Nd:YAG激光治療人工晶體植入術后后囊膜混濁的臨床觀察

徐冬君 韓曉霞

·臨床觀察·

Nd:YAG激光治療人工晶體植入術后后囊膜混濁的臨床觀察

徐冬君 韓曉霞

目的觀察Nd:YAG激光治療人工晶體植入術后后囊膜混濁(PCO)的有效性和并發癥。方法選取我院眼科白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術后PCO 123例(123眼),行Nd:YAG激光后囊膜切開,觀察激光后的視力、眼壓、后囊切開孔、并發癥情況。結果本組123例(123眼)均一次性激光切開后囊膜,切開孔大小約3～4mm,術后視力較術前視力明顯提高。術后2小時眼壓大于基礎眼壓5mmhg者 12例(12眼),人工晶體損傷17例(17眼),玻璃體前界膜破裂15例(15眼)。術后隨訪期間未見視網膜裂孔、視網膜脫離、黃斑囊樣水腫等眼底并發癥。結論Nd:YAG激光治療人工晶體植入術后PCO可顯著提高視力,并發癥少,是治療PCO的首選方法。

激光后囊膜切開術; 后囊膜混濁; 人工晶體

后囊膜混濁(posterior capsular opacification PCO)是白內障囊外摘除術后(包括白內障超聲乳化切除術)常見的并發癥。后囊膜手術切開或后囊膜激光切開是治療后發障的有效方式。Nd:YAG激光具有不切開眼球、簡便快捷的特點,基本取代后囊膜切開手術。本文回顧性分析我院眼科門診人工晶體植入術后PCO患者123例(123眼),行Nd:YAG激光后囊膜切開,取得了較為滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院眼科門診2015年1月～2016年12月后發性白內障患者123例(123眼),其中男性37例(37眼),女性 86例(86眼),其中1級膜63例63(眼),2級膜48例(48眼),3級膜12例(12眼),(PCO分級標準:1級,后囊膜輕度混濁,眼底可見;2級,后囊膜中度混濁,眼底部分可見;3級,后囊膜重度混濁,眼底基本不可見),均為白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術后患者,術后3月～5年不等,人工晶體材料為硅凝膠或親水性丙烯酸酯。激光術前常規行視力、眼壓、裂隙燈、眼科B超檢查:術前視力 0.06～0.6,術前眼壓12.2～18.5mmhg、眼部B超檢查顯示玻璃體混濁伴或不伴玻璃體后脫離,未見視網膜脫離。

1.2方法

手術前向患者宣教手術過程,囑咐患者眼球注視,爭取患者的配合。術前復方托吡卡胺眼液滴眼1次,觀察瞳孔4～5mm左右時進行激光準備。應用臺灣 Lightmed 眼前節激光治療儀,波長 1064nm,脈沖寬度 4ns.愛爾凱因表面麻醉后,采用直接對焦,激光聚焦于后囊膜平面,如果后囊膜與人工晶體緊貼,則適當后移焦點。采用環形后囊膜切開法,先在距角膜光學中心2mm左右尋找薄弱區先行爆破,從低能量開始擊射,逐漸調高能量到剛好擊破囊膜為止,順時針或逆時針環形切開后囊膜,切開直徑控制在3～4mm,06:00位保留1mm蒂部不行激光切開,擊射瓣的中上部,瓣翻轉沉于玻璃體下方。

術后2小時觀察眼壓,如果激光術后2小時眼壓超過基礎眼壓5mmhg,局部加用美開朗眼液,點術眼 2次/日。術后第1天復查視力、眼壓和觀察后囊切開孔、人工晶體損傷情況。隨訪1～3月,觀察有無眼底并發癥。

術后用藥:氟美瞳眼液,點術眼4次/日,愛麗眼液,點術眼4次/日。

2 結果

本組研究病例激光參數如下:單脈沖能量 1.1～ 2.4mj,擊射次數 5～50點,激光總能量 9～126mj.本組123例(123眼)均一次性激光切開后囊膜,切開孔大小約3～4mm。術前、術后視力分布見表1,與激光術前比較明顯提高,差異有統計學意義(Plt;0.05).不同分級PCO應用的平均單脈沖能量、總能量見表2。術后2小時眼壓大于基礎眼壓5mmhg者 12例(12眼),美開朗眼液滴眼后1～3天眼壓恢復正常,人工晶體損傷17例(17眼),玻璃體前界膜破裂15例(15眼)。術后隨訪期間未見視網膜裂孔、視網膜脫離、黃斑囊樣水腫等眼底并發癥。

表1 激光術前、術后視力比較(例,率)

表2 不同PCO分級Nd:YAG激光單脈沖、總能量比較

3 討論

后囊膜混濁(PCO)是白內障超聲乳化術或囊外摘除術后常見并發癥。據統計,PCO在成人發生率高達30%～50%,成為白內障術后引起視力再次下降的常見原因。組織病理學認為是前囊膜下和赤道部晶狀體上皮細胞增殖所形成,表現為Soemmering環、Elschnig珠、后囊膜纖維化等形態。其發生與白內障手術中皮質殘留、赤道部晶狀體上皮細胞殘留、術后前部葡萄膜炎癥等相關。李玉珍[1]等報道,PCO亦與人工晶體的材料、樣式、手術方式等相關。臨床上Nd:YAG激光后囊膜切開是目前有效的治療PCO的方法,與傳統的眼內后囊膜切開手術相比,不需切開眼球,術后感染、玻璃體脫出等并發癥明顯降低[2],成為治療PCO的首選方式。Nd:YAG激光是一種固體激光,具有光電離效應,激光瞬間照射靶組織后發生電離,形成等離子體,產生爆破,使組織裂解、被切割,在眼科應用于青光眼周邊虹膜切開、PCO后囊膜切開等方面。

本組123例(123眼)激光后囊膜均一次性切開,成功率100%,形成透明的光學通路,術后視力較術前視力明顯提高。ND:YAG激光后囊膜切開術通常以最小能量、最少激射次數為原則。激光單脈沖能量或總能量過高常會引起人工晶狀體損傷,其次,激光能量與臨近組織損傷相關,激光能量過高可能引起角膜內皮損傷、睫狀體水腫、小梁網損傷、視網膜厚度增加等。本組病例不同分級PCO所需平均單脈沖能量、總能量見表2,表明PCO分級與平均單脈沖能量、總能量呈正相關。激光聚焦平面需依據后囊膜的分級決定激光的聚焦位置,一般為后囊膜,如果后囊膜較厚或與人工晶體相貼,聚焦選擇膜平面需適當后移,可以減少人工晶體的損傷幾率,但是后移距離過大會影響后囊膜的切開效果,增加玻璃體前界膜破裂的可能 本組病例對部分2級膜和3級膜,激光聚焦選擇后囊膜平面適當后移,兼顧了激光爆破效果和人工晶體損傷的影響。

后囊膜的切開方式有十字形、環形切開(Q形切開)等多種方式。魏科[3]等比較了十字形和Q形切開后囊膜方式的優劣,認為與后囊膜十形切開相比,后囊膜Q形切開具有避免人工晶體損傷、所需激光能量更低、引起眼壓升高并發癥更少、引起囊膜炸裂的可能性更小的優點。本組病例選擇環形切開,6點位留一蒂,術后后囊膜翻轉,擾動玻璃體和視網膜輕,可以減低黃斑水腫、視網膜裂孔、視網膜脫離等眼底并發癥的發生率。本組病例后囊膜切開孔大小選擇3～4mm,過小會影響患者的視野,過大則會引起人工晶狀體的移位甚至人工晶體脫入玻璃體腔。陳鋒[4]等比較不同激光后囊膜孔徑對視野的影響,2mm孔徑會引起視野受損和視覺敏感度的下降,4mm孔徑對視野影響較小。王軍[5]等報道激光后囊膜切開孔小于5mm不會對人工晶狀體(IOL)穩定性產生影響。ND:YAG激光后囊膜切開的手術時機已形成共識,一般選擇3級后發障發生前,白內障手術后2月以后。劉路宏[6]等研究推薦最佳時機后發障形成后3～6月,此時后囊膜張力最大,較小的激光能量、較少的激光次數就能把后囊膜切開,引起的眼部并發癥最低。

據臨床觀察,Nd:YAG激光后囊膜切開最常見的并發癥有人工晶體損傷、前葡萄膜炎、繼發性眼壓升高等。本組病例共有17例(17眼)發生人工晶體損傷,表現為人工晶體后表面點狀鑿痕。分析形成原因:(1)后發障形成時間較長、后囊膜較厚,需要較高的激光能量切開囊膜。(2)對囊膜與IOL相貼的后發障激光聚焦時焦點沒有適當后移或后移距離過小。本組病例有12例(12眼)激光2小時后引起眼壓升高,分析其形成因素有:(1)囊膜碎屑阻塞小梁網,房水外流受阻(2)激光后引起的前葡萄膜炎(3)激光引起的睫狀體房水分泌增加和小梁網損害。此外,激光引起的眼底并發癥也不能忽視。李娟娟[7]等對ND:YAG激光后囊膜切開術后眼底并發癥進行觀察,497眼共出現48例眼底并發癥,具體有:玻璃體前界膜破裂、玻璃體后脫離、視網膜裂孔、視網膜脫離等。本組病例未進行玻璃體后脫離的觀察,隨訪期間未出現視網膜裂孔、視網膜脫離等嚴重的眼底并發癥,分析與樣本量較少有關。

Nd:YAG激光后囊膜切開對眼部其他組織的影響也有文獻報道。王建民[8]等報道ND:YAG后囊膜激光切開后會引起角膜內皮細胞的損害,但未引起角膜內皮細胞密度的變化,只是引起六邊形細胞比例的降低。王燕[9]等報道激光后囊膜切開術眼的會出現遠視漂移和眼生物學參數的變化,需引起臨床注意。

綜上所述,Nd:YAG激光是治療后發性白內障的有效方式,治療時需注意激光能量、聚焦位置、切開孔徑、切開方式的選擇,減少人工晶體損傷、眼壓升高等并發癥的發生,對于激光后黃斑水腫、視網膜裂孔、視網膜脫離等眼底并發癥的臨床隨訪也不容忽視。

[1] 李玉珍,蔡季平.白內障術后后囊膜混濁的發生因素[J].國際眼科雜志,2004,4(4):695-698.

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[3] 魏科,李永蓉,王慧,等.兩種Nd:YAG激光后囊膜切開方式治療后發性白內障的臨床分析[J].實用防盲技術,2016,11(4):154-156.

[4] 陳鋒,李潤春,王競.后發性白內障切開孔徑大小對視野的影響[J].中華眼科雜志,2003,39(5):294-297.

[5] 王軍,孫葆忱,楊曉慧,陳建東.摻釹釔鋁石榴石激光治療人工晶狀體眼晶狀體后囊膜混濁的視功能評價方法[J].中華眼科雜志,2002,38(9):556-561.

[6] 劉路宏,李莉.Nd:YAG激光治療后發性白內障的進展[J].中國激光醫學雜志,2008,17(2):133-136.

[7] 李娟娟,黎鏵,吳敏,胡竹林.Nd:YAG激光治療后發性白內障術后眼底并發癥的臨床觀察[J].眼科研究,2010,28(4):365-367.

[8] 王建民,李建平,李琳琳,劉杰慧,鄭敏.Nd:YAG激光治療后發性白內障對角膜內皮影響的研究[J].山東大學耳鼻喉眼學報,2014,(2):87-89.

[9] 王燕,歐揚,袁遠,王璐,龐龍.后發性白內障 Nd:YAG 激光后囊膜切開術后屈光狀態及眼生物學參數的變化[J].眼科新進展,2015,35(6):569-572.

ClinicalstudyofNd:YAGlasertreatmentandintraocularlensimplantationofposteriorcapsuleopacificatio

XU Dong-jun,HAN Xiao-xia

(Department of Ophthalmology,Jiangsu University Affiliated Yixing Hospital,Yixing,Jiangsu,214200)

ObjectiveTo observation the efficacy and complications.of Nd:YAG laser treatment and intraocular lens implantation of posterior capsule opacificatio(PCO)MethodsPCO 123 cases(123 eyes)ophthalmology cataract phacoemulsification combined and intraocular lens implantation in our hospital were collected.Nd:YAG laser posterior capsulotomy,observed after laser capsulotomy,visual acuity,intraocular pressure and complications of hole were assessed.ResultsAll patients were one-time laser incision of posterior capsule,The visual acuity of the patients were improved obviously in the sizes of the incision about 3～4mm.Intraocular pressure was greater than that of basal intraocular pressure 2 hours after surgery,5mmhg in 12 cases(12 eyes),intraocular lens damage in 17 cases(17 eyes),rupture of anterior vitreous membrane in 15 cases(15 eyes).There were no retinal complications such as retinal hole,retinal detachment and cystoid macular edema during the follow-up period.ConclusionPCO can significantly improve visual acuity and less complications after IOL implantation with Nd:YAG laser.It is the first choice for the treatment of PCO.

Nd:YAG laser treatment； Posterior capsule opacificatio; Intraocular lens

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.03.013

R77

214200,江蘇宜興,江蘇大學附屬宜興醫院眼科

韓曉霞,E-mail:915789954@qq.com