眩暈疾病的診治思路

潘永惠

眩暈是神經(jīng)科最常見(jiàn)的臨床癥狀之一。據(jù)國(guó)外報(bào)道，眩暈占門(mén)診常見(jiàn)癥狀的第2位或第3位，50%～60%的老年人有眩暈癥狀，該癥狀占老年門(mén)診的81%～91%。然而談到眩暈診治的現(xiàn)狀，國(guó)外有學(xué)者稱(chēng)，不僅患者暈，醫(yī)生自己也“暈”。

數(shù)十年來(lái)，隨著人們對(duì)頭暈/眩暈相關(guān)疾病認(rèn)識(shí)的加深，我國(guó)專(zhuān)家學(xué)者也陸續(xù)推出了相應(yīng)的診治共識(shí)。1988年，《椎基底動(dòng)脈功能供血不足診斷標(biāo)準(zhǔn)》首次公布，而目前這一概念已經(jīng)到了摒棄的時(shí)候；至2010年，我國(guó)專(zhuān)家制定了《眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)》，對(duì)眩暈的臨床診治起到了一定幫助。

《眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)》指出，目前我國(guó)教科書(shū)中并未介紹最常見(jiàn)的眩暈疾病——良性陣發(fā)性位置性眩暈，而腦供血不足、頸性眩暈等診斷泛濫，臨床治療中過(guò)分依賴(lài)藥物治療，未重視復(fù)位治療、前庭康復(fù)治療和精神心理治療，這是我國(guó)眩暈診治工作中現(xiàn)存的一些問(wèn)題。為了進(jìn)一步加強(qiáng)眩暈診治的基本功，在此介紹一些眩暈診治中的要點(diǎn)。

診斷的前提——癥狀判定

臨床醫(yī)師首先應(yīng)當(dāng)明確眩暈相關(guān)概念。在癥狀學(xué)描述中，相關(guān)名詞包括：

●眩暈（vertigo）——特異性癥狀，感覺(jué)環(huán)境在旋轉(zhuǎn)，各方向皆有，頭活動(dòng)后加重；

●失衡（disequilibrium / imbalance / unsteadiness）——不穩(wěn)或不安全感，無(wú)旋轉(zhuǎn)、站立和行走困難；

●頭重腳輕或頭昏（lightheadedness）——頭或環(huán)境有“游泳”、漂浮、暈或搖擺感；

●暈厥前（pre-syncope / nearfaint）——一過(guò)性、馬上要失去知覺(jué)、暈倒的感覺(jué)。

相關(guān)名詞的概念性癥狀描述和臨床意義可參考下表。

不過(guò)研究顯示，患者對(duì)癥狀性質(zhì)的描述并不準(zhǔn)確。一項(xiàng)研究入選了2個(gè)醫(yī)院的急診患者872例，主訴頭暈、頭重腳輕或不穩(wěn)，44%的患者因此而來(lái)急診，經(jīng)過(guò)問(wèn)卷分析后發(fā)現(xiàn)，62%的患者選擇了1種以上的頭暈類(lèi)型，54%患者的回答與就診時(shí)的描述不一致，52%患者6分鐘內(nèi)的前后回答不一致。因此，患者對(duì)頭暈性質(zhì)的描述不清、不一致、不可靠，需要臨床醫(yī)生仔細(xì)鑒別。

診斷的關(guān)鍵——仔細(xì)問(wèn)診

在眩暈的診斷中，病史遠(yuǎn)比輔助檢查重要。臨床醫(yī)生在詢(xún)問(wèn)病史時(shí)，需要遵循結(jié)構(gòu)性問(wèn)詢(xún)的方法，適當(dāng)引導(dǎo)患者，對(duì)眩暈和頭暈的病因進(jìn)行鑒別。相當(dāng)多的眩暈都不是很緊急的情況，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)充分問(wèn)詢(xún)。

在采集眩暈患者的病史時(shí)，需要注意以下要點(diǎn)：

●癥狀特點(diǎn)；

●兒科癥狀；

●神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；

●系統(tǒng)疾病和精神狀態(tài)。

具體而言，問(wèn)診時(shí)可以采用下述的“八問(wèn)”方法：

●1. 性質(zhì)：眩暈？還是頭暈？或不平衡？

●2. 持續(xù)時(shí)間：秒？分鐘？小時(shí)？天？

●3. 誘發(fā)因素：體位改變？壓力改變？

●4. 發(fā)作次數(shù)：首次或反復(fù)發(fā)作？

●5. 伴隨癥狀：耳鳴、耳聾？共濟(jì)、肌力？

●6. 既往史：耳部疾病、高血壓、糖尿病等；其他病史：偏頭痛病史、感染史、服藥史等；

●7. 有無(wú)精神疾病家族史、發(fā)作史？現(xiàn)階段精神狀態(tài)？

●8. 有無(wú)腦血管及腦部疾病家族史、發(fā)作史？

眩暈病程的演變過(guò)程同樣十分重要，癥狀的持續(xù)時(shí)間和發(fā)作次數(shù)有助于鑒別眩暈的病因。

持續(xù)時(shí)間

●持續(xù)數(shù)秒——良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）、外淋巴瘺、上半規(guī)管裂（SSCD）；

●持續(xù)數(shù)分鐘——后循環(huán)缺血（PCI）（TIA）

●持續(xù)數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)——梅尼埃病（MD）

●持續(xù)數(shù)天至數(shù)周——前庭神經(jīng)元炎（VN）、迷路炎、PCI（梗死）、后循環(huán)出血、多發(fā)性硬化、突聾

●持續(xù)時(shí)間可變（數(shù)秒至數(shù)天）——偏頭痛性頭暈

●持續(xù)性——頭昏（非眩暈）

發(fā)作次數(shù)

●反復(fù)發(fā)作——BPPV、前庭陣發(fā)癥（VP）、MD、前庭性偏頭痛（VM）

●首次發(fā)作（呈持續(xù)性）——VN、PCI

體格檢查是眩暈診斷的其次。一些查體的方法同樣有助于明確病因，包括：

●Dix-Hallpike / Roll test誘發(fā)試驗(yàn)

●甩頭試驗(yàn)

●搖頭試驗(yàn)

●星跡步態(tài)試驗(yàn)或原地踏步試驗(yàn)

●Romberg / Tandem Romberg試驗(yàn)

●Weber / Rinne試驗(yàn)

●過(guò)度換氣試驗(yàn)（30秒、3分鐘）

●神經(jīng)系統(tǒng)體檢

診斷的保證——了解病因

臨床醫(yī)生必須了解哪些疾病是最常見(jiàn)的眩暈病因，哪些疾病是非特異性頭暈的最主要病因，才能在繁忙的臨床工作中保持清晰的診斷思路和方向，迅速識(shí)別和診斷疾病，避免因不能區(qū)分常見(jiàn)病和少見(jiàn)病而導(dǎo)致誤診、診斷延誤及過(guò)度檢查。我國(guó)因缺乏規(guī)范化的全科醫(yī)生和多學(xué)科聯(lián)合的門(mén)診，導(dǎo)致患者長(zhǎng)期被誤診。

頭暈和眩暈的主要原因

●眩暈：通常是由前庭系統(tǒng)功能異常所引起，前庭周?chē)圆∽兌嘁?jiàn)，最常見(jiàn)的原因是良性陣發(fā)性位置性眩暈，其次是梅尼埃病和前庭神經(jīng)元炎，前庭中樞性病因則包括偏頭痛相關(guān)性眩暈、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、腫瘤、脫髓鞘等。

●失衡：由神經(jīng)系統(tǒng)病變引起，如視覺(jué)障礙、深感覺(jué)障礙、小腦病變、共濟(jì)失調(diào)等。

●暈厥前：多由心血管系統(tǒng)引起，包括低血壓、貧血、低血容量、低血糖、嚴(yán)重心律失常等。

●頭重腳輕：非眩暈性頭暈癥狀最難描述和界定，與多種精神障礙（抑郁、焦慮、驚恐、軀體化障礙等）、內(nèi)科疾病和藥物有關(guān)。

需要注意，癥狀與疾病并非一一對(duì)稱(chēng)，同一癥狀可能有不同的病因，雖然眩暈多半是累及前庭系統(tǒng)，但精神障礙患者也可以有典型的眩暈表現(xiàn)。因此，絕不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為不同癥狀就是不同系統(tǒng)的疾病。例如：

●前庭性偏頭痛患者可以同時(shí)有眩暈、不穩(wěn)和非旋轉(zhuǎn)性的頭暈；

●BPPV可以只是眩暈，或者是同時(shí)有頭暈或頭痛、不穩(wěn)和非旋轉(zhuǎn)性的頭暈，更有些患者只訴說(shuō)頭暈或者頭昏，而無(wú)眩暈；不少患者位置性眩暈換屆后可保留長(zhǎng)期頭暈感；

●椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA或梗死患者可以有眩暈，也可以?xún)H是無(wú)旋轉(zhuǎn)感的頭暈（孤立性眩暈/頭暈）；

●前庭神經(jīng)元炎急性期為眩暈，恢復(fù)期為頭暈、失衡和頭重腳輕。

2015年，前庭疾病國(guó)際分類(lèi)系統(tǒng)提出四層框架結(jié)構(gòu)診斷步驟，詳見(jiàn)下圖。

對(duì)于急性、發(fā)作性、慢性前庭綜合征的鑒別，可參考下表。

在所有頭暈患者中，眩暈約占半數(shù)，其中前庭周?chē)匝灻黠@多于中樞性眩暈，前者為后者的4～5倍。在前庭周?chē)圆∽冎校钪饕牟∽兪荁PPV（約占1/2）、前庭神經(jīng)元炎和梅尼埃病。前庭中樞性眩暈的病因種類(lèi)多但相對(duì)少見(jiàn)，包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等，要注意除了偏頭痛外，前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現(xiàn)。常見(jiàn)眩暈疾病的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)可參考下表。

卒中作為一種嚴(yán)重的急性疾病，表現(xiàn)為眩暈癥狀的卒中患者是臨床醫(yī)生最應(yīng)當(dāng)關(guān)注的。一項(xiàng)研究納入了1666例以眩暈、頭暈、不穩(wěn)起病而就診于急診的患者，其中3.2%的患者被診斷為卒中/TIA；而在1297例表現(xiàn)為單純頭暈、眩暈、不穩(wěn)的患者中，僅0.7%的患者被診斷為卒中/TIA，以眩暈類(lèi)癥狀為主的卒中/TIA患者中，僅17%位單純性。因此，單純性頭暈、眩暈患者，卒中的可能性小。

加拿大著名醫(yī)生、被稱(chēng)為“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之父”的William Osler醫(yī)生有一句話(huà)，與大家共勉：“假如你認(rèn)真聽(tīng)病人，他們會(huì)告訴你診斷。”endprint