后腹腔鏡下腎蒂淋巴管剝離術治療乳糜尿患者的圍手術期護理

李娟　張麗

【中圖分類號】R473.85 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）11--01

乳糜尿為泌尿外科的常見病，通常發生于中年人，是因為絲蟲病等疾病導致腹膜后淋巴管反復感染，管壁受到破壞，瓣膜受損，淋巴液反流至腎淋巴管，形成淋巴瘺，乳糜液或淋巴液出現在尿液中[1]。回顧性分析我科2010年01月至2016年12月收治的49例乳糜尿患者的臨床資料，均采用后腹腔鏡下腎蒂淋巴管剝離術治療，術后均取得滿意效果。現將護理體會匯報如下。

1 臨床資料及手術方法

1.1 臨床資料

本組患者49例，其中男性29例，女性20例，年齡33-79歲（平均54

歲），其中有19例來自絲蟲病疫區，病史4-8年。所有患者尿乳糜試驗陽性。臨床表現為尿液呈乳白色或醬油色，或夾雜有乳糜凝塊，有些患者出現乳糜血尿。通常因高脂飲食、勞累、受涼后誘發或加重，其比較常見的發病原因為寄生蟲感染，主要為班氏絲蟲感染淋巴管壁瓣膜結構破壞，進而引起淋巴系統動力學改變，使淋巴液逆流入腎臟集合系統形成淋巴腎盂瘺，乳糜進入尿液即形成乳糜尿[2]。前來就診的患者均有不同程度的消瘦、貧血等營養不良癥狀。

1.2 手術方法

行氣管插管全身麻醉，健側臥位。制備后腹腔氣腹，并放置Trocar[3]。靠背側打開腎周筋膜，切開腎周脂肪囊，用超聲刀鈍性分離腎實質與腎周脂肪間隙，游離腎臟及輸尿管上段，剝離輸尿管及腎盂旁淋巴管及周圍脂肪組織，較粗的淋巴管可使用Hemolok夾閉后離斷。分離腎蒂血管鞘，結扎并離斷腎蒂血管及輸尿管上段周圍淋巴管，剝光腎蒂血管及輸尿管上段，檢查腎蒂血管周圍有無淋巴管殘留。創面止血，檢查無活動性出血后清點器械輔料無誤后留置引流管。后腹腔鏡下腎蒂淋巴管剝離術具有恢復快、創傷小、復發率低等優勢。

2 結果

術后患者安返病房，生命體征平穩，無高碳酸血癥、皮下氣腫及術后出血等并發癥，術后3d復查尿乳糜試驗陰性。隨訪1年，患者無乳糜尿復發。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理。患者因長期解乳白色尿液，營養狀況不佳，同時對手術了解甚少，容易對手術產生緊張、焦慮等情緒。我們應積極與患者交流，給予其詳細講解手術方式以及分享既往的成功病歷，使患者對手術治療有很好的認識，消除其緊張及焦慮等情緒。做好家屬的思想工作，該病在一定時間內效果并不理想，應與醫務人員配合好，做好心理護理。

3.1.2 術前指導。指導患者飲食：低脂、優質蛋白、高維生素飲食，多吃魚、蔬菜、水果，每天少吃多餐，并多飲水，勤排尿，每天飲水2000-3000ml；術前備皮、備血，術前晚八點灌腸、沐浴，更換干凈衣服，術前12小時禁食，8小時禁飲，術前留置導尿管。

3.1.3 特殊檢查護理。膀胱鏡檢查是乳糜尿的定位診斷。膀胱鏡下觀察兩側輸尿管口噴尿情況以明確乳糜尿來源[4]。完善術前常規檢查，排除手術禁忌癥，根據檢查結果給予對癥治療；完善特殊檢查，如尿乳糜試驗，術前抽血，血常規、電解質、腎功能、輸血全套、凝血功能等，常規心電圖，胸片。

3.2 術后護理

3.2.1 術后常規護理。患者均為全麻手術，術畢回病房后去枕平臥，頭偏向一側，以防患者術后出現嘔吐后誤吸，保持患者呼吸道通暢，及時清除患者口腔分泌物。定時量體溫，心電監護，持續低流量吸氧，3L/min，密切關注患者生命體征。術后第一日，應鼓勵患者在床上活動，病情平穩者，可囑患者四肢肌肉收縮，舒張和被動活動，頭、手可兩邊輕輕轉動。可囑患者平臥位，必要時鼓勵其行半臥位，自行洗臉、刷牙、喝水，拿些小東西，協助患者床上輕輕翻身，病情平穩者，可將其扶至床邊，先坐3分鐘，無頭昏、頭痛、無頭重腳輕者，可由一名護理人員攙扶到床邊坐起，不可過分活動，

3.2.2 病情觀察。術后觀察患者有無皮下氣腫，密切關注患者呼吸及精神變化，以防出現一過性高碳酸血癥[5]。囑患者臥床休息，以防止腎下垂。協助患者翻身拍背，指導患者進行深呼吸，促進呼吸道分泌物排出，對于出現咳嗽咳痰的患者可給予霧化吸入。指導患者及家屬在床上做雙下肢抬高、伸縮、旋轉，并定時按摩雙下肢，促進下肢血液循環，防止下肢深靜脈血栓形成。密切關注患者手術切口敷料情況，并及時反饋給管床醫生。

3.2.3 引流管護理。術后要注意不要碰掉切口處的紗布，不要用手去摸切口，注意保持切口處清潔、干燥。切口愈合前不要洗澡，以防感染，如果有滲液或滲血，立即通知醫生處理，術后妥善固定尿管及腹膜后引流管，同時囑患者及家屬注意引流管，以防引流管扭曲、脫落、堵塞。定時給予擠壓腹膜后引流管，保持其引流通暢，同時觀察并記錄引流液的顏色、性質及引流量。更換腹膜后引流袋1次/d，更換時注意無菌操作。尿袋位置應低于恥骨聯合，每天擦洗尿道口兩次，每天更換引流袋，預防感染，及時放出尿袋里的尿液，并記錄尿液顏色及量，若引流液及性狀異常，及時通知醫生處理，本組患者術后2d均拔除腹膜后引流管。

3.2.4 術后心理護理。積極與患者交流，交待術后注意事項，協助患者心理護理，分享手術成功病歷，消除患者術后可能出現的無助、擔憂、焦慮等情緒，加強心理疏導，安慰、關心病人，將腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術的安全性較高，療效好及手術創傷小等優點告之患者，增強患者治療信心，消除患者及家屬的顧慮，更好地配合治療[6]。

3.2.5 術后飲食護理。術后患者身體較虛弱，觀察患者肛門排便排氣情況，如已排氣，應多吃含維生素B1、B2、B6的食物，同時還可以多吃一些含鋅、鎂、錳等礦物質的食物。如香蕉、橙子、梨、火龍果、乳酪、豆制品、雜糧粥、瘦肉、紅棗、銀耳、蘑菇、菠菜、魚類等，勿食辛辣、刺激食物，避免抽煙、喝酒，少吃膽固醇高的肉類，平時加強體育鍛煉，預防感冒，多穿棉質、寬松衣褲，不穿緊身內衣褲，多注意個人衛生，養成良好的飲食、作息習慣。指導患者飲水，無腹痛、腹脹等情況可囑患者逐步進食增多。本組患者2例術后出現進食后腹脹，指導患者少量多餐，同時給予緩瀉劑及灌腸處理。endprint

3.2.6 疼痛護理。患者返回病房后，會出現切口疼痛，若術后疼痛劇烈，可引起神經內分泌功能紊亂和機體高代謝狀態，持續有效的術后疼痛護理有利于減輕機體的應激反應，改善患者的緊張情緒，促進術后恢復[7]，我們應該為病人講解疼痛的機理、原因，介紹減輕疼痛的措施，有助減輕病人的焦慮、恐懼等負情情緒，從而緩解疼痛壓力。盡可能滿足病人對舒適的需要，如為病人變換體位，患者清醒后可鼓勵家屬與患者多交談，告知術后鎮痛的重要性和麻醉鎮痛藥的使用原則，獲得患者和家屬的支持，適當按摩下肢，減少壓迫，預防下肢血栓形成，保持病室安靜整潔，如有必要可遵醫囑運用止痛藥。

3.3 出院指導。囑患者多休息，3個月內避免過度勞累及劇烈運動；出院后避免進食高脂肪食物，可進食高熱量、優質蛋白、富含為維生素；預留患者的聯系方式，建立固定的隨訪關系；術后定期復查腎臟彩超、肝功能、血常規等，一旦出現尿呈白色、米湯狀應及時就診。

4 小結

乳糜尿是泌尿外科較常見的疾病，指導患者進食清淡易消化且不產氣的食物，每晚可飲用少量酸奶，預防因大量使用抗生素而導致的腸道菌群失調[8]，患者若進食高脂肪、高蛋白飲食后或者過度勞累后乳糜尿程度會明顯加重。淋巴液的漏出可造成體內蛋白不同程度的流失，造成患者貧血和低蛋白血癥，嚴重時可造成重度營養不良。后腹腔鏡下腎蒂淋巴管剝離術是目前泌尿外科治療乳糜尿的常用手術方式，具有出血少、創傷小、恢復快等優點。術前充分做好患者的心理及生理的準備，術后加強護理，嚴密關注患者病情變化，及時處理并發癥，認真做好健康教育，可使患者平穩度過圍手術期，提高患者治療滿意度，使患者早日康復。

參考文獻

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