IgG4相關疾病1例并文獻復習

周潔

【中圖分類號】R593 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）11--02

1 臨床資料

患者，男，75 歲，以間斷發作惡心乏力半年，腹痛伴黃疸10天于2015年3月2日入院，患者半年來間斷出現惡心、乏力、食欲減退，10天來出現上腹持續性輕微隱痛不適，無放射痛，伴皮膚鞏膜輕度黃染，尿色呈濃茶色，院外查肝功能：總膽紅素（TBIL）125.2 μmol/L，直接膽紅素（DBIL）118.2μmol/L，谷丙轉氨酶（ALT）161.5 U/L，谷草轉氨酶（AST）122.1 U/L，堿性磷酸酶（ALP）85.4 U/L，γ-谷氨酰基轉移酶（GGT）365.1 U/L。腹部CT：膽囊炎伴膽囊周圍積液，胰頭形態飽滿，膽管及胰管擴張。腹部彩超：胰頭增大，胰管擴張，膽囊炎，膽總管上段擴張。考慮為胰腺癌、梗阻性黃疸，予禁食、抗感染、保肝并減輕膽汁淤積、糾正電解質紊亂等對癥保守治療，癥狀無緩解，多次復查肝功能示TBIL進行性上升，故收住入院。查體：神志清，全身皮膚黏膜及鞏膜輕度黃染，心肺聽診無殊，腹平軟，右上腹及劍突下有輕壓痛，無明顯反跳痛，肝區叩擊痛陽性，肝臟可觸及，肋下2cm，Murphy 征陰性，腸鳴音4次/min，雙下肢無水腫。2015年3月3日實驗室及特殊檢查：尿常規示pH = 7.1，尿膽紅素150μmol/L，尿蛋白陰性，尿蛋白/肌酐0.45；血常規嗜酸性粒細胞0.6*10^9/L、大便常規正常，ESR、CRP 正常， 血淀粉酶96U/L，血脂肪酶573.1U/L，IgG 22.3g/L，IgM 4.14 g/L，IgG4亞型3.5g/L，C3、C4正常。肝功能：總膽紅素（TBIL）324.4μmol/L，直接膽紅素（DBIL）234.5μmol/L，谷丙轉氨酶（ALT）1402U/L，谷草轉氨酶（AST）1258U/L，堿性磷酸酶（ALP）252U/L，γ-谷氨酰基轉移酶（GGT）565U/L， CA199 42.13u/ml，其余腫瘤標志物正常，腎功能、血脂、LDH、甲乙丙戊肝抗體均正常，抗核抗體和類風濕因子（RF）陽性，抗雙鏈DNA抗體、抗可提取核糖核抗原（ENA）、抗中性粒細胞胞質抗體（ANCA）均陰性。上腹部MR：胰頭增大，膽囊炎，膽總管上段擴張。因患者高齡，家屬考慮保守治療，行ERCP+EMBD手術（內鏡下膽管金屬支架引流術），上述癥狀改善后出院，門診隨訪。2017年4月1日胸部CT：右肺上葉后段結節。2017年5月5日胸部CT：兩肺多個結節，兩側胸腔積液，腹腔少量積液，膽總管內見導管影植入，肝內膽管積氣。為進一步明確肺部結節性質，當日2017.5.5再次入院。入院后肺結節活檢病理：大量淋巴、漿細胞浸潤。予以甲強龍治療（40 mg/d），膽紅素逐漸下降，5日后改為32m/d，膽紅素繼續下降，激素治療13日后復查肝功，ALT87.1u/L，TBIL74.7umoL/L，DBIL66.3umoL/L，ALP180U/L，GGT4l.0u/L，激素治療16日后患者出院，出院前復查腹部彩超胰腺較前減小，肺部結節較前減少。甲強龍改為28mg/d連服10日，再減量至24mg/d，門診隨訪調節藥量。目前患者恢復良好。

2 討論

IgG4相關疾病（IgG4-RD）是一組罕見的以血清IgG4水平增高，受累組織中大量IgG4陽性漿細胞浸潤以及廣泛纖維化為特征的多器官系統（如神經系統、消化系統、呼吸系統、泌尿系統等）受累的自身免疫疾病[1-3]。1995年，日本學者發現一種伴隨外周血IgG4水平明顯升高，胰腺組織中大量IgG4陽性漿細胞浸潤且對激素治療非常敏感的胰腺炎，稱之為AIP[4-5]。后來在淚腺、唾液腺、肺、肝臟、膽道及腹膜后組織等組織中也發現存在以外周血IgG4升高，病變組織廣泛纖維化伴隨大量IgG4陽性漿細胞浸潤的硬化性疾病，故統稱為IRD[4-5]。

部分IgG4-RD的病變局限于單一器官多年，絕大多數同時或相繼有2個或多個器官受累，胰腺為IgG4-RD最易受累器官，文獻[6]報道92.2%的AIP患者有胰腺以外的病變，較常見的有膽道、肺及肺門淋巴結、胰周及腹膜后淋巴結、淚腺和涎腺、腎臟等。在實際臨床工作中，IgG4-RD有時與惡性腫瘤不易鑒別，例如AIP誤診為胰腺癌者并不鮮見[7-8]，易造成誤診誤治，甚至誤行手術，給患者造成不必要的痛苦。本患者最初即誤診為胰腺癌，因高齡，未行手術治療及進一步胰腺組織病理學檢查。

由于術前很難獲得胰腺組織的病理資料，臨床上IgG4相關AIP與胰腺癌的鑒別，主要需依靠其臨床表現、具有特征性的血生化、影像學表現，及對激素治療反應。 本病最具特征性的表現為梗阻性黃疸，可出現皮膚瘙癢、發熱、乏力、體質量下降等表現，可伴輕度腹痛、腹脹及復發性胰腺炎等表現。血清學特點：IgG4水平顯著升高。有研究表明，血IgG4血清濃度>1.40g/L對AIP診斷的敏感度及特異度分別為76%和93%，激素治療后血IgG4可下降[9]。影像學表現：胰腺彌漫性增大，其邊緣正常的羽毛狀結構模糊消失，當病變較為局限時可見類似瘤樣腫塊，增強掃描病變區域胰腺實質均勻強化。在胰腺周圍間隙，由于漿細胞的浸潤可見胰周纖維環，且該環在增強掃描中表現為延遲強化。主胰管彌漫性或節段性不規則狹窄，多發深部淋巴結腫大。最后，IgG4-RD對于糖皮質激素治療十分敏感，予糖皮質激素治療后患者癥狀、體征、血清學指標、影像學表現均可得到明顯改善，預后良好，但停藥后易復發，再次予糖皮質激素治療仍敏感。

IgG4-RD是風濕免疫界的一支新秀，近幾年才作為一種系統性疾病得到大家的廣泛關注，目前其發病機制尚不十分明確，明確診斷也相對困難，相信隨著對本病研究的不斷進展，人們對它的整體認識一定會越來越深入。

參考文獻

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