Wells評分結合心電圖對急性肺栓塞的早期診斷和臨床應用價值

劉文忠++任春艷　張海文++許永剛++馬濤++陳旭

[摘要] 目的 Wells評分結合心電圖檢查早期發現急性肺栓塞患者以達到準確診斷患者是否存在急性肺栓塞的目的。 方法 所有急性肺栓塞患者分析心電圖變化特點，采用兩種方法：一種加做血清D-二聚體檢測，另一種做Wells評分總結歸類。 結果 心電圖異常合并Wells評分2分以上122例（96.8%），對急性肺栓塞的診斷明顯高于心電圖結合D-二聚體的檢測。 結論 Wells評分結合心電圖檢查能夠早期發現急性肺栓塞患者，早診斷，早治療提高患者的生活質量，廉價高效值得在臨床上推廣使用。

[關鍵詞] 急性肺栓塞；肺栓塞典型心電圖；Wells評分；深靜脈血栓

[中圖分類號] R563.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）29-0009-03

The early diagnosis and clinical application value of Wells score combined with electrocardiogram in acute pulmonary embolism

LIU Wenzhong1 REN Chunyan2 ZHANG Haiwen1 XU Yonggang1 MA Tao1 CHEN Xu1

1.Department of Emergency Medicine， Ordos Central Hospital in Inner Mongolia， Ordos 017000， China； 2.Department of Infection Management， Ordos City Dongsheng District People's Hospital in Inner Mongolia， Ordos 017000， China

[Abstract] Objective To achieve the purpose of accurately diagnosing whether the patients have acute pulmonary embolism by using of Wells score combined with electrocardiogram in the early detection of acute pulmonary infarction. Methods The ECG changes of all patients with acute pulmonary embolism were analyzed using two methods， one for serum D2-polymer detection and the other for Wells score summary classification. Results There were 122 cases of ECG abnormalities combined with Wells score above 2 points（96.8%）. The diagnosis rate of acute pulmonary embolism with Wells score combined with electrocardiogram was significantly higher than that of ECG combined with D-Dimer detection. Conclusion Wells score combined with electrocardiogram can early detect acute pulmonary infarction patients. The early diagnosis and early treatment of it can improve the quality of life of patients. And Wells score combined with electrocardiogram is cheap and efficient and is worthy of clinical use.

[Key words] Acute pulmonary embolism； Pulmonary embolism typical electrocardiogram； Wells score； Deep vein thrombosis

急性肺栓塞的癥狀和體征多種多樣，表現不一，缺乏臨床特異性，患者的表現各不相同，單獨的實驗室指標如血清D-二聚體、心電圖、癥狀、體征對診斷急性肺栓塞的價值不大，敏感度和特異性均不高。做肺部增強CT是確診肺栓塞的可靠手段，但是限于時間、財力、患者搬運的工作繁雜等因素，在急診的診斷中不是很方便。如果把各種實驗室指標、心電圖、癥狀、體征和臨床判斷整合成一個評分系統，綜合一起，綜合考慮患病風險，臨床醫生就可以對疑似患者進行快速的風險評估，對急性肺栓塞的診斷很有意義。急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是臨床常見病，是由外源性或內源性的栓子堵塞肺動脈分支或者主干，對呼吸功能和肺循環造成障礙的臨床病理生理綜合征[1]，Wells評分將可疑患者分為三組：低風險組、中風險阻和高風險組，風險等級越高，肺栓塞患病機率隨之上升，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2013年1月～2016年1月經過PTCA或肺通氣血流灌注確診的急性肺栓塞患者。納入標準：①有胸痛癥狀；②胸痛持續半小時以上；③血氧飽和度在90%以上。排除已經確診的急性心肌梗死患者及主動脈夾層。126例患者入選，其中男68例，女58例，年齡38～72歲，平均（56.0±6.2）歲。endprint

1.2 方法

所有入選患者采用兩種方法診斷：方法一，所有患者分析心電圖及化驗血漿D-二聚體，識別可疑肺栓塞患者。方法二，所有患者分析心電圖特征變化及Wells評分，識別可疑肺栓塞患者。比較兩種方法的優劣性。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察所有患者的常規十二導聯心電圖；化驗血清D-二聚體；Wells 評分標準：（1）既往有深靜脈血栓癥或肺栓塞病史（1.5分）；（2）近期手術或制動（1.5分）；（3）癌癥（1分）；（4）咯血（1分）；（5）心率>100 次/min（1.5分）；（6）深靜脈血栓癥的臨床癥狀和體征（3分）；（7）臨床提示APE可能性大于其他疾?。?分）。<2分為低度危險，2～6分為中度危險，>6分為高度危險[2]。所有指標由兩位高年資主治醫師確認，如果仍有不確認項目，由一位主任醫師確認。

1.4 統計學方法

采用SPSS18.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩種方法采用配對t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

心電圖異常98例（77.8%），其中竇性心動過速93例（73.8%），電軸右偏72例（57.1%），不完全或完全性右束支傳導阻滯68例（54.0%），肺性P波52例（41.3%），SIQⅢTⅢ波形36例（28.6%），V1～V4導聯T波倒置79例（62.7%），Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯T波倒置61例（48.4%）。

血漿D-二聚體陽性者36例（28.6%）；心電圖異常合并D-二聚體陽性者32例（25.4.0%）；Wells評分0～1分13例（10.3%），Wells評分2～6分48例（38.1%），Wells評分>6分65例（51.6%）。

Wells評分2分以上113例（89.7%）。心電圖異常合并Wells評分2分以上107例（85.0%），差異有統計學意義（P<0.05）。見圖1。

3 討論

急性肺栓塞患者心電圖多有異常，但臨床診斷敏感性和特異性不高，漏診率較高。尤其頭小面積肺栓塞或肺梗塞，漏診率高，不被發現時，該類患者往往癥狀比較輕或無癥狀。有癥狀的肺栓塞患者發生竇性心動過速的比例較高，可達76%左右，肺梗塞典型心電圖表現是SIQⅢTⅢ，也就是Ⅰ導聯較深S波，Ⅲ導聯有明顯Q波和倒置T波，還有V1～V3導聯T波呈對稱型倒置，其倒置程度V1～V3逐漸變淺。典型的SIQⅢTⅢ比例不高，約占28.6%，經統計發現，隨著肺動脈壓的升高，急性肺栓塞患者的aVR導聯中R波振幅逐漸增高，經溶栓治療后，肺動脈下降低，aVR導聯中R波振幅也隨之降低。aVR導聯中R波振幅的變化與肺動脈壓之間存在明顯的相關性，對于臨床急性肺栓塞的診斷具有重要意義，可以作為間接依據，值得關注[3]，參考價值很大，細致分析心電圖每一個微小變化，分析可能的原因，盡可能發現一些提示肺栓塞診斷的蛛絲馬跡，順著這些線索去一步步尋找診斷肺栓塞的依據。

急性肺栓塞的心電圖改變是非特異性的，極易誤診為其他疾病，因此應密切聯系臨床，將發病前后的心電圖進行對比診斷分析、動態觀察心電圖典型、不典型輕微改變對篩選肺栓塞有一定的幫助[4]。結合Wells評分詳細指標要點，中、高風險的人群確診率明顯提高。Wells 評分對肺栓塞的臨床預測敏感性低，特異性較高。Wells 評分是應用范圍最廣的肺栓塞的預測量表，Geneva評分等更完善，已經被美國家庭醫師學會作為預測肺栓塞的初步方法，有文獻表明，評分量表更適用于中國人群[5]。心電圖在急性肺栓塞預后的評估中沒有重要的臨床價值，但能提供臨床診斷可供參考的價值，超聲心動圖觀察到舒張末期右室內徑增大是肺栓塞出現嚴重并發癥或危及生命的危險因素，未發現肺動脈壓是肺栓塞預后的重要影響指標，也未發現肺動脈高壓與肺栓塞有正相關關系。Wells評分對肺栓塞的臨床預測敏感性低，特異性較高。湯翠英等[6]研究采用Wells評分聯合D-二聚體檢測對D-二聚體進行預測，結果顯示，Wells評分對肺栓塞的臨床可能性預測有較高的價值。cTnT陽性與陰性患者出現右心功能障礙、大面積肺栓塞及嚴重并發癥比較，差異均有統計學意義[7]。此外，Wells 評分系統是美國內科醫師學員和美國家庭醫師學會預測VTE可能性的評估方法，被廣泛應用[8]，評估深靜脈血栓栓塞性疾病，一般Wells評分越高，深靜脈血栓的可能性就越大。曹春風等研究顯示，Wells 評分聯合D-二聚體在排除下肢DVT中有很好的應用價值[9]。杜辛歌等[10]的研究中超聲檢查敏感度為83.5%，特異度為77.5%、陽性預測值90.27%，陰性測值65.26%，尤其是早期急性肺栓塞，超聲心動圖的作用有限。林茂煌等[11]研究顯示：Wells 評分對惡性腫瘤患者的肺栓塞具有診斷價值，合并D-二聚體并聯試驗可提高排除診斷價值，有重要的臨床意義。

血漿D-二聚體是經活化因子XⅢ交聯后的纖維蛋白單體，再經纖溶酶水解后產生的一種特異性降解產物。檢測機理為抗D-D單克隆抗體包被于膠乳顆粒上，檢測者血漿中如果存在D-二聚體，就會發生抗原-抗體結合反應，乳膠顆粒出現粘附、聚集現象。故凡有血塊形成的出血，D-二聚體均可呈陽性。故其特異性低，敏感度高。高凝狀態、腦梗塞、心肌梗塞、深靜脈血栓、感染、組織壞死、彌散性血管內凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應、溶栓治療等均可導致D-二聚體升高。特別對老年人及住院患者，因患菌血癥等病易引起凝血異常而導致D-二聚體升高。因而，血漿D-二聚體檢測廣泛應用于深靜脈血栓形成，急性肺栓塞，彌漫性血管內凝血，溶栓治療的監測等。從臨床意義來看，D-二聚體陰性，可以基本排除急性肺栓塞形成的可能。D-二聚體陽性時并不能確診該病。

肺栓塞在臨床工作中漏診率較高，具有常見性、多變性、不典型性、易變性和高危害性的臨床特點，臨床醫生對急性肺栓塞的認識和識別能力差別較大。尤其是基層醫院的臨床醫生應提高對肺栓塞心電圖的認識，這將明顯降低漏診率和誤診率，提高臨床診斷肺栓塞的準確性和及時性[12]。多數急性肺栓塞患者心電圖均存在異常，應用心電圖診斷急性肺栓塞所具價值十分重要和有效，急性肺栓塞心電圖常有QRS波異常、心律失常、ST-T異常和肺型P波等表現，心電圖雖然缺乏特異性，但在入院早期及時檢測，可作為急性肺栓塞患者的篩查工具，從而提高肺栓塞的診斷率，有利于早期發現肺栓塞并及時采取正確的處理以改善患者的預后[12]。楊驚等[14]研究顯示胸痛和暈厥是急性肺栓塞的特異性臨床表現，診時Wells評分對急性肺栓塞的預測可能優于Geneva評分。肺栓塞患者出現心電圖異常的發生率高，臨床可將其作為肺栓塞檢查的最初檢查和輔組檢查手段，應用心電圖檢查對患者肺栓塞進行診斷具有簡單、快捷、經濟、有效的特點，值得在臨床上推廣應用[15]，尤其是結合Wells評分能夠有效提高檢出率，診斷率。endprint

[參考文獻]

[1] 林石寧，王發輝，石慧芳，等. WELL和PESI評分系統對急性肺栓塞患者預后的評估價值[J]. 內科急危重癥雜志，2017，23（2）：151-152.

[2] 梁穎，米玉紅，楊賡，等. Wells評分與D-二聚體對急性肺栓塞的預測價值[J]. 中國呼吸與危重監護雜志，2016，15（3）：245-249.

[3] 羅艷華. 心電圖aVR導聯中R波振幅變化在急性肺栓塞診斷中的臨床價值[J]. 心血管病防治知識（學術版），2015，（11）：91-93.

[4] 喬漢勇，吳紹嵐. 心電圖在急性肺栓塞診斷中的臨床價值[J]. 世界最新醫學信息文摘，2015，15（31）：50-52.

[5] 張林，李博，張晨，等. D-二聚體和Wells評分在主動脈夾層和急性肺栓塞鑒別診斷中的應用[J]. 中國老年學雜志，2017，37（3）：596-598.

[6] 湯翠英，趙文翰，庾慧. Wells評分聯合D-二聚體檢測對急性肺栓塞的診斷價值[J]. 實用醫學雜志，2016，32（15）：2480-2482.

[7] 史玉爽，楊媚. 心臟彩超和心肌肌鈣蛋白T及心電圖評估急性肺栓塞臨床價值[J]. 臨床醫藥實踐，2015，24（4）：270-273.

[8] 金紅，閆海潤，李琪，等. D-二聚體聯合Wells評分在靜脈血栓栓塞性疾病診斷中的應用價值[J]. 醫學研究雜志，2017，46（4）：100-102.

[9] 曹春風，邱皓，王群波，等. Wells評分聯合D-二聚體排除下肢深靜脈血栓形成的應用價值研究[J]. 中國全科醫學，2016，19（21）：2581-2584.

[10] 杜辛歌，王迎難，程燕雯，等. 臨床評分與D-二聚體及超聲顯像對肺血栓栓塞癥的診斷價值[J]. 血栓與止血學，2017，23（1）：71-72.

[11] 林茂煌，張偉林，張盛斌，等. Wells評分對惡性腫瘤患者的肺栓塞診斷價值[J]. 中華臨床醫師雜志（電子版），2016，10（6）：895-897.

[12] 張兆國. 高度關注心電圖對急性肺栓塞的診斷價值[J]. 實用心電學雜志，2015，24（3）：213-214.

[13] 黃玉江，徐俊波，胡詠梅. 急性肺栓塞心電圖的改變及意義[J]. 心血管病學進展，2015，36（4）：507-509.

[14] 楊驚，朱華棟，于學忠. 急診急性肺栓塞診斷的臨床分析和探討[J]. 臨床急診雜志，2016，17（8）：650-653.

[15] 翟曉華. 心電圖在急性肺栓塞診斷的應用價值探討[J]. 世界最新醫學信息文摘，2016，16（22）：156-157.

（收稿日期：2017-08-21）endprint