guān)。積氣組SMA I級(jí)分枝數(shù)目顯著減少，側(cè)枝循環(huán)無(wú)法充分代償，導(dǎo)致缺血腸管CT明顯降低，提示腸管壁部分壞死，需要外科急診干預(yù)。

64排MSCT還具有強(qiáng)大的后處理技術(shù)，MIP結(jié)合VR可以較好地顯示栓塞的位置、SMA主干和 I級(jí)分支情況，ASMAE表現(xiàn)為SMA主干或分支內(nèi)條狀低密度影，與DSA及手術(shù)所見(jiàn)相符[12]。ASMAE可以導(dǎo)致供應(yīng)小腸或結(jié)腸的血運(yùn)急劇減少，栓塞的位置(Fullen解剖區(qū)域)越高，SMAⅠ級(jí)分支顯影數(shù)目越少，越容易出現(xiàn)小腸急性缺血壞死，動(dòng)脈期缺血腸管CT值顯著降低，腸壁出現(xiàn)積氣的概率越大。除了CT外，還需要結(jié)合臨床檢驗(yàn)指標(biāo)如D二聚體、乳酸濃度，則會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)預(yù)測(cè)腸管不可逆性壞死需要外科切除的準(zhǔn)確性[13-15]。

64排MSCT具有安全、快速、簡(jiǎn)便和準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，不僅能直接反映ASMAE時(shí)腸系膜上動(dòng)脈血管情況，如栓塞的位置、I級(jí)分支數(shù)目，而且能提示腸壁缺血，如腸壁強(qiáng)化減弱及腸壁積氣，為臨床醫(yī)生的早期治療決策提供可靠的影像支持。

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Diagnostic value of 64-slice CT angiography for ASMAE

JIN Tong-mei,GAO Yangjuan, ZHANG Lian-liang, et al

Objective:To explore the diagnostic value of multi-slice CT (MSCT) angiography in the acute superior mesenteric artery embolism(ASMAE).Methods:The clinical data of 16 patients with ASMAE were analyzed by using retrospective analysis. And they were divided into conservative treatment group(A group, 4 cases), thrombectomy group (B group, 5 cases) and combined group (thrombectomy and intestinal canal excision)(C group, 7 cases). And the position of SMAE, development amount of I grade branch of SMA, target sign of intestinal tube, thinned intestinal wall, dilatation of intestine, pneumatosis of intestinal wall, mesenteric stranding and ascites of MSCT among three groups were compared. Besides, the CT value of ischemic intestinal tube was measured.Results:The development amount of I grade branch of SMA and CT value of ischemic intestinal tube in arterial phase of A group were significantly higher than that of B group and C group, respectively.And the development amount of C group was least, and its CT value of ischemic intestinal tube in arterial phase was lowest.And the pneumatosis of intestinal wall of C group was significantly larger than that of other two groups. The differences of development amount and CT value among the three groups were statistically significant (F=14.34, F=28.91, P＜0.05),respectively. As the anatomical region of Fullen, most of thrombus position of C group were at the proximal mouth of inferior pancreaticoduodenal artery(I anatomical region) and between the proximal mouth of inferior pancreaticoduodenal artery and arteria colica media (II anatomical region), and the difference of thrombus position between different regions were significant(F=9.51, P＜0.05).Conclusion:MSCTA not only can directly reflect the situation of SMA in ASMAE, but also precaution the ischemic degree of intestinal wall. So it might provide reliable image support for treatment decision of clinical doctor.

Acute superior mesenteric artery; Embolism; X-ray computed; Angiography

Radiotherapy Department, Jiangsu Province Hospital, The First Affiliated Hospital With Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China.

1672-8270(2017)11-0057-05

R814.42

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.11.017

金同梅,女,(1971- ),本科學(xué)歷，主管技師。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院放射科，研究方向：影像技術(shù)。

①南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院放射科 江蘇 南京 210029

②南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院血管外科 江蘇 南京 210029

*通訊作者：lygmahao@163.com

China Medical Equipment,2017,14(11):57-61.

2017-05-13