三維適形放療治愈復發性腎母細胞瘤1例并文獻復習

余宗艷，梁 軍，何東杰，邵秋菊，齊宇紅，于得全，劉 周(空軍軍醫大學(原第四軍醫大學)唐都醫院放射治療科,西安 70038;空軍軍醫大學(原第四軍醫大學)唐都醫院放射診斷科;通訊作者,E-mail:liangjun964@6.com)

關鍵詞： 腎母細胞瘤; 放療; 腎臟

三維適形放療治愈復發性腎母細胞瘤1例并文獻復習

余宗艷1，梁 軍1*，何東杰1，邵秋菊1，齊宇紅1，于得全1，劉 周2(1空軍軍醫大學(原第四軍醫大學)唐都醫院放射治療科,西安 710038;2空軍軍醫大學(原第四軍醫大學)唐都醫院放射診斷科;*通訊作者,E-mail:liangjun1964@126.com)

關鍵詞： 腎母細胞瘤; 放療; 腎臟

腎母細胞瘤(Wilms tumor,WT)是兒童最常見的腎臟惡性腫瘤,是小兒最常見的原發于腎臟的惡性腫瘤,主要發病于6歲以下[1-3]。美國WT研究組織(NWTSG)和國際小兒腫瘤協會組織(SIOP)的報告顯示,目前Ⅰ-Ⅱ期WT 5年總體生存率已達到90%。國內報道5年最高總生存率為70%-80%[4,5]。該病復發率和病死率均較高,對于復發性WT仍是治療的難點。由于復發瘤浸潤性生長和對化療藥物耐藥的特點,導致復發瘤手術切除和化療的困難,因此預后較差,2年無瘤存活率43%-70%[6-9]。國內有關復發性WT僅有少量報道[9],2007年我科收治1例復發性WT患者,單純放療后目前已達到治愈目的。現回顧性分析其臨床診治過程,并結合相關文獻,提高對復發性WT的認識。

1 病例報告

1.1 臨床資料

患者，男,3歲,主因“肉眼血尿4 d”入院,患者無明顯誘因出現肉眼血尿,無明顯血凝塊,無明顯尿急、尿頻、尿痛,當地醫院行B超檢查示:右腎實質性占位性病變,左腎未見異常;考慮“腎母細胞瘤”。遂為行進一步治療就診我院,完善相關檢查后于2007年2月13日在我院泌尿外科行“右腎腫瘤根治術”,術中可見右腎均勻增大,約12 cm×10 cm×6 cm大小,表面光滑,上極觸及約8 cm×7 cm×6 cm大小的腫塊,質較軟,有波動感,腎門旁及腔靜脈后廣泛淋巴結腫大。遂行右腎切除及腔靜脈后部分淋巴結清掃(因患者年齡較小,耐受手術能力差),故來我科申請放療,但患兒無法配合,反復試行放療失敗后出院回家?；颊?個月后(2007年7月)復查腹部B超示腹膜后實性占位性病變,與肝臟粘連(大小7.6 cm×8.5 cm),肝、膽、胰、脾及左腎未見明顯異常(見圖1)。腹部CT示患者系“右側腎母細胞瘤術后”復查,術區低密度占位(大小7.7 cm×7.8 cm)(因系統升級,圖片無法獲得)。肝功示總蛋白66.5 g,白蛋白44.6 g,球蛋白21.9 g;腎功示尿酸276.0 μmol/L,尿素氮3.4 mmol/L,肌酐43.0 μmol/L。

圖1 2007年7月放療前B超示腹膜后實性占位,考慮腫瘤復發

1.2 放療經過

應用三維適形放射治療技術,將患者仰臥位,使用塑體模固定在定位床上,在模擬CT下擺位,使等中心位置盡可能位于腫瘤中心,在模擬CT機下增強后每層厚5 mm連續掃描,將CT圖像傳輸到治療計劃系統,建立患者三維模型,勾畫放射治療靶區及重要保護器官。根據CT顯示病變范圍設定臨床靶區(CTV),計劃靶區(PTV)在CTV基礎上外擴0.5-1 cm,設5個共面照射野,采用6MV-X線照射。根據劑量分布決定每個照射野的權重。靶區最低劑量>95%處方劑量;危險器官受照射量:肝臟D50%≤30 Gy;左腎D33%≤20 Gy;脊髓Dmax≤45 Gy。照射總劑量至40 Gy(6MV-X線DT 2.5 Gy×16次，3次/周),放療期間給予重新定位復查2次,縮野修改計劃2次(見圖2)。放療過程順利,期間患者無特殊放療后不適,監測肝腎功能無明顯變化,其后未予任何其他治療。

圖2 放射治療范圍及放療劑量變化

1.3 復查結果

自2007年治療后定期復查,2007年12月至2011年外院復查病灶已達到完全緩解(CR)。最近一次在我院復查時間為2015年2月,復查B超及腹部CT示右腎切除術后,腎區未見明顯異常(見圖3),提示病情穩定?，F患者身體健康,發育良好,無肝腎功能受損、骨髓受抑、脊柱側彎及生長受限等不良表現(后期隨訪時間為每5年一次,不適隨診)。

圖3 治療后7年半(2015年2月)腹部CT示右腎切除術后,腎區未見明顯異常

2 討論

腎母細胞瘤為好發于兒童腎臟的惡性腫瘤,發病年齡在1-5歲,以1-3歲為發病高峰[1-3]。手術聯合化療和放療的綜合治療仍是腎母細胞瘤的基本治療原則[10]。但因發病患兒常常年幼,早期癥狀易被忽視,導致疾病確診時已相對較晚,手術徹底切除難度相對較大,術后復發率高,術后輔助放化療可明顯提高局部控制率[11-13]。腎母細胞瘤發病率較低,不論國內外,都很難積累足夠病例進行臨床研究總結。美國首先建立了全美小兒腎母細胞瘤協作組(NWTSG),多家單位參與,通過大樣本臨床研究得到明確結論為綜合治療是提高腎母細胞瘤療效的關鍵。關于生存期,我國小兒腫瘤協會建立兒童腫瘤協作組報告兒童腎母細胞瘤WT-2003協作方案治療腎母細胞瘤完全緩解率92.3%,中位隨診時間13個月,無瘤生存率可達86.5%[14]。我國晚期患者與美國NWTSG和歐洲報告相比治療失敗率略高,失敗的主要原因之一可能是未按方案接受放療,應引起我們重視[15,16]。

我科收治的該例患者發病主要臨床表現為無誘因血尿,診斷時腫瘤大小約7-8 cm,已有腎門旁及腔靜脈后廣泛淋巴結腫大(按NWTS-5分期為Ⅲ期),期別相對較晚。因患者年齡較小,即使采取手術切除病變腎臟及部分腹腔淋巴結,仍無法完全清除病灶及無法在有效時間內配合術后放療(常規術后放療時間不要遲于術后2周)或耐受化療,故該患兒在術后第5個月時出現疾病復發,這也提示對于術后殘留或清掃范圍不徹底的患者術后放療是必要的。目前國內關于復發性WT的治療仍是難點,因為復發瘤常常呈浸潤性生長,且大多患兒也可能無法耐受二次手術和化療,因此預后較差。該患兒年僅4歲,家屬不考慮再次手術及化療,來我科申請放療。遂給予復發病灶及術后瘤床區三維適形放療,放療期間給予多次重新定位,修改治療計劃,所以精準的放療計劃是該病例取得滿意療效的憑證?？梢姺派渲委熢赪T治療或其綜合治療體系中占據極其重要的地位。

綜上所述,隨著多學科綜合治療模式的快速發展,使得WT的治療達到手術、放化療有機結合,并在綜合治療基礎上逐漸實現個體化,即按照患者的身體情況、腫瘤組織學類型和臨床分期和發展趨勢,有計劃和合理地選擇有效的治療手段,進而更好地提高患者的整體生存率、治愈率及改善生活治療。

[1] 張國鋒,王家祥.腎母細胞瘤78例臨床特點及生存分析[J].實用兒科臨床雜志,2011,26(9):713-715.

[2] 余沁楠.乳糖凝集素-3在小兒腎母細胞瘤中的表達[J].實用兒科臨床雜志,2010,25(19):1523-1524.

[3] Yao W, Li K, Xiao X.Outcomes of Wilms’ tumor in eastern China: 10 years of experience at a single center[J].Invest Surg, 2012,25(3):181-185.

[4] Rabeh W, Akel S, Eid T,etal. Wilms tumor: Successes and challenges in management outside of cooperative clinical trials[J]. Hematol Oncol Stem Cell Ther, 2016,9(1):20-25.

[5] 許濤,景紅霞,李林均,等.45例兒童腎母細胞瘤臨床分析[J].實用腫瘤雜志,2017,(2):137-140.

[6] Axt J, Abdallah F, Axt M.Wilms tumor survival in Kenya[J].Pediatr Surg, 2013,48(6):1254-1262.

[7] Green DM. The evolution of treatment for Wilms tumor[J].Pediatr Surg, 2013,48(1):14-19.

[8] Spreafico F,Pritchard-Jones K,Bergeron C,etal.Value and difficulties of a common European strategy for recurrent Wilms' tumor[J]. Expert Rev Anticancer Ther,2009,9(6): 693-696.

[9] 柳龔堡,姚偉,何煒婧,等.腎母細胞瘤復發和轉移后的再手術治療[J].中華小兒外科雜志,2009,30(10):295-296.

[10] 中國抗癌協會兒科專業委員會,中華醫學會兒科學分會血液學組.兒童腎腫瘤多中心協作方案診治隨訪報告[J].中華兒科雜志,2016,54(11):808-813.

[11] Wilde JC, Aronson DC, Sznajder B. Nephron sparing surgery (NSS) for unilateral wilms tumor (UWT): the SIOP 2001 experience[J].Pediatr Blood Cancer,2014,61(12):2175-2179.

[12] Guruprasad B, Rohan B, Kavitha S.Wilms’ tumor: single centre retrospective study from South India[J]. Indian J Surg Oncol,2013,4(3):301-304.

[13] Moreira MB, Quaio CR, Zandoná-Teixeira AC,etal.Discrepant outcomes in two Brazilian patients with Bloom syndrome and Wilms' tumor: two case reports[J]. Med Case Rep, 2013, 30(7):284.

[14] 湯靜燕,徐敏,王常林,等.小兒腫瘤協會兒童腎母細胞瘤WT-2003協作方案初步報告[J].中華小兒外科雜志,2006,27(6):281-284.

[15] 中國抗癌協會兒科專業委員會,中華醫學會兒科學分會血液學組.兒童腎腫瘤多中心協作方案診治隨訪報告[J].中華兒科雜志,2016,54(11):808-813.

[16] 中國抗癌協會小兒腫瘤專業委員會.兒童腎母細胞瘤診斷治療建議(CCCG-WT-2016)[J].中華兒科雜志,2017,55(2):90-94.

余宗艷,女,1987-06生,碩士,住院醫師,E-mail:474232792@qq.com

2017-08-06

R737.11

B

1007-6611(2017)11-1202-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.11.025