MRI增強掃描對顱腦結核的診斷與鑒別診斷價值

徐朝霞 黃旭方 張學昕 王曉坤

MRI增強掃描對顱腦結核的診斷與鑒別診斷價值

徐朝霞①黃旭方②張學昕②王曉坤③*

目的：探討顱腦結核的MRI表現及其診斷價值，為腦結核瘤的定性提供可靠依據。方法：選取經臨床證實的36例腦結核患者，對其行MRI平掃＋增強檢查，回顧性分析患者的MRI表現。MRI采用自旋回波(SE)T1WI、快速自旋回波(FSE)T2WI、液體衰減反轉恢復(FLAIR)序列和釓-噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)增強掃描。結果：在36例腦內結核中，單發及多發腦實質結核者9例(占25.0%)，單純累及腦膜者13例(占36.1%)，腦實質結核瘤形成合并腦膜受累者14例(占38.9%)，其中腦膜受累合并腦積水征象16例(占腦膜受累病例的59.2%)。結論：MRI是診斷腦結核病最有效的影像學方法，尤其是增強掃描能夠為其定性提供可靠依據，結合臨床資料及實驗室檢查結果進行綜合分析，可明顯提高顱腦結核診斷的準確率。

腦結核瘤；MRI平掃；增強掃描

腦結核瘤占中樞神經系統結核的2%，常伴有結核性腦膜炎及顱外結核表現，是一種臨床少見的中樞神經系統結核，其體征不典型，常易誤診，可發生于顱內任何部位，單發或多發，以顱內壓增高癥狀為主要表現[1-3]。近年來，由于免疫抑制劑的廣泛應用、耐藥結核菌種的出現，結核性腦膜炎的發病率有逐年增高的趨勢[4-5]。為進一步提高對腦結核瘤的認識，本研究收集近年來有完整臨床資料、經手術病理證實或腦脊液穿刺檢查診斷后并采取抗結核治療有明顯好轉的36例腦結核瘤部分合并結核性腦膜炎患者的MRI影像資料，回顧性分析其MRI影像表現，以提高顱腦結核診斷的準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月至2016年10月解放軍第451醫院收治的36例經臨床證實的顱腦結核患者，其中男性17例，女性19例；年齡12～59歲，平均年齡31歲。臨床主要表現有頭暈、頭痛、發熱、腦膜刺激征、癲癇及顱內壓增高等，部分患者伴有咳嗽、咳痰、盜汗、無力、走路不穩及共濟失調等。其中21例患有肺結核，1例有腸結核，5例有脊柱結核。所以患者經抗結核治療后臨床癥狀明顯好轉，復查MRI掃描，病灶明顯縮小、減少，水腫減輕或基本消失。

1.2 儀器與試劑

采用Simense Avanto1.5T型MRI機(德國西門子公司)。釓-噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)(德國拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司)。

1.3 檢查方法

使用SimenseAvanto1.5T MRI機對患者進行MRI檢查，選用頭顱線圈、矩陣256×128，視野230 mm×230 mm，平掃采用常規自旋回波(spin echo，SE)序列軸位T1WI、T2WI、液體衰減反轉恢復(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)T2WI、矢狀位T1WI，層厚5 mm，層間距1.5 mm。增強掃描造影劑采用Gd-DTPA，靜脈注射、劑量為0.2 mmol/kg體質量，采用橫軸位、冠狀位、矢狀位SE序列T1WI掃描。

1.4 觀察指標

觀察分析MRI的SE序列軸位T1WI、快速自旋回波(FSE)T2WI、FLAIR序列和釓-噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)增強掃描后顱腦結核患者的病理改變情況以及影像學表現。

2 結果

經MRI檢查，在36例顱腦結核患者中有6例腦實質結核瘤部分腦膜受累者幕下小腦觀察到散在病灶，病灶從數毫米到數厘米不等。在36例腦內結核中單發及多發腦實質結核者9例(占25.0%)，單純累及腦膜者13例(占36.1%)，腦實質結核瘤形成合并腦膜受累者14例(占38.9%)，其中腦膜受累合并腦積水征象16例[占腦膜受累病例的59.2%(16/27)]。

2.1 結核性腦膜炎

MRI影像反映其病理改變—腦膜腦炎(14例)、腦梗塞(17例)與合并腦積水(16例)。

(1)腦膜腦炎以腦底部為重，視交叉池及橋前池信號異常，內部結構分辨不清，MRI表現為廣泛或局限性腦膜增厚，腦池、腦裂顯示模糊，部分填塞，以腦基底池顯著，四疊體池、鞍上池、環池及側裂池次之。平掃T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈稍高信號，表現不明顯，增強后呈斑片狀、絨線樣、細串珠樣強化。

(2)腦梗塞，主要發生在大腦中動脈皮質分布區與基底節區，呈長Tl長T2信號。

(3)腦積水發生率很高，大部分為梗阻性腦積水，阻塞部位位于大腦導水管及四腦室出口，表現幕上腦室明顯擴大。腦積水多發生于中期或晚期，常提示預后不良。MRI掃描診斷結核性腦膜炎并雙側基底節腔隙性腦梗塞、腦積水如圖1所示。

2.2 腦實質結核

在6例腦實質結核患者中，早期腦結核瘤平掃MRI難以顯示結核瘤，病灶較小容易漏診，部分病灶呈等、略長T1略長T2及壓水略高信號改變，增強掃描可見結節樣強化；結核瘤最典型的表現是“環靶征”，中晚期結核瘤較大者中心壞死區可呈長T1長T2及壓水高信號改變，肉芽腫環呈短T1高信號與短T2低信號改變，病灶周圍水腫呈略長T1略長T2信號影，增強掃描病灶呈明顯環形強化，或數個大小不等環形強化影，環壁厚度不均；部分病灶中央可有鈣化，表現T1WI、T2WI均為低、等信號，增強掃描多個結節樣或環狀強化灶，病灶中心壞死區無強化，病灶周圍水腫區無強化。部分粟粒性腦結核，平掃顯示不明顯，T1WI可呈稍低或等信號，T2WI呈稍高或等信號，增強后病灶強化明顯，呈明顯廣泛性點狀小結節樣強化，直徑約0.2～2.0 cm。平掃MRI病灶顯示不清，增強掃描可見明顯結節樣強化，如圖2所示。

圖1 結核性腦膜炎并雙側基底節腔隙性腦梗塞及腦積水MRI平掃＋增強掃描影像

圖2 腦結核瘤MRI平掃＋增強掃描影像

2.3 結核性腦膜炎伴結核瘤

在14例結核性腦膜炎伴結核瘤的患者中，其病灶多分布于環池、鞍上池，丘腦、基底節和額顳葉亦為多發區域。病灶多呈圓形、類圓形或花環狀，呈長T1低信號，長T2高信號改變，部分病灶周圍可見略長T1略長T2水腫信號，增強后病灶呈現結節狀、環狀、斑片狀、團塊狀、融合狀環形串珠狀及環線樣強化。

3 討論

腦結核是結核桿菌在腦膜及腦組織引起的一種特異性炎癥，多繼發于身體其他臟器的結核，常經血行感染引起，原發灶多以肺結核為主，是結核病中最為嚴重的病型，發病率近年有上升趨勢[6-7]。有研究統計，結核性腦膜炎發病率占結核桿菌感染人群1%，部分病例發病隱襲，臨床表現不典型，其危害比較嚴重[8]。結核性腦膜炎合并腦結核瘤的發病率低，有報告顯示，腦結核瘤占腦部結核病的20%，約占顱內占位病變2%～5%[9-10]。腦結核瘤病灶多分布于腦血流最豐富的區域，如皮質內、皮質下及腦底部，兒童以幕下常見，成人則幕上居多，本組資料患者成年人多見，病灶多位于幕上，與文獻報道相符。

MRI檢查是腦結核重要檢查手段，對于視交叉、鞍上池、腦干、小腦及其周圍間隙的顯示比較清楚。主要改變有腦池腦裂變窄，腦溝變淺或消失，不同程度的腦積水及腦室周圍的脫髓鞘改變，腦缺血病灶等，對腦結核瘤的顯示也更加清楚。在MRI圖像上腦結核瘤多呈圓形，也可由多個病灶融合成不規則的形狀，也可位于腦干和小腦等部位，其病灶大小不一，多在0.2～2.0 cm之間，也可有較大病灶至數十厘米者。本研究中1例病灶單發或多發，呈結節狀或環狀強化。結核瘤中干酪樣壞死物質可出現鈣化而形成“靶征”，有學者將其稱為腦結核瘤的特征性表現。腦結核瘤早期由于炎性細胞反應和肉芽腫形成，MRI呈等T1或略長T1信號，長T2信號，并呈小結節狀強化，晚期結核瘤可形成完整的包膜，呈等T1或略長T1，略長T2信號[11]。而腦結核性膿腫則呈薄壁環形強化，壁厚度均勻，邊界清楚光滑，周圍有明顯水腫帶，需與腦寄生蟲病和化膿性腦膿腫相鑒別。

由于結核瘤的病程不同，其MRI影像學的改變也不相同，根據腦結核瘤病程和組織病理學不同，腦結核瘤為末成熟型和成熟型：①末成熟型，病變初期以炎性反應為主，富含炎性細胞，膠原纖維含量少，主要為肉芽腫期，MRI提示等T1或低T1信號，等T2或高T2信號，FLAIR呈高信號，病灶呈均勻強化，周圍有水腫帶，明顯占位效應，易誤診為腫瘤；②成熟型，成熟的結核瘤內部中心干絡樣物質如壞死液化，主要為干酪樣變期，MRI呈低T1、等T1或混雜信號，T2高信號，FLAIR序列呈略高信號，有環形或結節樣強化，部分呈典型“靶征”，相鄰腦膜增厚呈長“腦膜尾征”[12]。本研究病例有典型“靶征”者10例(占27.7%)，MRI增強掃描能對病灶顯示得更清楚。

腦內等T1信號或稍短T1信號、輕度等T1信號或不均勻稍長T2信號、出現環形短T1、稍長T2信號環以及呈環狀明顯強化是高場MRI診斷結核瘤的主要征象。高場MRI腦內瘤樣或結節病灶內部出現不均勻稍短T1、稍短T2信號對結核瘤的診斷有一定價值[13]。在各掃描序列中，T2WI和增強掃描對病灶的顯示效果較佳，T2WI信號的變化取決于纖維組織、神經膠質、脂質及巨噬細胞成分的多少，含量越多，T2WI信號越低。MRI平掃發現病灶少，較小病灶甚至表現未見明顯異常。本研究中有3例平掃由于病灶小且少未見明顯異常，增強掃描后才顯示病灶，增強掃描可發現病灶，較平掃明顯增多且更加清楚。切不可只做平掃或者只做增強掃描，其做法明顯錯誤，若只做平掃，結核病灶或新增小病灶平掃不能夠完全顯示出來；而直接做增強掃描，則有些并發癥顯示不清楚，容易遺漏。因此，MRI檢查、尤其是增強掃描技術是診斷腦結核病最有效的影像學方法，結合臨床資料及實驗室檢查結果綜合分析，可明顯提高診斷準確率。

顱腦結核的鑒別診斷為：①轉移瘤，進展快，灶周水腫較結核瘤更為明顯，無鈣化，一般無腦膜強化，有原發灶，增強掃描病灶環壁厚薄不均，有附壁結節，小病灶有出血壞死傾向；②腦膿腫，增強掃描環形或結節狀強化，環形強化的壁薄且厚度均勻，內壁光滑清楚而有張力，周圍有明顯水腫帶，有環環相通的特點，環內密度比結核低；③腦囊蟲，病灶囊性，壁薄，光滑，往往散在、多發，病灶小，血清免疫學抗體陽性，增強掃描常表現為多環強化，其內可見偏心頭是特征性表現；④膠質瘤，瘤體常較大，主要位于白質，環壁厚薄不均，增強掃描較小者常不強化，較大病灶不規則結節樣強化或類環樣強化，常有壁結節，占位效應明顯。典型顱腦結核MRI有特征性表現，不典型顱腦結核應該密切結合病史、癥狀、體征及各種生化檢查進行綜合性分析診斷，顱腦結核多有腦外結核表現，結核菌素純化蛋白衍生物(purified protein derivative，PPD)實驗陽性，腦脊液檢查查到結核桿菌特異性標志物，抗結核治療有效；必要時穿刺活檢或手術治療。

MRI對軟組織具有良好的分辨能力，并且具備三維成像的能力，無骨性偽影干擾，尤其是增強掃描，能更多、更好、更清楚地發現病灶，顯示病灶周圍的病理變化、腦積水梗阻部位等，彌補了其他檢查的不足。MRI增強掃描能發現平掃顯示不了的病灶，因此對于疑有腦結核的病例，應在MRI平掃檢查的同時進行增強掃描，可以為顱腦結核患者的病變部位、病理形態和累及范圍提供準確的定位及定性診斷依據，對臨床判定病期、治療和估計預后具有重要價值，還可以用于顱腦結核患者的療效隨訪及評價[14-15]。

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Diagnostic value of MRI enhancement scan in the diagnosis and identification for intracranial tuberculosis

XU Zhao-xia, HUANG Xu-fang, ZHANG Xue-xin, et al

Objective:To explore the MRI performance of intracranial tuberculosis and the diagnostic value of MRI enhancement scan so as to provide reliable reference for the qualitative analysis of tuberculoma in brain.Methods:36 patients with intracranial tuberculosis who confirmed by the intraoperative pathological examination were scanned by MRI plain scan combined with enhanced examination. And the retrospective analysis was adopted to analyze the MRI performance of patients. MRI adopted spin echo (SE)T1WI, fast spin echo (FSE)T2WI, fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) sequence and Gd-DTPA to strengthen scan.Results:In the 36 patients, 9 cases (25.0%)were single and multiple tuberculous in brain parenchyma, and 13 cases (38.9%)were only involved meninx, and 14 cases (38.9%)were the combination cases of tuberculous in brain parenchyma and involved meninx. Besides, 16 cases (59.2%) were involved meninx combined with hydrocephalus in all of patients with tuberculous meningitis.Conclusion:MRI is the most effective radiography method in the diagnosis of intracranial tuberculosis, and the enhanced scan can provide reliable reference for qualitative diagnosis of intracranial tuberculosis. The comprehensive analysis of clinical documents combined with detection results of laboratory can obviously enhance the accuracy rate of diagnosis for intracranial tuberculosis.

Intracranial tuberculosis; MRI plain scan; Enhanced scan

Department of Medical Image, The 451thHospital of PLA, Xi'an 710054, China.

1672-8270(2017)11-0047-04

R445.2

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.11.014

徐朝霞,女,(1967- ),本科學歷，副主任醫師。解放軍第451醫院醫學影像科，從事放射診斷工作。

①解放軍第451醫院醫學影像科 陜西 西安 710054

②第四軍醫大學西京醫院放射科 陜西 西安 710032

③解放軍第451醫院感控科 陜西 西安 710054

*通訊作者：410811988@qq.com

China Medical Equipment,2017,14(11):47-50.

2017-04-16