探討血液透析患者留置長期導管并發癥的對癥處理

翁紀華

【中圖分類號】R459.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）11-0-01

隨著血液凈化中心的擴大，如何建立和維持功能良好的血管通路作為了患者能否充分透析的首要條件。目前國內外透析中心仍均以動靜脈內瘺作為血液透析首選的永久性血管通路，一般三年內瘺通暢率為70%左右，最長使用壽命可達10年以上[1]，但隨著老年透析患者及糖尿病、肥胖患者的增多，自體動靜脈內瘺的失敗率逐漸增加，中心靜脈留置導管被更多的應用到血液凈化中心，也起到了很好的部分替代永久性血管通路的作用。

1 資料

1.1 一般資料

2016.4-2017.4我中心長期導管15例，男性6例，女性9例，年齡38-65歲，13例采用頸內靜脈置管，2例采用股靜脈置管。

2 使用長期導管的并發癥

具有滌綸環的深靜脈長期導管在國外已成為建立長期血管通路幾號的補充形式，但該導管長期放置的并發癥也較多[2]，但該導管長期放置的并發癥是威脅血透患者生存的重要原因之一，積極處理預防并發癥對于延長導管留置時間十分重要。

2.1 近期并發癥：

2.1.1 局部滲血

局部滲血發生在術后12h內，可局部壓迫處理，插管當天最好不要血透，局部固定好導管制動。

2..1.2 導管脫出

導管脫出可局部壓迫1h，如病情穩定，無明顯癥狀及感染，48h后可考慮新的導管原位重新插入，告知患者切勿牽拉導管。

2.2 遠期并發癥

2.2.1 導管功能不良

導管功能不良指在常規的治療時間內導管不能提供足夠的血流量來達到充分透析，主要表現為導管出血不暢或血栓。當判定為導管貼壁血管時，及時給予手法調整或者更換患者體位。

晚期導管功能不良主要是血栓的形成，包括導管內血栓及導管外血栓（纖維蛋白鞘）[3].導管血栓比較常見，[4]，國內外報道導管血栓發生率29%[5-6]。

對已形成血栓或纖維鞘的，國內外大多采用尿激酶溶栓或纖維鞘剝脫術。尿激酶溶栓的方法有很多[6-7]，葉朝陽等報導尿激酶5-25萬單位加生理鹽水3-5ml，注入導管內，保留25-30min。而我中心再此基礎上，采用25萬單位尿激酶加生理鹽水5ml，第一個10min各推入1ml，第二個10min再推入1ml，之后的5min推入0.5ml，再保留5min，回抽出溶解的血栓，對于短期內血栓嚴重者，可多次反復使用，或者是采用25萬單位尿激酶緩慢滴注6h以上，連續3-5天[8]。

預防管腔內血栓形成也是必不可少的步驟，如何做到這一點，對于操作者有著嚴格的要求，盡量避免導管呈鈍角彎曲，每次在透析結束后在管腔內首先各推入10ml生理鹽水，再用濃肝素封管（注入的肝素量為管徑長度+0.2ml），在關閉導管夾子的時候要注意，夾子部分不能再同一位置，防止導管的扭曲。

2.2.2 導管相關性感染

導管相關性感染已為終末期尿毒癥患者死亡的第二原因病死率達到12%-28%。典型表現為透析治療期間或者結束后出現寒戰，畏寒，發熱。導管相關性感染由革蘭陽性菌引起，常見有表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌等，識別微生物對于確定感染的來源和治療是必不可少的，所以在懷疑導管感染后，我們首先會采集血培養，為確保血培養的準確性，本中心一般采集2個血培養。

一旦確診感染后，本中心在全身性抗感染的同時，還采取抗生素封管，具體步驟為：①生理鹽水各10ml加入官腔②抗生素+生理鹽水20ml，各官腔10ml加入③生理鹽水各10ml加入官腔④常規封管。經過一系列治療效果不明顯的，可考慮通過導絲更換導管或者拔出導管重新插管。

血液透析已然成為終末尿毒癥患者的第二次生命線，如何維持充分有效的透析效果，作為血透室的工作者有著不可推卸的責任，執行各項護理時嚴格無菌操作，加強透析室環境及物品消毒，同時良好及時的護理干預，有效的藥物治療，能較快控制癥狀，從而延長長期導管的使用壽命，提供血液透析患者的生活質量。

參考文獻

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