如何防治糖尿病腎病

糖尿病患者中約有20%-40%可發生糖尿病腎病，糖尿病腎病是導致終末期腎功能衰竭的重要病因之一，在歐美發達國家，糖尿病腎病患者在透析病人中所占比例超過40%，中國的情況也不容樂觀，隨著我國糖尿病腎病發病率的逐年升高，進入終末期腎功能衰竭需長期接受血液透析或腎移植的患者日益增多，從而帶來沉重的社會和經濟負擔。因此，早期防治糖尿病腎病具有重要意義。

早期糖尿病腎病最重要的現象是尿白蛋白排出量稍高于正常人，稱微量白蛋白尿，尿白蛋白排出量為20-200μg/分鐘或30-300mg/24h或尿白蛋白/肌酐（ACR）30-300mg/g。一旦出現臨床蛋白尿（尿蛋白>0.5g/24h），腎小球功能呈進行性不可逆轉的下降。糖尿病腎臟病早期時候沒有任何表現。

可能通過三種途徑得到確診。

一種途徑是通過查體，或者自己商業保險自己查體，到相關查體機構。可以查尿，發現有蛋白尿。

第二途徑，內分泌大夫常規查尿發現。

第三個途徑就是病人出現癥狀后來就診，這往往就已經很晚了，到糖尿病腎病的四期或以后了。提倡糖尿病患者預防為主，定期查尿，早期發現。

怎樣診斷糖尿病腎病？

怎么判斷蛋白尿是由腎病引起的，還是由其他病引起的，有時候挺困難的。現在有一些給大夫用的臨床實踐指南，大夫一般按照這個指南來判斷這個病人。有兩條可以確診糖尿病腎病，第一條就是微量蛋白尿加眼底病變。微量蛋白是說尿蛋白比較少，每天總量不超過0.3克，或者是要按每分鐘算，每分鐘不超過200微克蛋白，叫微量蛋白。如果微量蛋白同時有眼底病變，就可臨床診斷糖尿病腎病，這是一條。第二條，臨床上每天尿蛋白已經超過0.3克的糖尿病患者，基本可以確定糖尿病腎病。有時候我們看尿常規檢查里面說尿蛋白一個加號或兩個加號，這只是定性，并不十分可靠，必須做24小時尿蛋白定量。每天尿蛋白超過0.3克，叫做臨床顯性蛋白尿，糖尿病患者出現顯性蛋白尿，一般可確定為糖尿病腎病。下面兩種情況不是糖尿病腎病。第一，如果是有蛋白尿，不管是微量的，還是大量的，或者叫臨床顯性的，同時又有血尿，一般不是糖尿病腎病。這個血尿有加號，它也不準確。如果第一次尿試紙條有一個加號，第二天再查可能就沒有加號了。要對血尿有加號的患者做尿沉渣顯微鏡檢查才能確定到底有沒有血尿。此外，如果患者腎功能都不好了，卻沒有出現蛋白尿，這樣的患者雖然有糖尿病，這個腎病也不是糖尿病腎病。但是醫生面對患者的時候，患者的病情不可能落在這一條，或者落在那一條，臨床情況很復雜，需要結合多方面信息綜合判斷。

糖尿病腎病可分成五期。第一期為腎小球高濾過期，高濾過看起來是腎功能很好的表現，但實際上高濾過是腎臟超負荷工作的表現，會加快進入第二期的速度，并不是什么好事情。良好的血糖控制和體重控制科緩解高濾過。第二期仍然可以有高濾過表現，部分患者高濾過狀態消失，運動時可出現微量白蛋白尿，系可逆性。從第三期開始出現白蛋白尿，剛開始是微量白蛋白尿，這一期如果好好控制血糖、血壓、血脂、飲食、體重，微量白蛋白尿在部分患者是可以消失的。隨著糖尿病腎病的發展，腎臟病變的越來越嚴重，白蛋白尿逐漸增多，進入糖尿病腎病第四期，表現為臨床白蛋白尿，即常規方法即可以檢測到的白蛋白尿。一旦進入第四期，糖尿病腎病即不可逆，可以通過各種手段減少白蛋白尿，但是白蛋白尿不可能消失。大多數患者出現高血壓，腎小球濾過率開始下降。糖尿病腎病繼續進展，出現腎功能下降，最后會導致腎衰竭。糖尿病病變是在不斷進展過程中的，通過適當的干預，可延緩這一過程。到了第五期為終末期腎衰，特點是普遍的腎小球毛細血管閉塞，伴有腎小球玻璃樣變，腎小球濾過率已很低，氮質潴留，高血壓明顯，需要腎臟替代治療（血液透析、腹膜透析或腎移植）。并不是每個糖尿病患者均會經過上述5個階段，相反有大多數患者只停留在開始二個階段，病程20-30年后仍無明顯腎臟損害。但是一旦發展到第三期即微量白蛋白尿階段，則很有可能繼續向四期發展，出現典型的糖尿病腎病表現。治療上應力圖使病情停留第三期，一旦到第四期，病程呈不可逆，絕大多數患者會進入終末期腎衰。所以，糖尿病腎病，貴在盡量的早發現，早預防，早治療，不要等到很嚴重的時候才重視。

糖尿病腎病尚無特效療法

處理原則為：①嚴格控制血糖，盡可能使血糖接近正常水平，防止和延緩發生糖尿病腎病；②延緩腎功能減退的速度；③透析治療和腎移植。

嚴格控制血糖，在出現臨床糖尿病腎病之前，也就是在糖尿病早期，用胰島素泵或多次皮下注射胰島素嚴格控制糖尿病，使血糖保持基本正常，可以延緩甚至防止糖尿病腎病的發生和發展，降低增高的腎小球濾過率和改善微量白蛋白尿，對其他并發癥也有益處。出現臨床糖尿病腎病后降糖藥物一般應改用胰島素。

控制高血壓，高血壓會促進腎功能衰竭的發展，有效的降壓治療可以減慢腎小球濾過率下降的速度，降低尿白蛋白排出量。血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可作為首選藥物，常需要聯合其他降壓藥，如鈣拮抗劑，利尿劑，β受體阻滯劑等。糖尿病患者的血≥130/80mmHg就應該用降壓藥，應控制在130/80mmHg以下，對于尿蛋白定量大于1g/24小時患者，血壓應控制在125/75mmHg。降壓治療對糖尿病的視網膜病變也有益處。但老年人腎功能不全或血肌酐較高的患者，則需謹慎使用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（如洛汀新、氯沙坦、代文、安博維等），尤其要警惕高鉀血癥的發生。

限制蛋白質攝人，適當減少飲食中蛋白質數量可以減低腎小球內壓力，減輕高濾過和降低尿蛋白。相反，高蛋白飲食會加重腎功能損傷。已經出現腎功能不全者更應限制蛋白質的攝人，并應食用含必需氨基酸高的蛋白質。

而一旦出現腎功能衰竭，透析治療和腎移植是有效的辦法。

來源：“好醫生”公號endprint